Какво представлява протеинурията при диабета?

Това е едно от основните клинични предизвикателства, които показват, че продължава да се наблюдава бъбречна травма. Това разграничение пряко влияе на стратегии за наблюдение, решения за лечение и дългосрочни прогнози.

В клиничната практика един положителен резултат за уринарния протеин може да доведе до ненужно безпокойство или, обратно, до пропусната възможност за ранна интервенция. Разбиране на причините, диагностични подходи и последици от всеки вид е от съществено значение за доставчиците на диабет.

Определяне на преходна протеинурия

Преходна протеинурия се отнася до временния вид на протеин в урината, който отзвучава спонтанно или след коригиране на основен фактор за преципитация. Тя не е маркер за хронично бъбречно увреждане и не предвижда прогресия до нефропатия.

  • Дехидратация:[ Концентрираната урина може да artifactly повиши нивата на протеините. Коригирането на състоянието на течностите често нормализира резултата.
  • Fever или инфекция:[ Остра болест може да причини временно изтичане на гломерулен протеин.
  • Силно упражнение: Продължителна или интензивна физическа активност може да увеличи отделянето на протеини за 24 ...48 часа.
  • Стрес или свръхексерация:[ Емоционален стрес, студено излагане, или симпатично активиране може временно да увеличи албуминурията.
  • Позтурална (Ortostic) Протеинурия: Протеин се появява само в изправено положение и изчезва, когато пациентът е рецидивиращ. Това състояние е по-често при юноши и млади хора, но може да се появи при по-възрастни пациенти с диабет.
  • Медикация ефекти:[ Някои лекарства (напр. нестероидни противовъзпалителни средства, контрастни вещества) могат временно да увеличат екскрецията на уринарните протеини.

Тъй като преходната протеинурия е толкова често срещана, един положителен тест за слепване или петно урина не трябва да се използва никога самостоятелно за диагностициране на диабетна нефропатия.

Как да идентифицираме преходна протеинурия

Когато се подозира преходна протеинурия, следните стъпки помагат да се потвърди диагнозата:

  • Повторете теста на урината по различно време на деня (за предпочитане първо утринна празнота, за да се минимизира активността, свързана с промени).
  • Поправете всички разпознаваеми причини (напр. рехидратирайте пациента, лекувайте треска, избягвайте тежки упражнения преди тестване).
  • Получават се два до три отрицателни резултата в продължение на няколко седмици, за да се изключи постоянството.
  • Ако се счита постурална протеинурия, съберете проба от урина: сутрешна проба след неустойка и проба след два часа на изправено действие. Нормална сутрешна проба с повишена изправеност на пробата потвърждава ортостатичния модел.

Определяне на устойчива протеинурия

В контекста на диабета, това е белегът на диабетна нефропатия и отразява структурното увреждане на гломерулната филтрация бариера. Устойчивата протеинурия често се придружава от намаляване на прогнозираната скорост на гломерулна филтрация (eGFR), хипертония и повишен риск от сърдечно- съдови събития.

Природната история на диабетната нефропатия обикновено започва с микроалбуминурия (мултиминурия) (300 mg/g креатинин), която може да прогресира до макроалбуминурия (>300 mg/g) и в крайна сметка да изявят протеинурия (>500 mg//24 часа). Въпреки това, не всички пациенти следват тази линейна прогресия. Някои могат да имат постоянна микроалбуминурия в продължение на години без прогресия, докато други развиват макроалбуминурия бързо. Независимо от модела, персистентна протеинурия изисква цялостна оценка и агресивно управление на риска.

