Table of Contents

Разбиране на обхвата на хранителните недостатъци в клиничната практика

Хранителните недостатъци остават значителен, но често слабо разпознат принос към заболяване в различните популации пациенти. Подоптимален прием, нарушена абсорбция, повишени изисквания, или хронични заболявания състояния могат да изчерпят важни витамини и минерали, което води до клинични синдроми, които варират от фина умора до тежко неврологично увреждане. Медицински специалисти, които могат надеждно да идентифицират и да се справят с тези недостатъци, подобряват резултатите на пациентите, намаляват усложненията надолу по веригата, и подкрепа на цялостната уелнес.

Епидемиология и рискови фактори за хранителните недостатъци

Недостигът на храна не засяга всички популации еднакво. Разбирането, който е с най-висок риск позволява на клиниките да поддържат целеви индекс на подозрение.

  • По-възрастни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
  • Бременни и кърмещи жени[[FLT:]] . по-високи изисквания за желязо, rohlyc, калций, и витамин D поставят тази група в повишен риск.
  • Вегетарианци и вегани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
  • Индивидуални с стомашно-чревни нарушения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
  • Пациентите на дългосрочни лекарства[[FLT:]] гофрирани инхибитори намаляват витамин B12 и абсорбцията на магнезий; метформин може да попречи на състоянието на B12; диуретиците разрушават калий и магнезий.
  • Ниско социално-икономическо население статус[ год. достъп до храни с хранителни вещества води до множество едновременни недостатъци.

Данните за глобалното натоварване от Световната здравна организация показват, че само дефицитът на желязо засяга над 30% от населението в света, което го прави най-често срещаното хранително разстройство. Недъгът на витамин D засяга почти един милиард души по света, а дефицитът на витамин B12 е особено разпространен при възрастните и растителните ядящи.

Чести хранителни недостиг: Подробно описание

Желязо-недостиг

Желязото е от съществено значение за транспорта на кислород, синтеза на ДНК и електронния транспорт. Дефицит се случва, когато приемът не отговаря на загубите (менструация, кръводаряване, стомашно-чревно кървене) или когато абсорбцията е нарушена (ахлорхидрия, целиацова болест). Напредъкът от недостиг на желязо до недостиг на желязо анемия може да бъде постепенен. Ранните симптоми включват умора, бледа конюнктивита и непоносимост към упражнения. Тежката недостатъчност води до пика (наблюдение за лед или глина), синдром на неспокойните крака и чупливи нокти с деформации с форма на лъжица (koilonychia). Диагнозата се основава на нисък серумен феторен, ниско трансферно насищане, повишения общ железен свързващ капацитет и микроцитохирохромни червени клетки при пълна кръвна картина. [[FLT0]]NIH Офиса на диетонични добавки предоставя насоки за анализ и добавки.

Витамин D недостатъчност

Витамин D е от решаващо значение за здравето на калций хомеостаза и костите. Той също така модулира имунната функция и клетъчния растеж. Дефицит е широко разпространен поради намалената експозиция на слънце, по-тъмна пигментация на кожата, затлъстяване (секвизиция в мастната тъкан), и стареене-спад в кожния синтез. Симптомите включват дифузна костна болка (остеомалация при възрастни, крикет при деца), проксимална мускулна слабост, и повишен риск от спад. Дългосрочен дефицит допринася за остеопороза и фрактури. Лабораторни тестове мерки серум 25-хидроксивитамин D нива; стойности под 20 ng/mL показват дефицит, докато 20 .30 ng/mL предполагат недостатъчност.

Витамин В12 (кобаламин) Дефицит

Витамин B12 се изисква за миелинов синтез, ДНК производство, и съзряване на червени кръвни клетки. Дефицит възниква от недостатъчен хранителен прием (вегани/вегетарианци), нарушена абсорбция (положителна анемия, стомашна хирургия, илеална резекция) или хронична употреба на блокери на киселина. Неврологичните прояви често предхождат хематологични промени и включват парестезии, скованост, нарушения на походката, когнитивен спад и психични симптоми като депресия или параноя. Хематологичните находки могат да покажат макроцитна анемия (повишаван среден обем на тялото, MCV) с хиперсегментирани неутрофили. Нивата на серум B12 могат да бъдат фалшиво нормални; метилмалинова киселина и нива на хомоцистеин са по-чувствителни маркери на тъканен дефицит.

