Table of Contents

Докато тяхната полезност при диабета е добре установена, тяхното приложение при пациенти с съпътстващи нарушения на щитовидната жлеза остава недостатъчно изучено, все още клиничната стойност е значителна. тиреоидните хормони са основни регулатори на метаболизма, влияещи върху всяка стъпка на глюкозната хомеостаза: от чревна абсорбция и чернодробно производство до периферната абсорбция и бъбречна екскреция. Когато функцията на щитовидната жлеза се отклонява, моделите на глюкозата стават нестабилни, и стандартните инструменти за наблюдение като HbA1c или петно пръстите често не успяват да уловят пълната картина. Неизтълкновяването на данните от CGM в тази популация може да доведе до неподходящо дозиране на инсулина, ненужни хранителни ограничения или пропуснати възможности за регулиране на щитовидната терапия. Тази статия осигурява цялостна, ефективна рамка за използване на CGMs ефективно при пациенти с нарушения на щитовидната жлеза, homextrinology subspectianties и оборудване на клиникали и пациенти със стратегии за оптимизиране както на щитовидната и гликовия контрол.

Връзката между щитовидната жлеза и глюкозата: двупосочна връзка

Разбирането на взаимодействието между хормоните на щитовидната жлеза и метаболизма на глюкозата е основа за всеки, който интерпретира данните на CGM при пациент с заболяване на щитовидната жлеза. Връзката е двупосочна: нарушената функция на щитовидната жлеза променя динамиката на глюкозата, а колебанията на глюкозата могат от своя страна да повлияят метаболизма и действието на тиреоидния хормон.

Хипертиреоидизъм: ускорен метаболизъм и глюкозна волатилност

Повишени нива на тиреоидния хормон (T3 и T4) увеличават чернодробното производство на глюкоза чрез регулация на глюконеогенните ензими и гликогенолизата. Те също така подобряват чревната абсорбция на глюкоза и ускоряват стомашното изпразване. Резултатът е бързи постпрандиални изригвания на глюкоза и повишени нива на глюкоза на гладно, често имитиращи инсулинова резистентност. Въпреки това, хипертиреоидизмът едновременно увеличава инсулиновия клирънс и оборот, създавайки парадоксален риск от хипогликемия по- специално при пациенти, използващи екзогенни инсулини или инсулинови секретагози. CGM следи при хипертироид пациенти, характерни за по-висока средна глюкоза, по- голяма време над обхвата, и повишена глюкозна вариабилност (напр., коефициент на вариация >36%).

Хипотиреоидизъм: Слабо метаболизиране и забавен Глюкоза Клирънс

Чернодробната глюкоза намалява, абсорбцията на глюкозата в червата е забавена, и периферната чувствителност на инсулина е затъпен. Типичният модел CGM включва нормална или ниска глюкоза на гладно, но удължена следпрандиална хипергликемия поради забавен глюкозен клирънс. Освен това, хипотироид пациенти често са намалили бъбречната екскреция на глюкозата, което може да промени връзката между нефиционална глюкоза (измерена от CGM) и капилярна кръвна глюкоза, което причинява по- дълго време на забавяне. HbA1c може да бъде фалшиво ниска поради повишена продължителност на живота на червените кръвни клетки, което прави CGM- получени метри .

Автоимунност на щитовидната жлеза и гликемична нестабилност

Същото имунно регулация, която цели щитовидната жлеза може да повлияе и на панкреаса бета клетки, увеличаване на риска от диабет тип 1 (като част от автоимунен полигландуларен синдром) и дори оказва влияние върху чувствителността на инсулина.Туморните автоантитела, като TPO антитела, са свързани с променен глюкозен метаболизъм, независимо от нивата на хормоните на щитовидната жлеза. Следователно, цялостната интерпретация CGM трябва да се разгледа като пациент тест, а не само тяхното настоящо TSH. Пациентите с автоимунно заболяване на щитовидната жлеза могат да имат по-голяма гликемична вариабилност дори когато тиреоидните хормони са в нормални граници.

Защо CGM са особено ценни в тази популация

Стандартни инструменти за управление на диабета ..

