Table of Contents

Въведение

Проблемите с диабета остават един от най-сериозните и скъпи усложнения на захарен диабет. Приблизително 15 до 25 процента от лицата с диабет ще развият язва на краката по време на живота си, а тези рани често предхождат по-ниски крайници ампутации. Периферна невропатия, периферна артериално заболяване, и нарушена имунна функция се комбинират, за да се създаде високорискова среда, където малка травма може бързо да ескалира в дълбока инфекция или гангрена. Един основан на доказателства подход, който интегрира превенция, ранно откриване, и структурирано лечение е от съществено значение за намаляване на заболеваемостта, запазване на функцията на крайниците и подобряване на качеството на живот. Тази статия разглежда текущите, данни, насочени стратегии за управление на проблеми с диабета крак през грижата континуум.

Разбиране на проблеми с диабета

Патофизология и рискови фактори

Диабетните усложнения на стъпалото възникват от взаимодействието на три основни механизма: невропатия, ]] съдов компромис[, и подсилено защита домакин[. Сензорна невропатия води до загуба на защитна сензация, което прави пациента неподготвен за повтарящи се травми или чужди тела вътре в обувката. Моторната невропатия води до вътрешна мускулна слабост и деформации на краката като чукови пръсти и видни метататарзи глави, създавайки зони на повишено налягане. Автономична невропатия причинява суха, спукване на кожата, която се пречупва лесно, осигурява входна точка за бактерии.

Освен това, хипергликемията уврежда неутрофилната функция и микроваскуларната циркулация, допълнително предразполага тъканите към не-лечение. Основните рискови фактори включват лош гликемичен контрол (HbA1c > 7%), дълга продължителност на диабета, периферна невропатия, периферна артериална болест, предишна язва на краката или ампутация, зрително увреждане и неподходящи обувки.

Стратегии за превенция

Образованост на пациентите и самозагриженост

Образованието е крайъгълен камък на превенцията. Пациентите трябва да бъдат обучени да проверяват краката си ежедневно за мехури, разфасовки, еритема, оток, или признаци на инфекция. Те трябва да мият краката си в хладка вода, да изсъхнат внимателно между пръстите на краката и да прилагат емолиенти на суха кожа (избягване на междуцифрови пространства). Изрязването на ноктите право през и никога не реже царевица или мазоли у дома намалява ятрогенна травма. Пациентите с невропатия никога не трябва да ходят бос и трябва да проверяват вътре обувки за чужди предмети преди носене. Структурирани образователни програми са показали да се намали честотата на язвата с 30 до 50 процента, когато се подсили с течение на времето. Международната федерация по диабет (IDF) подчертава, че обучението за грижа за краката трябва да се повтаря при всяко посещение и да се адаптира към грамотността и културния контекст.

Годишни и периодични прегледи на краката

Медицинските специалисти трябва да извършват цялостен преглед на краката поне веднъж годишно за всички пациенти с диабет и по-често за тези с висок риск. Изследването включва проверка на целостта на кожата и ноктите, оценка на педалните импулси и тестване на защитната сензация с помощта на 10-грамов монофиламент. Монофиламентният тест е валидиран инструмент за скрининг: невъзможността да се почувства спиралата на две или повече от десет стандартизирани места показва загуба на защитна сензация и висок риск от улцерации. Допълнителни тестове като монофиламента на Semmes-Weinstein, възприятие на вибрациите с 128 Hz тунинговаща вилица и измерване на глезена-брахиален индекс помагат да се засили риска в категории (ниско, умерено, високо или активно заболяване).

Подходящи обувки и разтоварване

Подходящи обувки предотвратява травма и преразпределя налягане. Пациенти с невропатични деформации или предишни язви трябва да се предписва терапевтични обувки, монтирани от обучен професионалист. Персонализирани стелки с метатарзални подложки или rocker-bottom подметки могат да се разтоварят високо налягане области. Дори при недиабетни лица, лошо монтирани обувки са водеща причина за наранявания на краката; за диабетици, последиците са увеличени. За пациенти с активни язви или пред-улцеративни лезии, общи контактни отливки, подвижни отливки, и полу-подметки са ефективни устройства за сваляне на разстояние. Изборът зависи от мястото на раната, наличието на инфекция, и толерантността на пациента. Систематичен преглед в базата данни на Кокран на системните прегледи установи, че нерегулируеми устройства са по-ефективни от подвижните за за лечение на плантарни предни крайни язви.