Фолат (Vitamin B9) Дефицит

Фолатът е от жизненоважно значение за ДНК синтеза и деленето на клетките. Дефицит е по-малко често срещан, тъй като появата на фолиева киселина укрепление на зърната, но все още се случва в малабсорбция, алкохолизъм, бременност (повишено изискване), и използването на антифолатни лекарства (метотрексат). Клинични характеристики огледално тези на B12 дефицит гофрин, глосит, слабост и лимит големости, но без неврологични признаци на дефицит B12. От решаващо значение е да се открои дефицитът на B12 и фолиева киселина само по отношение на недостиг на фолиева киселина може да маскира хематологично подобрение, като същевременно позволява неврологично увреждане на прогреса. Хомоцистеин се повишава и в двете; метилмалоновата киселина се повишава само в B12 дефицит.

Калцийна недостатъчност

Калцият е от съществено значение за костната минерализация, мускулна контракция, нервно предаване и кръвосъсирване. Хроничното ниско потребление или дефицит на витамин D води до вторичен хиперпаратиреоидизъм и скелетната калций мобилизация, в крайна сметка причинява остеопороза и повишен риск от фрактури. Остра или тежка недостатъчност (хипокалциемия) представя невромускулна раздразнителност (Чвостек знак, признаци Trossau), мускулни крампи, карпопедален спазъм и гърчове. Лабораторната оценка включва общо и йонизиран калций, албумин, фосфат, хормон на паратиреоида и витамин D нива.

Други клинично значими недостатъци

  • Магний: Засяга >300 ензимни системи; дефицит, свързан с аритмии, мускулни крампи, хипокалиемия и хипокалциемия, която е рефрактерна на лечението.
  • Zinc: Импърс заздравяване на раните, имунна функция, вкус/мириз; дефицит, често срещан при възрастни и възпалително заболяване на червата.
  • Витамин А: Води до нощна слепота, ксерофталмия и повишен риск от инфекция; особено преобладаващ в развиващите се региони.
  • Йод: Причинява гуитер и хипотиреоидизъм; ендемичен в райони с нисък почвен йод.
  • Витамин C: Скорбут представя с пери фоликулни кръвоизливи, хипертрофия на гингивал, лесно синини и увреждане на заздравяването на раните.

Признаване на клинични признаци и симптоми

Клиничното представяне на хранителния дефицит може да бъде неспецифично, което прави систематичен подход от съществено значение.

Специфични за системата манифести

  • Хематологични: Палор, умора, диспнея при натоварване, палпитации големорея, наблюдавани в желязо, B12 и фракционирани недостатъци.
  • Неврологични:[ Периферна невропатия (B12), атаксия (B12, витамин Е), когнитивни промени (B12, ниацин), парестезии (B12, тиамин).
  • Дерматологичен:[ Дерматит (ниацин, цинк, биотин), хиперкератоза (витамин А), лошо заздравяване на раните (цинк, витамин С).
  • Мюскулоскелетно:[ Костна болка (витамин D), мускулна слабост (витамин D, магнезий), мускулни крампи (калцит, магнезий).
  • Окуларна:[ Нощна слепота (витамин А), конюнктивална бледност (желязо), оптична невропатия (B12).
  • Орал: Глосит (B витамини, желязо), ъглов хеилит (B2, B3, желязо), хипертрофия на гингвал (витамин C).

Наличието на множество симптоми в системите трябва да предизвика подозрение за съпътстващи недостатъци, особено в malabsorptive състояния или тежко недохранване. Инструменти за проверка на малнутриента като Universal Screening Tool (MUST) или Subjective Global Assessment (SGA) са полезни при хоспитализирани пациенти.

Диагностични подходи: потвърждаване на неточност

Точната диагноза изисква корелация на историята, физически преглед, и целеви лабораторни изследвания.

История и физически преглед

Историята на диетата (24 часа отсрочка, въпросник за честота на храните), преглед на лекарствата, стомашно-чревни симптоми, история на хирургията и фактори на начина на живот (алкохолна употреба, вегетарианство) са от съществено значение. Физични находки като бледност, глосит, койлоничия, Chvostek знак, или пародонтална болест могат да сочат към специфични недостатъци.

Лабораторна оценка

  • Пълен брой на кръвните клетки (CBC): [ Анемия (нисък хемоглобин) с MCV < 80 fL suggests iron deficiency; MCV > 100 fL предполага B12 или фолиева недостатъчност. Също така проверете ширината на разпределение на червените кръвни клетки (RDW) и броя на тромбоцитите.
  • < strong>Serum Ferritin: Най-чувствителният маркер за железни магазини; ниските нива (< 30 ng/mL) показват дефицит. Ferritin е острофазен реактив, така че нормалните или повишените нива не изключват дефицит в възпалителни състояния год. в такива случаи се използва трансферинова насищане.
  • < strong>Серумен витамин D (25-OH): < 20 ng/mL = дефицит; 20 год./мл = недостатъчност.
  • < strong >Vitamin B12 и Folate: серум B12 < 200 pg/ mL предполага дефицит. За междинните нива проверете метилмалоничната киселина (възвишена в дефицит B12) и хомоцистеин (издигната както в дефицит на B12, така и във фолиева киселина).
  • Калций, Фосфат, ПТХ и витамин D:[ Йонизиран калций е предпочитан за остра оценка на хипокалциемията. Повишеният ПТХ предполага вторичен хиперпаратиреоидизъм поради витамин D или калциев дефицит.
  • <силен >Магнизий: Серумен магнезий < 1, 7 mg/ dL показва дефицит.
  • < strong > Zinc: Серумен цинк < 70 mcg/ dL (постигане) е показателен; симптомите могат да се появят на по-високи нива във възпалителните състояния. Плазменият цинк е най-често срещаният тест, но може да бъде засегнат от инфекция.