  • Заличени постпрандиални пикове поради хипотиреоидизъм, свързан бавно стомашно изпразване
  • Ноктурна хипогликемия предизвикана от времето на лечение на щитовидната жлеза, повлияващо инсулиновата чувствителност
  • Вариабилност на глюкозата по време на промени в дозата на щитовидната жлеза (напр., образуване на левотироксин или адаптиране)
  • Менструален цикъл .. ...зависимо от това дали глюкозата се променя при жени с Хашимото .
  • Епизоди на индуцираната от упражнения хипогликемия, които са по-фини при пациенти с субклинична дисфункция на щитовидната жлеза

С тези прозрения, клиниките могат да фино настройват както смяна на щитовидната жлеза, така и намаляване на глюкозата терапия, намаляване на риска от тежка хипогликемия и оптимизиране на цялостния метаболитен контрол.

Указания за ефективно CGM приложение при пациенти с нарушение на щитовидната жлеза

Прилагането на CGM в тази популация изисква стратегически подход, който се простира извън протоколите за генеричния диабет. По-долу са представени данни, информирани препоръки, организирани от клиничен приоритет.

1. Синхронизиране на щитовидната жлеза с CGM Data Review

Пациент, чийто TSH преминава от 0, 1 до 10, 0 mU/ L, ще има драстично различна динамика на глюкозата. Проверете TSH, свободен T4 и свободен T3 поне на всеки 3 месеца[ при пациенти с известни нарушения на щитовидната жлеза, които използват CGM, и по- често по време на коригиране на дозата.

2. Персонализиране на праг на алармата CGM

Стандартните аларми CGM са настроени за общата популация диабет (напр. ниска тревога при 70 mg/dL, висока тревога при 250 mg/dL).

  • Пациенти с хипотироид[: Тъй като глюкозните тенденции бавно се покачват след хранене, високата тревога при 180 mg/dL може да бъде твърде ниска, за да се открие продължителна хипергликемия. Помислете за повишаване на високата аларма до 200 mg/dL, ако пациентът често се намира в удължен постпрандиален ръст. Обратно, ако забавянето на стомашното изпразване причинява късно постпрандиална хипогликемия (напр. 4 . 6 часа след хранене), задайте ниската аларма до 80 mg/dL и активирайте прогнозно нискокалорична тревога.
  • Пациенти с хипертироид: Бързото определяне на глюкозните шипове изисква бързо откриване. Задайте високата аларма на 200 mg/ dL с повтаряща се тревога на всеки 15 минути, ако глюкозата остане повишена. Тъй като хипертиреоидизмът увеличава инсулиновия клирънс, нощният риск от хипогликемия е реален; поддържайте ниската аларма при 80 mg/ dL и обмислете използването на ниска функция за спиране на глюкозата, ако има такава.

3. Интерпретирайте данните от CGM в контекста на щитовидната жлеза

Левотироксин обикновено се приема на празен стомах 30 год. 60 минути преди закуска. Този момент може да взаимодейства с глюкозата по два начина: а) забавеното хранене може да причини хипогликемия на гладно при пациенти на инсулин или сулфатуреи, и б) левитироксин може да повиши чувствителността на инсулина при някои пациенти, като намали глюкозата по-късно през деня. За пациентите на лиотиронин (T3) или комбинирана терапия, бързото начало и по-краткия полуживот могат да причинят по- изразени в денонощие промени в глюкозата. Винаги анотирате CGM събития с времето на лечение на щитовидната жлеза. Попитайте пациентите да се запишат дозата и времето, както и всякакви симптоми.

Пример 1: Нощна хипогликемия и време за навременно лечение с левотироксин

45-годишна жена с диабет тип 1 и тиреоидит Хашимотос се е появила повтаряща се 3:00 AM хипогликемия. Нейният CGM показва, че глюкозата спада постоянно от полунощ до 3 AM. Разследването показва, че тя е приемала левотироксин в 11 PM, за да избегне закуска смущения. Късно дозата е изместила инсулиновата си чувствителност в ранните сутрешни часове.

Пример 2: Хипертиреоидизъм и необяснима хипергликемия

32- годишният мъж с диабет тип 2 и болестта на Грейвс на метформин е с влошаваща се глюкоза на гладно (180 mg/ dL) и HbA1c, нарастващи от 7, 0% до 8, 5%. Неговият CGM показва драматично покачване всяка сутрин, започвайки в 4 AM. THL е < 0,01 mU/L. След започване на метимазол и титруване на еутиреоидизъм, глюкозата на гладно се нормализира до 110 mg/ dL без промяна в диабетните лекарства. Този случай подчертава необходимостта от екран за хипертиреоидизъм, когато CGM разкрива ново явление или необяснима хипергликемия.

