Table of Contents

Декодиране на застрахователната ви политика за диабетна технология

Не две здравни планове се справят напреднали диабет устройства по същия начин. Двама пациенти с една и съща рецепта могат да се изправят пред драстично различни разходи и изисквания за одобрение въз основа на техния план . Първата ви задача е да се определи точно как си осигурител класира устройството, което трябва .

Полза от фармация срещу трайно медицинско оборудване (DME)

Инсюрерите маршрут непрекъснат глюкозни монитори (CGMs), инсулинови помпи, и автоматизирано доставка на инсулин (AID) системи чрез един от два канала. Например, Dexcom G7 често се приземява под аптека полза, докато Tandem t: slim X2 помпа обикновено попада под DME. Omnipod 5 може да бъде таксуван чрез или, в зависимост от платеца. Това разграничение определя структурата на споделяне на разходите, предварително разрешение форми, и мрежови ограничения.

  • Ползи от фармация: Поправени съпарации, често по-ниски предплатени разходи, и можете да попълните във всяка аптека за търговия на дребно в мрежа.
  • DME benef:[ Съзастрахователно предприятие (процент от разходите) след като изпълните вашите подлежащи на приспадане, по-строги списъци на доставчиците и отделни работни потоци преди получаване на разрешение.

Разпознаване на най-много дедуктивни, застрахователни и извънработни машини

Разширената диабетна технология носи високи ценови тагове. CGM системата може да надвишава 3000 долара годишно, а инсулиновата помпа често надминава $6,000. Ако имате високо управляем план за здравето (HDHP), можете да платите пълната договорена ставка, докато не бъдат изпълнени. Знайте, че вашият план също е специфичен също така и процент на застраховката, и извън джоба максимално, за да прогнозират истинските си разходи. Американската асоциация по диабет предлага ресурси за тълкуване на общ план език.

Формулационните тиери и протоколите за стъпка терапия

Уредът се поставя върху формулите на фрикционните устройства, а подреждането на 3 или 4 устройства може да означава значително съвместно застраховане. Много осигурители също налагат стъпка терапия: трябва да опитате по-ниско ниво устройство преди да бъде обхванато по-високо ниво. Например, вашият план може да изисква пробно изпитване на Freestyle Libre 2 преди одобряване на Dexcom G7. Проверете вашия план formulary да не се натрупват разходи и потенциални предварителни изисквания за неустойка.

План Тип въпроси: Работодател спонсориран, Пазар място, Медикаре, и Медикамент

Вашият план оказва силно влияние върху процеса на искове. Спонсорирани от работодателя планове (често регулирани съгласно ERISA) трябва да следват федералните срокове за обжалване. Плановете на местата по Закона за достъпни грижи са стандартизирани външни права за преглед. Медикаре използва свои собствени критерии за покритие и DME benefice структура. Медицинска помощ правила варират по държава. Знаейки коя категория вашето покритие попада в помага да разберете вашите правни защити и обжалване стълбата, достъпна за вас.

Управление на процеса на предварително разрешение

Преди да използвате устройства, предписващият трябва да осигури предварително разрешение (ПА) от застрахователната компания. Това е обещание да платите въз основа на информацията, предоставена по време на прегледа, че не е окончателна гаранция, но това е критичен контролен пункт. Без валиден PA, претенциите ще бъдат отхвърлени от контролната точка.

Как да започнете и проследите заявка за предварително разрешение

Повечето от документите попада на вашия доставчик на здравни услуги офис. Ускорете нещата, като им даде точното име на устройството, модел, и HCPCS или код NDC. Осигурете на офиса да представи попълнен PA формуляр заедно с подкрепа на клинични бележки. Следвайте всеки 48 до 72 часа с лекар и вашия застраховател. Застрахователите трябва да отговарят в рамките на определени хроники . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Общи предварителни разрешения отказания и как да ги избегнем

Повечето откази на този етап попадат в предсказуеми категории:

  • Непълна информация: Липсващи бележки от графиката, остарели записи за посещение в офиса, или празни полета във формуляра.
  • Стъпка терапия:[ Застрахователят изисква документиран провал на предпочитано устройство, преди да одобри предписаното.
  • Извънработни доставчици: Дефикционната ендокринолог или DME доставчик не е договорена с вашия план.
  • Липса на медицинска необходимост:[ Клиничната документация не показва изрично, че отговаряте на критериите за платеца (напр. не се споменава за хипогликемия, която не е запозната с обхвата на CGM).

За да се избегнат тези, помолете Вашия лекар да включи скорошна бележка посещение с конкретни глюкозни показатели, корекции на инсулина, и хипогликемични събития. Ако стъпка терапия е проблем, поискайте партньорска-за-пипер преглед с лекарски директор, отколкото да започнете от нулата.