Причини за трайно протеинурия при диабет

Докато хроничната хипергликемия е основният водач, персистираща протеинурия може да се дължи и на съпътстващи състояния, които са чести при диабет:

  • Диабетна гломерулосклероза: [ Затягане на гломерулната сутеренна мембрана, мезангиална експанзия и възли (Kimmelstiel undules) увеличават изтичането на протеини.
  • Хипертония:[ Повишените вътрегломерулни налягане влошава изтичане на протеини и ускорява нефронна загуба.
  • Хиперфилтър:[ Ранно при диабет, повишен ренален кръвен поток и гломерулно налягане може да предизвика функционална протеинурия, която може да стане персистираща, ако не се обърне.
  • Не годната за диабет бъбречна болест: Диабетиците също са изложени на риск от други бъбречни заболявания (напр. мембранна нефропатия, фокална гломерулосклероза, IgA нефропатия), които могат да причинят персистираща протеинурия. Бързо покачване на протеинурията или наличието на активна утайка в урината (червени кръвни клетки, кастове) трябва да се обмисли втора диагноза.
  • Автономна невропатия:[ Нарушеният пикочен мехур изпразване може да доведе до стази и инфекция на пикочните пътища, които могат трайно да повишат нивата на протеините.

Как да се диференциализирате между преходната и устойчива протеинурия

Крайъгълният камък на диференциацията е сериално изпитване за определен период. Американската асоциация по диабет (ADA) препоръчва скринингът за диабетно бъбречно заболяване да започне при диагностициране на диабет тип 2 и пет години след диагностициране на диабет тип 1. Прожекцията включва както съотношение на урина- албумин-то-креатинин (UACR) и серумен креатинин eGFR. Единичната ненормална UACR не потвърждава персистираща протеинурия, освен ако не бъде потвърдена при два от три теста в рамките на три - до шест месеца.

Протокол за диференциация на стъпката

  1. Инициалитен положителен резултат:[ Ако рутинният дипстик или UACR е положителен за протеин (>30 mg/g), изключва временни причини (инфекция, упражнения, температура, менструация, дехидратация).
  2. Потвърди с втора проба: Получете проба от първо утро за празна урина за UACR. Ако все още се повиши, направете трети тест в рамките на следващите три месеца. Избягвайте енергични упражнения за 24 часа преди всяка колекция.
  3. Продължителност на анализа:[ По дефиниция, постоянната протеинурия изисква демонстрация в продължение на най-малко три месеца. Преходната протеинурия обикновено отзвучава в рамките на дни до седмици след коригиране на спусъка.
  4. Използвайте количествени методи: Докато тестът с дипстик е удобен, той е по-малко чувствителен за ниско ниво протеинурия. UACR или 24-часова колекция от урина протеин осигурява точна количествено определяне. 24-часовата колекция е особено полезна, когато UACR е гранична и изключва ортостатични промени.
  5. Евалут за ортостатична протеинурия:[ Ако протеинът присъства в правоъгълна проба, но липсва в рекумираща сутрешна проба, диагнозата е ортостатична (транслитен) протеинурия. Този модел е успокояващ и не предвижда бъбречно понижение.
  6. Изключва се и други причини: Ако протеинурията продължава въпреки стабилната глюкоза и кръвното налягане, да се разгледа недиабетно бъбречно заболяване. Трябва да се извърши ренален ултразвук, за да се изключи обструкция, и серологично изследване (напр., ANA, нива на допълнение, ANCA) могат да бъдат посочени, ако се подозира гломерулонефрит.

Диагностичните инструменти и тяхното тълкуване

  • Урина:[ Детектива главно албумин; фалшиви положителни резултати с концентрирана урина, алкална урина (pH >7), или замърсяване.
  • Spot UACR: Предпочитаният тест за микроалбуминурия. Стойности < 30 mg/g са нормални; 30 год./g показват микроалбуминурия; >300 мг/g показват макроалбуминурия. UACR, която варира с повече от 40% при повтарящи се тестове, предполага преходни причини или променливост на измерването.
  • 24-часов протеин в урината: Златен стандарт за количествено определяне. Нормална екскреция < 150 mg/ден. Устойчива протеинурия е >500 mg/ден. Тестът е тромав, но полезен, когато резултатите от UACR са несъвместими или когато се подозира ортостатична протеинурия.
  • Протеин-то-креатининово съотношение (PCR) върху случайна проба: Еквивалентно на 24-часова урина.
  • eGFR от серумния креатинин: Помага на етап хронично бъбречно заболяване. Намаляването на eGFR заедно с персистираща протеинурия потвърждава прогресивна диабетна нефропатия.