Гликемичен контрол и управление на сърдечно-съдовия риск

Оптимизиране на гликемичния контрол (HbA1c таргет обикновено < 7% за повечето възрастни) намалява риска от невропатия и микроваскуларни усложнения. Едновременното управление на хипертонията, дислипидемията и спирането на тютюнопушенето подобрява периферното кръвообращение и цялостното зарастване на раните. Мултидисциплинарен подход, който включва диабетни педагози, диетолози и основни доставчици на грижи, гарантира, че системните рискови фактори се разглеждат заедно с местната грижа за краката.

Ранно откриване и мониторинг

Инструменти за екраниране и стратификация на риска

Опростени оценки на офиса . Mono , вибрационни тестове, и палпиране на пулса . Може да категоризират пациентите в рисковата страта. Тези с загуба на защитна сензация или периферна артериална болест са класифицирани като висок риск и трябва да бъдат оценени на всеки три до шест месеца. Разширено изображение, като термография или измерване на налягането на перфузия на кожата, може да се идентифицира субклинично възпаление или исхемия преди появата на улцерации. Инфрачервена термометрия, въпреки че все още не е стандартно, показва обещание за откриване на ранни възпалителни промени, с проучвания, съобщаващи температурна разлика от повече от 2.2°C между съответните места като предскажерител на предстояща язва.

Биомаркери и развиващи се технологии

Повишените серумни нива на възпалителни маркери (напр. прокалцитонин, C-реактивен протеин) могат да показват ранна инфекция в невропатичен крак. Кожни флуоресценция спектроскопия и транскожни кислород измерване са неинвазивни начини за оценка на здравето на тъканите. Въпреки че все още не са широко приети, тези технологии могат да подобрят мониторинг програми в високо рискови клиники.

Структурирани последващи програми

Изпълнението на структурирана програма за грижа за краката в рамките на клиника подобрява резултатите чрез осигуряване на последователно скрининг и ангажиране на пациентите. Програмата за стъпка нагоре, например, интегрира годишни оценки, ръководени от подиатрията, наблюдение на пациентите и навременни ескалационни пътища. Такива програми са показали значително намаляване на честотата на язва и прием в болници. Телемедицината платформи също позволяват дистанционно наблюдение на изображенията на краката от специалисти, стратегия особено полезна в недохранени общности.

Подходи за третиране, основани на доказателства

Основи на грижата за раните

]Дебридацията[[FLT:]], която следва парадигмата за подготовка на раната: дебрайдация, контрол на инфекциите, влагозащитен баланс и ръб. Дебридацията], е люспест, алтилитичен или автентилитичен [премахва некротична тъкан, биофилм и калус, създавайки чиста повърхност за заздравяване.Остър дебридмънт със скалпел е златният стандарт за отстраняване на макалиса и трябва да се извършва при всяко посещение, докато раната се напълни със здрави гранулирани тъкани. Стафилококи, стрербококи и анабас; имперско покритие на метиклицилина [FLT], както и антибиотична терапия трябва да се цели общи патогени, включително

За ] управление на музите, подбор на превръзки зависи от ексудат обем, дълбочина на раната, и наличие на биофилм. Фоам превръзки, алгинати, хидрогели и сребро-превързани превръзки всеки има специфични индикации. A 2022 метаанализ в Ранен ремонт и регенерация[ не е установено, че един тип превръзка превъзхожда всички язви, подсилва необходимостта от индивидуализация. Отрицателна терапия под налягане (NPWT) е от полза за дълбоки, екстрадативни рани, особено след хирургично дебрайдмънт, осигуряване на последователен контрол на влагата и механична стимулация на гранулираната тъкан.

Налягане на разтоварване

Отоварването е може би най-важната нехирургична интервенция за заздравяване на раните на плантарните крака. Общият контактен отливки (TCC) е показателят, с лечебни нива над 90% при отговарящите пациенти. TCC преразпределя натиск чрез захващане на крака и долната част на крака в добре запомпен отливка, която не може да бъде премахната, прилагайки придържане. За пациенти, които не могат да толерират отливки, подвижните отливки и персонализираните лечебни сандали са алтернативи, въпреки че те са по-малко ефективни, защото пациентите често ги отстраняват. По-нови устройства като DH Offloading Walker (подобно на TCC, но с подвижни обувни дизайн) баланс ефикасност и практичност.