Документиране на медицинска необходимост: Основната на Вашето твърдение

Застраховката за диабетните технологии зависи от една фраза: медицинска необходимост. За CGM обикновено това означава доказателство за интензивно управление на инсулина (три или повече ежедневни инжекции или използване на помпата) плюс документирани хипогликемични епизоди. За инсулинови помпи, често се изисква доказателство, че няколко дневни инжекции не успяват да постигнат гликемични цели.

Писане на силно писмо за медицинска необходимост (ЛМН)

LMN е подробно писмо от вашия доставчик на здравни грижи, обясняващо защо устройството е от съществено значение. Тя не трябва просто да се посочва . Patient се нуждае CGM. . . Вместо това, тя трябва да цитира конкретни клинични данни: A1c нива, време в обхват проценти, честота на тежка хипогликемия, и как устройството ще се справи с тези въпроси. Най-силните LMNs референтни насоки от LNS общество или Американската асоциация за диабет. JDRF застрахователни Помощен център предоставя шаблони и списъци за сглобяване на тази документация.

Поддържане на личен здравен регистър за жалби

Съхранявайте цифрови копия на всичко: рецептата, LMN, лабораторните резултати, и дневник на текущата си терапия. Ако се откаже иск, ще трябва да се възобнови този пакет многократно. Чист, организиран файл драстично намалява стреса от повторно записване. Много пациенти намират за полезно да се създаде проста електронна таблица проследяване дати за подаване, причини за отказ, и срокове за обжалване.

Използване на телемедицина за укрепване на документацията

Много от застрахователите приемат теле-здравето за установяване на медицинска необходимост, особено за последващи посещения. Осигурете на вашия доставчик, включва същите клинични детайли .глюкозни трупи, инсулин корекции, и хипогликемични събития . В бележката телемедицина, тъй като те биха в лице посещение.

Как Билинг кодове определят вашия неистински съдба

Застрахователните дружества обработват вземания, използвайки стандартизирани кодове. Грешно кодирано искане се отхвърля автоматично, независимо от медицинската необходимост. Разбирането на основните кодове ви дава възможност да проверите два пъти заявленията от вашия доставчик или доставчик.

Кодове на HCPCS за диабетни изделия

Общата система за кодиране на здравните грижи (HCPCS) обхваща DME и доставките. Тези кодове трябва да съответстват точно на това, което застрахователят очаква:

  • K0553 и K0554[: Използва се за CGM доставки (сензори и предаватели) за ненатоварване на употреба (решения за третиране без пръсти).
  • E0784: Код за външна амбулаторна инсулинова помпа.
  • A4236: резервни сензори за CGM.
  • A9274: Външен контролер/монитор за CGM, използван с помпа.

ICD-10 Кодове за диагностика

Диагностичният код оправдава защо пациентът се нуждае от устройството. Общите кодове включват E10.1x (диабет тип 1 с кетоацидоза) или E11.9[ (диабет тип 2 без усложнения).Несъответствие между устройството и кода на диагнозата е основен червен флаг. Например, зареждането на помпа за диабет тип 2 без подходяща документация за инсулинова недостатъчност често се отхвърля. Проверка на правилното кодиране чрез използване на уебсайта CMS HCPCS.

CPT кодове за обучение и подкрепа

Обучението на ново устройство (като например въвеждане на CGM сензор или програмиране на помпата) често се таксува под CPT кодове 95249 или 95250 за CGM и 99699 за обучение на помпа. Тези кодове понякога се пренебрегват, но могат значително да компенсират разходите за посещения в клиниката за обучение на устройства. Проверете със застрахователя си дали обучението е обхванато и дали е необходимо отделно предварително разрешение.

Подаване на претенцията: Съвпадащи изисквания към Payer

След като предварителното разрешение е получено, доставчикът или аптеката подава искането. В някои случаи, например трайно оборудване, закупено от джоба или когато пътувате в чужбина, може да се наложи да подадете искането ръчно. При подаване на заявлението, гарантирайте формата на вземането (CMS-1500 или електронния му еквивалент) съвпада с предварителното разрешение точно. Дори малки несъответствия като дата на услугата на разстояние от един ден може да предизвика отказ. Проследете вземането, като използвате електронни съвети за невярно плащане или вашия застрахователен портал. Ако сте чули нещо в 30 дни, обадете се на платеца да потвърди получаването. Документи всяко телефонно обаждане с датата, часа и името на представителя.

Печелившите жалби: Превръщането на отказ в обхват

Много първоначални откази се дължат на административни грешки, които лесно се поправят. Ключът е да се действа бързо и методично.