Клинични усложнения на дистикцията

Отличаването от постоянна протеинурия не е просто академично упражнение, което има преки последици за лечението на пациентите.

Преходна протеинурия: Реасии и реасии

Когато протеинурията отзвучава спонтанно, пациентът може да бъде уверен, че няма доказателства за увреждане на бъбреците. Няма специфично лечение освен справяне с основния спусък (напр. хидратация, почивка, контрол на температурата) се изисква. Въпреки това пациентът трябва да продължи рутинната годишна скрининг за диабетично бъбречно заболяване. Преходна протеинурия може да се повтори с бъдещи стресори, така че един решен епизод не гарантира продължаване на нормалното. Някои проучвания предполагат, че рецидивираща преходна протеинурия при диабетиците може да бъде рисков фактор за по-късно персистираща протеинурия, въпреки че абсолютният риск е нисък. Ето защо, нисък праг за повторно тестване е благоразумен, ако симптомите се променят.

Устойчива протеинурия: интензифицирана интервенция

Устойчивата протеинурия е маркер на установена диабетна нефропатия и изисква мултидисциплинарен подход:

  • Гликемичен контрол: Тесен глюкозен контрол забавя прогресирането на албуминурията. АДА препоръчва A1C цел на <7% (53 mmol/mol) за повечето възрастни, които не са бременни с диабет, с по-малко строги цели за тези с напреднали усложнения или често хипогликемия.
  • Управление на кръвното налягане: Целено кръвно налягане <130/ 80 mmHg при пациенти с диабет и персистираща протеинурия. Първите лекарства включват АСЕ инхибитори или ангиотензин II рецепторни блокери (ARBs) поради антипротеинурологичния им ефект отвъд понижаването на кръвното налягане. Препоръчва се титриране на дозата до максималната поносима доза за намаляване на протеинурията.
  • Блокада на РААС: АСЕ инхибитори или АРБ трябва да се използват при всички пациенти с UACR > 300 mg/ g или eGFR < 60 ml/ min/1. 73 m2, дори и при липса на хипертония. Мониторирайте серумния калий и креатинин в рамките на две седмици след започване или промяна на дозата.
  • SGLT2 инхибитори:[[[FLT:] Натриево- глюконатни котранспортери гот 2 инхибитори (напр. емпаглифлозин, дапаглифлозин) намаляват протеинурията и бавното понижение на eGFR, независимо от гликемичния контрол. Препоръчват се при пациенти с диабет с UACR > 200 mg/ g и eGFR > 25 ml/ min/1. 73 m2.
  • GLP- 1 рецепторни агонисти: [[[FLT:]] Агенти като семаглутид и лирекглутид са показали намаляване на албуминурията и могат да осигурят допълнителна кардиоренална защита.
  • Промени в начина на живот:[ Диетично ограничение на протеина (0, 8 g/kg/ден) при пациенти с eGFR < 30 mL/min/1.73 m2, прием на натрий < 2 g/ ден и избягване на нефротоксични лекарства (НСПВС, контрастни багрила, когато е възможно).
  • Регулярен мониторинг:[ UACR и eGFR трябва да се проверяват на всеки 3 ... 6 месеца при пациенти с персистираща протеинурия за проследяване на прогресията и коригиране на терапията.

Кога да се обръщаме към нефролог

Пациенти с персистираща протеинурия трябва да бъдат насочени към нефролог, когато:

  • eGFR пада под 30 mL/min/1.73 m2.
  • UACR надвишава 300 mg/g въпреки оптималната блокада на RAAS.
  • Протеинурията се увеличава бързо (подуване в рамките на две години).
  • Съществува активна утайка в урината (хематурия, отливки на червени кръвни клетки).
  • Има подозрения за недиабетно бъбречно заболяване.
  • Хиперкалиемия или други усложнения на ХБЗ се развиват.