Специализирано изпитване

  • Сканиране на плътността на костите (DXA): [ Оценка на остеопенията/остеопорозата на витамин D и калциев дефицит.
  • Изпитване (исторически):[ До голяма степен заменен с вътрешно факторично антитяло тестване и нива на гастринова киселина за злонамерена анемия диагноза.
  • Интестинални тестове за абсорбция: [ D-ксилоза-абсорбционен тест за дифузна лигавица; количествено определяне на фекалната мастна тъкан за малабсорбция.

Mayo Clinic Laboratories[ и други референтни лаборатории предлагат цялостни панели за дефицит, които рационализират тестването, когато се подозират множество дефицити.

Оказване на хранителни недостатъци: Удобство за управление на доказателствата

Управление трябва да бъдат индивидуализирани, справяне с дефицит и основната причина. Просто даване на добавки, без коригиране на основните проблеми с усвояването или хранителни модели води до повторение.

Диетични промени

  • Ирон: Насърчавайте богатите на желязо храни: червено месо, домашни птици, риба, обогатени зърнени култури, спанак, бобови растения. Двойка с витамин С (цитрус, домати) за подобряване на абсорбцията; избягвайте чай / кафе с храна.
  • Витамин D: Мастни риби (салмон, скумрия), масло от черен дроб на треска, обогатени млечни продукти/млечни алтернативи, UV-експонирани гъби. Слънчевата светлина остава основен източник готварски съвет 10 .30 минути на обедно слънце няколко пъти седмично в зависимост от вида на кожата и ширината.
  • Витамин B12:[ Животни (месо, черен дроб, риба, яйца, мляко).
  • Фолат:[ Листни зеленчуци, бобови растения, цитрусови плодове, аспержи, укрепени зърна.Фолиева киселина от добавки и укрепени храни има по-висока бионаличност от естествени фолиева киселина.
  • Калций:[ Млечни продукти, обогатени растителни напитки, бадеми, тофу, листни зелени (нота оксалати в спанак намаляват усвояването на калций).

Допълнителни стратегии

Когато диетичните промени са недостатъчни или когато дефицитът е умерен- тежък, са показани добавки.

  • Ирон: Орална железен сулфат (65 mg елементарно желязо) веднъж дневно или през ден за по-добра поносимост. За тежка анемия или непоносимост, интравенозно желязо (ферична карбоксималтоза, желязо захароза) може бързо да реплите магазини.
  • Витамин D: За дефицит 50 000 IU седмично в продължение на 8 седмици, след което 800 . 2000 IU дневно поддръжка. По- високи дози (предпочитани от холекалциферол) се използват при малабсорбция.
  • Витамин B12: Пероралните 1000 mcg дневно е ефективен дори и при зловеща анемия поради пасивна абсорбция. Интрамускулно B12 (1 000 mcg месечно) може да се използва за тежки неврологични симптоми или не-приспособяване.
  • Фолат:[[FLT:]] 1 ... 5 mg дневно, но никога не се прилага преди изключване на дефицит B12.
  • Калций:[[[FLT:]] 500 ... . 1 000 mg елементен калций дневно (като карбонат или цитрат, приеман с храна). Цитратерът е за предпочитане за употреба от ахлорхидрия или PPI.
  • Магний:[ Магнезиев глицерит или цитрат голм гол 400 mg елементален магнезий) за по-добра абсорбция; избягвайте магнезиев оксид, ако стомашно-чревната поносимост е проблем.
  • Zinc: 15 ... ...30 mg елементен цинк дневно (за предпочитане цинков пиколинат или цинков глюконат). Дългосрочното високо доза цинк може да доведе до недостиг на мед.

Лекуване на причините за това

  • Малабсорбция: Управление на основното заболяване (без глутен диета за лечение на целиакия, IBD). Панкреатичен ензим заместител на екзокринова недостатъчност.
  • Медикация: Помислете за коригиране на дозата или алтернативни терапии, когато е възможно. PPI: използвайте най- ниската ефективна доза; метформин: наблюдавайте редовно B12 и добавете, ако е ниска.
  • Кронична загуба на кръв:[ Идентифицирайте и лекувайте източника (GI кървене, тежка менструация). Ендоскопия, колоноскопия, или гинеколожка оценка, както е посочено.
  • Повишени изисквания:[[[FLT:] Бременност, кърмене, растежни импулси, възстановяване от заболяване год. осигуряват профилактични добавки на насоки (напр. ежедневни пренатални витамини с желязо и фрут).