Терапии с напреднали рани

Фактори на растежа като рекомбинантен човешки растежен фактор (becaplermin) показват скромна полза при рандомизирани проучвания и са одобрени за диабетна невропатична язва. Биоинженерни заместители на кожата, включително дермални или двуслойни матрици, осигуряват скеле за клетъчна миграция и се използват при стандартни грижи. Прегледът на Кокран върху кожни присадки за диабетни язви на стъпалото е докладван за подобрени нива на лечение с тези продукти в сравнение с конвенционалните дресинги. Хипербарна кислородна терапия] е запазен за пациенти със значителна хипоксия, въпреки че доказателствата остават противоречиви; неотдавнашни рандомизирани проучвания не показват разлика в основните нива на ампутация, но може да се ползват от специфични подгрупи.

Хирургична интервенция и реваскуларизация

Когато нехирургически мерки се провалят или когато дълбока инфекция (остемонилит, абсцес) или исхемия е налице, операция става необходимо. Дебридиране хирургия може да се разшири до кост и сухожилие отстраняване. Реваскуларизация[[[FLT:]] . . чрез ангиопластика, стентиране, или байпас, който е от съществено значение за рани с тежко периферно артериално заболяване. Концепцията за "пръст и поток" подчертава, че както местната грижа за раните и възстановяването на кръвоснабдяването са необходими за оздравяване. Мултидисциплинарен съдово-податриален екип може да извърши ангиография и целенасочено реваскуларизация, често достигайки крайните нива над 90% в специализирани центрове.

Ролята на мултидисциплинарните екипи

Състав на екипа и координация

Доказателствата са силно подкрепени, че мултидисциплинарният подход на екипа намалява процента на ампутация с 50% или повече. Екипът обикновено включва подиатрист (или парохирург), ендокринолог, земна медицинска сестра, съдов хирург, специалист по инфекциозни заболявания, ]ортотистът и дегенератор на диабет . Редовните срещи на екипа за преглед на високо рискови пациенти, координирани планове за лечение и резултати от проследяване осигуряват навременна намеса.

Грижи за пътищата и протоколите

Прилагането на стандартизирани грижи, покриващи първоначална оценка, offloading, инфекция управление, и последващи стъпки, води до променливост и подобрява изцеление. Например, протокол "C-HEES" (Cleanse, Hydrate, Evaluate, Eradicate инфекция, Поддръжка на натоварване) осигурява структурирана рамка. Автоматизираните сезиране задейства (напр. всеки пациент с язва на краката, посочена от специалист в рамките на 24 часа) помогне да се избегнат забавяния.

Пациенти сгодени и съвместно вземане на решения

Споделените разговори за вземане на решения трябва да обхващат обосновката за всяка интервенция, очакваните лечебни времена и потенциалните последици от ненакърнението. Включвайки резултатите от пациентите (болка, качество на живот, функционален статус) в клиничните посещения, да се съгласуват с грижата за отделните приоритети и да се насърчава доверието.

Живот и самозащита

Пациентите играят активна роля в предотвратяването на рецидиви. След първоначалното зарастване се изисква наблюдение през целия живот. Те трябва да продължат ежедневните проверки на краката, да носят подходящи терапевтични обувки и да посещават редовните срещи на подиатрията. Управлението на кръвната глюкоза остава критично; хипергликемията нарушава образуването на колаген и неоваскуларизацията. Спирането на тютюнопушенето не може да бъде прекалено силно, защото никотинът причинява вазоконстрикция и нарушава доставката на кислород. Храненето, включително адекватен протеин, витамини А и С, цинк и аргинин, може да ускори заздравяването на раните при недохранени пациенти.

Усложнения и дългосрочно управление

Невроартроопатия на шаркото

Влажното стъпало е опустошително усложнение, характеризиращо се с прогресивна костна и съвместна разрушаване в условията на плътна невропатия. Пациентите, присъстващи с топъл, подут, еритематозен крак, който имитира инфекция. Управление изисква ранно обездвижване (нетегло-ножица с общ контактен отлитане) за предотвратяване на деформации. След остра фаза отзвучава (обикновено 3 .6 месеца), през целия живот на потребителски обувки е задължително.

Ампутация превенция и опустошителна способност

Ампутация не е неизбежно. С агресивно внимание, много крайници могат да бъдат спасени дори и след дълбока инфекция или малка гангрена. Насърчава реваскуларизация, адекватно дебрайдиране, и системни антибиотици, ръководени от култура и чувствителност са крайъгълни камъни. За пациентите, които се подлагат на ампутация това се дължи на разпространение на инфекция извън това, което е структурирана рехабилитация и протетичен план е от съществено значение. Освен това, обратният крак става изключително висок риск; пациентите с предшестваща долна ампутация на крайника имат 50% риск от развитие на нова язва на останалия крайник в рамките на 2 години.

Заключение

[FLT:]През 2012 г.