4. Образовайте пациентите на връзката на Glucose

Пациентите често гледат на щитовидната жлеза и диабета си като отделни същности. Образуването е критично, за да се гарантира, че разбират защо нивата на глюкозата се променят с корекция на дозата на щитовидната жлеза. Ключовите точки на преподаване включват:

  • Когато нивата на щитовидната жлеза са високи (хипертиреоидизъм), кръвната захар обикновено се повишава; може да се наложи да се нуждаете от повече лекарства за диабет или диабет през устата.
  • Когато нивата на щитовидната жлеза са ниски (хипотиреоидизъм), кръвната захар може да бъде по- стабилна, но може да се повиши бавно след хранене; може да се наложи по- малко инсулин.
  • Никога не променяйте лекарствата за щитовидната жлеза самостоятелно; винаги се консултирайте с вашия ендокринолог.
  • Ако започнете ново лечение на щитовидната жлеза или промените дозата, очаквайте промяна на глюкозата за няколко седмици и следете по- често.
  • Запишете времето и дозите си за лечение на щитовидната жлеза, за да идентифицирате моделите.

Представете проста дарителска или цифрова диаграма, която изброява типичните модели на глюкозата за състоянията на хипо- и хипертиреоидизъм и насърчава пациентите да споделят доклади CGM с всички техни доставчици.

5. Фостър Интердисциплинарно сътрудничество

Ендокринологът, управляващ щитовидната жлеза, диабетният педагог, диетологът и лекарят по първична медицина, трябва да работят като екип. CGMs предоставят общи данни, които могат да обединят усилията си[. Изработете общ план за грижа, където данните за CGM се преглеждат на всяко посещение от специалисти по щитовидна жлеза и диабет. Използвайте платформи за дистанционно наблюдение, за да се запознаят с аномалните тенденции по-рано. Ако пациентът види отделен доставчик за операция на щитовидната жлеза или радиоактивен йод, гарантира, че CGM продължава да бъде наблюдаван през този период.

Интерпретация на ключови CGM метрици при пациенти с щитовидна жлеза

Стандартно CGM метрис ... средна глюкоза, ТИР (70 ...180 mg/dL), TAR (>180 mg/dL), TBR (<70 mg/dL) и коефициент на вариация (CV) ... имат уникални значения при заболяване на щитовидната жлеза:

  • Време в обхвата (TIR): При пациенти с хипотиреоидизъм ТИР може да бъде лъжливо успокояващо, ако постпрандиалната хипергликемия е продължителна, но лека. Целете се в по-тесен диапазон (напр. 80 год. 140 mg/dL) при пациенти с лабилна функция на щитовидната жлеза.
  • Гликемична вариабилност (CV): Пациентите с хипертироид често имат CV >36%, което показва висока нестабилност. Намаляването на CV е приоритет, защото корелира с риска от хипогликемия.
  • Хипогликемия модели: Рецидивна хипогликемия в определени времена (напр., 3 AM или късно следобед) може да корелира с върха на тиреоидната абсорбция или корита. Използвайте дневната видимост на CGM, за да ги забележите.

Практически съвети за ежедневно управление

Освен медицинските промени, факторите на начина на живот играят важна роля за стабилността на глюкозата при пациентите с щитовидна жлеза.

Време и състав на храната

Пациентите с хипотиреоидизъм могат да се възползват от по-малки, по-често хранене (напр. шест малки хранения), за да се избегне продължително постпрандиално хипергликемия. Хипертироид пациентите трябва да избягват големи въглехидрати товари, които причиняват бързи шипове; двойки въглехидрати с протеин и мазнини забавя абсорбция. Насърчава пациентите да използват CGM в реално време предупреждения за ръководство на техните решения за хранене . Например, забавяне на закуска, ако глюкозата вече е повишена или хранене на малки въглехидратни добавки, ако тенденция ниска.