Специални съображения при лечението на диабета

Няколко фактора, уникални за диабета, влияят върху интерпретацията на протеинурията:

  • Гликемична вариабилност:[ Острата хипергликемия може временно да увеличи албуминурията чрез повишено налягане на гломерулна филтрация.
  • Стабилизация: Бременните жени с диабет са изложени на по-висок риск от прееклампсия, която представя протеинурия. Преходна протеинурия от други причини трябва да се отличава от прееклампсия, която изисква спешно управление.
  • Контектурна хипертония: Много пациенти с диабет имат хипертония, която независимо допринася за протеинурията. Устойчива протеинурия при новодиагностициран хипертензивен диабетен пациент може да се дължи на хипертонична нефросклероза, а не на диабетна нефропатия.
  • Използване на блокери на системата ренин- ангиотензин (RAS): Тези лекарства намаляват протеинурията, така че по-ниска UACR може да не отразява истинската основна вреда. Целта е да се постигне UACR < 30 mg/g или максимално намаляване, постижимо без неблагоприятни ефекти.

Прогнозно значение

Устойчива протеинурия е един от най-силните предсказуемия за прогресия на бъбречна недостатъчност и сърдечно-съдова смъртност при диабет. Голям мета-анализ, публикуван в Kidy International установи, че всяко удвояване на албуминурията увеличава риска от крайната фаза на бъбречното заболяване с около 50% и риска от сърдечно-съдова смърт с 25% ([]KDIGO 2020 насоки). Обратно, преходната протеинурия не носи такъв риск, при условие че не се развива в устойчив модел с течение на времето.

Пациентите с постоянна протеинурия, които получават агресивна мултимодална интервенция (гликемична, кръвно налягане, и контрол на липидите плюс блокада RBS) могат да забавят годишното намаляване на eGFR от 4 ... 5 ./ min до 2 . 3 . / min, забавяйки изискванията за диализа с няколко години. Това подчертава значението на ранното откриване и точна класификация.

Практически препоръки за клиники

  • Не диагностицирайте диабетна нефропатия при единичен положителен тест на урината. Потвърдете с повтарящо се UACR или 24-часово събиране след изключване на преходни причини.
  • Документирайте модела (преходно срещу постоянно) в медицинския картон, за да се ръководи бъдещата честота на тестване и интензивност на лечението.
  • Образовайте пациентите за условия, които могат да причинят временна протеинурия (дехидратация, напрегнати упражнения) и ги посъветвайте да получават рутинни проби от урината при стабилни условия (първото утро е празно, след като се избягва тежки упражнения в продължение на 24 часа).
  • Използвайте годишния алгоритъм за откриване на ADA .
  • За персистираща протеинурия, започнете лечение с блокада на РААС и инхибитор на SGLT2, освен ако не е противопоказано.
  • Колаборирайте с нефролог, когато персистиращата протеинурия надвишава 300 mg/ g или eGFR намалява под 45 ml/ min/1.73 m2.

Заключение

Преходна протеинурия, често предизвикана от обратими фактори, изисква само наблюдение и опрощение. неустойка протеинурия, от друга страна, сигнали установени увреждане на бъбреците, които изискват агресивно, доказателства, основана намеса за предотвратяване на прогресия до бъбречна и сърдечно-съдова неизвестност. Чрез използване на систематичен подход гонтериални тестове, количествени оценки, и изключване на недиабетни причини готварски причини готварски могат точно да класифицират протеинурия и управление на шивачи за индивидуалните нужди на пациента. Редовно наблюдение и нисък праг за сезиране за гарантиране, че диабетиците с устойчиви протеинурия получават навременна, цялостна грижа, която подобрява дългосрочните резултати.

За по-нататъшно четене вж. ADA стандартите за грижи за хронична бъбречна недостатъчност и KDIGO 2022 Насоки за клинична практика за управление на диабета в ХБЗ.