Стъпка 1: Разбери отрицателния кодекс

Вашият Обяснение на обезщетения (EOB) или писмо от отказ ще включва конкретна причина за отказ. Общите кодове включват това не е медицински необходимо, гол, или гол информация. . . Причината диктува отговора ви. . Ако тя е липсваща информация, ресубликувайте с липсващ елемент. Ако това е медицинска необходимост, заздравете LMN с по-конкретни клинични данни и препратки към насоки.

Стъпка 2: Попълнете вътрешния призив (ниво 1)

Обикновено имате 180 дни от датата на отказ да подадете вътрешно обжалване. Напишете кратко писмо, в което се посочва кода на отказ, обясняващо защо устройството е медицинско необходимо и прикрепящо всички подкрепящи документи. Вашият лекар трябва да подпише това писмо. Изпрати го чрез сертифицирана поща, за да създаде следа от хартия. Включете времева линия на вашата грижа, за да покажете прогресията на терапията и защо устройството е следващата логична стъпка.

Стъпка 3: Изискване за външен преглед (ниво 2)

Ако вътрешната жалба е отхвърлена, поискайте външен преглед от независима трета страна. Съгласно Закона за държавната помощ повечето планове са необходими за тази възможност. За плановете на работодателя-спонсорирани (ERISA) имате допълнителни права да прегледате пълната преписка и да подадете жалба за год. Отвъд застрахователен наръчник тип 1 предоставя подробна информация за правните срокове и образци за обжалвателни писма.

Стъпка 4: Да разгледаме официалното оплакване или участието на Държавния застрахователен департамент

Ако обжалването ви е многократно отказано без валидни клинични мотиви, можете да подадете жалба до вашия държавен застраховател или Министерството на труда за плановете на ЕСИСА. Някои държави имат независими организации за преглед, които ще преразгледат случая. Докато тази стъпка отнема време, тя може да приложи натиск и потенциално да доведе до ретроспективно покритие.

Постоянството се изплаща

Статистиката показва, че повечето от призивите, които достигат до външен рецензент, са преобърнати в полза на пациента. Системата е предназначена да филтрира тези, които се отказват лесно. Не спирайте при първото писмо от отказ. Използвайте всяко отрицание като обратна връзка, за да засилите своето представяне. Много пациенти са получили успешно покритие след три или повече опита за обжалване.

Специални съображения: Медикаре, Медикамент и Помощ за пациента

Медицинско покритие за CGM и помпи

Медикаре обхваща CGMs по част Б (DME полза) за пациенти с диабет, които са на инсулин и се нуждаят от чести корекции. Пациентите трябва да имат посещение лице в лице с клинициста си, за да оценят тяхното управление на заболяванията. След част Б, за които се изисква заплащане на 20% от одобрената от Медикаре сума. Плановете за лечение на лекарствата могат да имат различни правила, като например стъпка терапия или ограничени мрежи. Проверете Медикоре CGM политика за покритие за текущите изисквания.

Медикаменти и програми за чип

Медицинското покритие варира значително по щат. Много държави изискват предварително разрешение и имат строги критерии за медицинска необходимост, които могат да се различават от търговските застрахователи. Някои държави ограничават обхвата на специфични марки устройства или изискват неуспех на по-старите технологии първо. За педиатри пациенти под CHIP, покритие често е по-всеобхватно, но може да изисква координация с държавни здравни отдели. Работа със социален работник или пациент навигатор, запознати с вашите състояния Medicaid програма е силно препоръчително.

Програми за подпомагане на пациенти (ПАП)

Ако сте неосигурени или недостатъчно застраховани, програми за подпомагане на пациента производител може да предостави устройства на малко или никаква цена. Компании като Dexcom, Abbott, Medtronic, Tandem и Insulet предлагат тези програми. Приложения изискват доказателство за доходи, а понякога и рецепта. Някои програми също помагат с съвместно заплащане за пациенти с търговска застраховка. Посетете всеки уебсайт на производителя за подробности за приложението.

Работа с пациент-адвокат или застрахователен специалист

Ако процесът стане съкрушителен, помислете за наемане на пациент адвокат или работа с нестопанска цел застрахователен съветник. Много диабетни организации предлагат безплатни или евтини навигационни услуги. Опитен адвокат може да преразгледа плана си, да идентифицира най-добрия път за фактуриране, и да се справят с жалби от ваше име. Някои защитници се специализират в диабет технология и знаят общите модели на отказ за всеки застраховател.

Поемане на контрол върху Вашия достъп до диабетна технология

Най-важните инструменти са точна документация, ясно разбиране на специфичните ползи от плана и упоритостта да се следват чрез обжалване. Чрез партниране с вашия доставчик на здравеопазване, използване на ресурси за застъпничество на пациента, и разбиране на кодирането и политиките в играта, можете да осигурите технологията, която трябва да управлявате ефективно диабета си. Не позволявайте отказ да ви попречи да използвате като информация за изграждане на по-силен случай.