Мониторинг и проследяване

Отговорът на пациента към лечението трябва да се оценява редовно.

  • За недостиг на желязо броят на ретикулоцитите се увеличава в рамките на 3 ... 5 дни; хемоглобинът подобрява ~1 g/ dL на всеки 2 ... 3 седмици.
  • Витамин D отговор: измерване на нивото на 25- OH след 3 месеца на добавяне; коригиране на дозата за постигане на целта (обикновено > 30 ng/ mL).
  • Б12 дефицит: симптомите се подобряват в продължение на седмици до месеци. Месечна В12 инжекции могат да продължат доживотна за зловеща анемия.
  • Калций и магнезий: серумните нива се нормализират в рамките на дни до седмици за остра замяна.

Някои пациенти изискват неограничени добавки, други могат да постигнат трайна корекция само с промени в начина на хранене и начина на живот.

Специални популации: приближени подходи

Възрастни

Стареенето на червата намалява абсорбцията на B12 (атрофичен гастрит), калций и витамин D. Полифармактиката увеличава риска. Помислете за един дневен мултивитамин с адекватно B12 (1000 mcg), витамин D гофрин 1000 IU) и калций (500 mg) за институционализирани или крехки възрастни. Екран за железен дефицит при тези с анемия дори и без изявено кървене, като хронично заболяване и железен дефицит често съжителстват.

Бременни и латентни жени

Рутинни пренатални добавки с желязо (27 mg елементарно), фолиева киселина (400 .800 mcg), витамин D (400 . 600 IU), и калций (1000 mg) е стандарт. Допълнителни добавки могат да бъдат необходими за бременност близнаци, кратки интервали на пренабременяване, или предварително съществуваща анемия. функцията на щитовидната жлеза трябва да се следи в области на йодна недостатъчност; да се разгледа 150 mcg йод дневно (често включени в пренатални добавки).

Вегетарианци и вегетарианци

Заедно с B12, монитор за желязо, цинк, йод, калций, витамин D, и омега-3 мастни киселини (DHA/EPA) статус. Веган мултивитамини, съдържащи B12, йод, и витамин D, плюс източник на желязо, ако менструация, е разумно. Поглъщането на желязо на растителна основа варира горяща терапия на берминанти (витамин C) и инхибитори (фитати, танини).

Пациенти след Бариатрична хирургия

Малабсорптивни процедури (Roux-en-Y стомашни байпас, bliopancreatic диверсия) създават доживотни недостатъци на B12, желязо, калций, витамин D, мед, цинк, и тиамин. Доживотните добавки с високи дози формулации е задължително. Рутинен мониторинг два пъти през първата година след това годишно. Американското общество за метаболитни и Бариатрична хирургия публикува специфични насоки.

Превантивни стратегии и включване на общественото здраве

Основна превенция чрез образование, укрепление на храните, и универсални добавки във високо рискови групи е най-рентабилният подход. Крепостяването на брашно с фолиева киселина има драстично намалени дефекти на нервната тръба. Окислена сол елиминира Goitter в йодо-непредубедени региони. Витамин D укрепление на млякото и зърнените култури помага за поддържане на адекватното население.

На индивидуално ниво, консултирането на пациентите на балансирана диета, която се приравнява с хранителни модели като средиземноморската диета или диетата подходи за спиране на хипертонията (DASH) диета осигурява адекватен микроелементарен прием, като същевременно намалява риска от хронично заболяване. Интеграцията на регистрираните диетолози в екипите за първична грижа може да подобри обучението на пациентите и да се придържа към диетата.

Заключение: Покана за клинично внимание

Хранене недостатъци остават често срещани, но те са обратими с навременно откриване и подходящо управление. Ключовете към успеха са поддържане на висок индекс на подозрение год. особено в уязвими популации го използват комбинация от хранителни история, физически открития, и биомаркер тестове, и след това да се включи с персонализирани план, който се отнася както до дефицит и основната причина. Чрез овладяването на тези принципи, клиники могат да предотвратят дългосрочни усложнения, подобряване на качеството на живот, и намаляване на тежестта на микронутриент-свързана болест в панелите на пациентите си.

За по-нататъшно четене NCBI Bookshelf предоставя цялостен преглед на микронутриентните недостатъци в клиничната практика и WHO e-Libria of Events for Nutrition Actions (eLENA) предлага основани на доказателства насоки.