Упражнения

Хипохироид индивидите често са намалени капацитета на упражняване и забавено възстановяване, което може да се изтъпи намаляване на глюкозата ефект на дейност. Умерена аеробни упражнения подобрява чувствителността на инсулин, но ефектът може да бъде неадекватен, ако нивата на щитовидната жлеза не са оптимизирани. Хипертироид пациентите трябва да бъдат внимателни с висока интензивност упражнения поради сърдечния щам; нежна дейност като ходене или йога е по-безопасно. И в двата случая, CGM сигнали помагат за идентифициране на упражнения индуцирана хипогликемия, особено при пациенти на инсулин или сулфайни уреи. Предексперсенс на закуски от 15 год.20 g въглехидрати често е полезно.

Стрес и сън

Хроничен стрес повишава кортизола, който нарушава функцията на щитовидната жлеза и контрола на глюкозата. Лош сън, често срещан при хипертиреоидизъм, усилва инсулиновата резистентност. Насърчава пациентите да използват CGM, за да проследяват глюкозните модели по време на високо стресови периоди или след лош сън. Биофидбек, техники за релаксация, и, ако е необходимо, краткотрайна употреба на бета- блокери (за хипертиреоидни симптоми) може да бъде ценен допълнение.

Управление на болничния ден

По време на фебрилно заболяване нуждите от хормони на щитовидната жлеза могат да се повишат, докато инсулиновата чувствителност се променя непредсказуемо. Пациентите трябва да следят глюкозата по- често (с помощта на CGM аларми) и да имат болничен план, който включва да останат хидратирани, като използват бързо действащи корекции на инсулина (ако са предписани), и да се свържат с ендокринолога си, ако глюкозата остане над 250 mg/ dL повече от 4 часа.

Бременност

Употребата на CGM по време на бременност е добре подкрепена за диабет, но състоянието на щитовидната жлеза се променя драстично (повишени TBG, променени TSH референтни диапазони). Работа с майчина-фетална медицина специалист да се коригира лекарства за щитовидната жлеза, докато се наблюдават целите CGM (напр., ТИР >65% с целеви диапазон 63 ... 140 mg/dL).

Предизвикателствата и ограниченията

Въпреки полезността си, CGMs имат ограничения в тази популация. изоставането между интерстициалната и кръвната глюкоза може да бъде по-дълго при хипофироидните пациенти поради намалена перфузия, особено в студените среди или с оток. Калибрирането може да бъде по-малко надеждно, ако бъбречната функция се променя от щитовидната жлеза (напр. в кома от микседем). Някои модели на CGM не са валидирани при тежко хипо- или хиперхироидни пациенти. Освен това, разходите и застраховката остават бариери, особено за пациенти без диабет. Въпреки това много платци вече обхващат CGM за пациенти с диабет, които също имат коморбидни състояния като нарушения на щитовидната жлеза, особено ако честото хипогликемиемия е документирано. Клиницистите трябва да се застъпват за покритие и да обмислят алтернативни модели (напр., професионални КГМ за краткосрочно наблюдение) ако личните КГМ не са достъпни.

Бъдещи указания

В резултат на това, някои от тях са с висока степен на риск от заболяване, което е свързано с тиреоиден хормон, който е свързан с CGM. При затворените инсулинови помпи може скоро да се включи тиреоиден статус като регулируема променлива.

Заключение

Използването на непрекъснати глюкозни монитори ефективно при пациенти с нарушения на щитовидната жлеза изисква по-дълбоко разбиране на двупосочната връзка между хормоните на щитовидната жлеза и метаболизма на глюкозата. Чрез редовно оценяване на функцията на щитовидната жлеза, персонализиране на настройките на CGM, интерпретиране на данните в контекста на времето на лечение, образоване на пациентите и насърчаване на сътрудничеството между специалистите, доставчиците на здравни грижи могат да отключат пълния потенциал на CGM в тази сложна популация. Резултатът е подобрен гликемичен контрол, по-малко неблагоприятни събития и по-добро качество на живот за пациентите, които се движат и в двете условия.

За по-нататъшно четене Американската асоциация на щитовидната жлеза предлага насоки за управление на заболяванията на щитовидната жлеза. ]Ендокринното общество Клинични практики Насоки] предоставят допълнителни ресурси за хормоналните взаимодействия. За CGM-специфично ръководство, консултирайте се с Асоциация на специалистите по лечение и образование на диабет . Подробно изследване на оста на щитовидната жлеза-глюкоза може да се намери на PubMed Central.