Разбиране на диабета в кистофизата при хоспитализирани пациенти

За разлика от диабет тип 1 или тип 2, CRD представлява уникална форма на диабет, която се развива при много хора с кистозна фиброза (CF), обикновено в резултат на прогресиращо панкреатично увреждане, което нарушава инсулиновата секреция. За разлика от диабет тип 2 CRD представя уникални управленски предизвикателства, тъй като често тя съжителства с хронична белодробна инфекция, недохранване, и флуктуиращи възпалителни състояния. По време на хоспитализациите . Независимо дали за белодробни екзацербации, хирургия, или други остри условия . Междуплейна инфекция, стрес, променено хранене и медикаментозни схеми могат да причинят бързи и непредвидими промени в нивата на кръвната глюкоза.

Болничните пациенти с КФБ с КФРД са изправени пред по-висок риск от лош гликемичен контрол, който е свързан с по-дълъг престой, повишени нива на инфекции, по-лоша белодробна функция и по-висока смъртност. Стресовият отговор от остро заболяване, глюкокортикоидите, както и промените в приема на въглехидрати (напр., непрекъснатите енологични фуражи, ТПН или преминаването от перорално към IV хранене) всички допринасят за гликемична вариабилност. Обратно, гладното за процедури или намален апетит по време на тежка инфекция може да доведе до хипогликемия, особено при пациенти на дългодействащ инсулин. Следователно, е необходим небрежен, индивидуализиран подход, който интегрира интензивно наблюдение, гъвкави схеми на инсулина, поддръжка на храненето и мултидисциплинарна координация.

Уникалната патофизиология на CFRD

Въпреки това, за разлика от диабет тип 1, често има някои остатъчни ендогенни инсулин производство, и за разлика от тип 2, инсулиновата резистентност не е основният дефект, въпреки че може да се развие остро по време на заболяване.

По време на хоспитализацията няколко фактора променят този деликатен баланс:

  • Инфекциозни и възпаления:[ Профламаторни цитокини (напр. TNF- α, IL- 6) стимулират инсулиновата резистентност, като увеличават нуждата от базалния и болусния инсулин.
  • глюкокортикоиди:[ Често използвани за белодробни екзацербации, кортикостероиди индуцират хипергликемия чрез стимулиране на глюконеогенезата и антагонизиращо действие на инсулина, понякога изискващи временно увеличаване на дозата инсулин с 50% или повече.
  • Ентерално и парентерално хранене: [ Непрекъснато хранене може да причини продължителна хипергликемия, докато интермитентните болус фуражи се нуждаят от координирано време за инжектиране на инсулина.
  • Понижена физическа активност: Почивката в леглото намалява усвояването на глюкозата, усложнявайки хипогликемията.
  • Altered drug cleaff:[[ FLT:1]] Промените в бъбречната и чернодробната функция могат да повлияят метаболизма на инсулина, изискващи внимателно титриране на дозата.

Разбирането на тези механизми помага на клиниките да очакват гликемични промени, вместо да реагират на тях, което води до по-стабилен контрол и по-малко епизоди на тежка хипер - или хипогликемия.

Основни стратегии за управление на хоспитализирани CRD

Кръвна глюкоза мониторинг: Фондацията на безопасността грижи

При пациенти с CFRD се препоръчва следният протокол за наблюдение:

  • Предварителни проверки на хранене и време за лягане: [ Капилярна кръвна захар (CBG) измерва четири пъти дневно като изходно ниво.
  • Прогнози на гладно:[ 2 часа след хранене, за да се ръководи свързаната с храненето промяна на инсулина.
  • Често проверки по време на i. v. инсулинови инфузии:[ Съществено за строг контрол при нестабилни пациенти (напр. диабетна кетоацидоза, тежка хипергликемия с инфекция).
  • Ноктурно наблюдение: Хипогликемията е реален риск, особено с NPH или по- дълго действащи базални инсулини; да се разгледа 2 ... 3 AM проверки за нестабилни пациенти или тези с нощно хранене.

Непрекъснатото проследяване на глюкозата (CGM) устройства, като Dexcom G6 или Abbott Freestyle Libre, все повече се използват в болнични настройки. В реално време CGM може да предупреди персонала за бързите глюкозни екскурзии и да намали необходимостта от чести пръсти. Въпреки това, CGM точност може да бъде засегната от определени лекарства (напр., ацетаминофен) и изисква непрекъснато калибриране с CBG в някои системи.

Предполага се график за наблюдение на стабилни хоспитализирани пациенти: CBG преди всяко хранене, преди лягане и проверка 2 ... 3 AM. За пациентите, получаващи непрекъснато ентерално или парентерално хранене, проверете на всеки 4 ... 6 часа. Настройте честотата въз основа на гликемичната вариабилност и клиничната нестабилност.

Инсулинова терапия: Персонализирана и Динамична

За разлика от диабет тип 2, пероралните хипогликемични средства (напр. метформин, сулфауреи) обикновено не са ефективни за лечение на CRD и не трябва да се използват при болнична обстановка.

Препоръчваният подход при хоспитализирани пациенти с CF е basal- bolus корекция режим, известен също като физиологична инсулинова терапия. Това имитира нормална секреция на инсулин и позволява фина настройка:

  • Бзален инсулин:[[[FLT: 1] Дългодействащ инсулин (напр. гларжин U- 100, детемир, деглудек) се прилага веднъж или два пъти дневно, за да се покрият нуждите от гладно и глюкоза между храненията. Началната доза често е 0, 3 ... 0, 0 единици/ kg/ ден, но може да бъде по- ниска при пациенти с остатъчна секреция на инсулин или по- висока по време на остро заболяване.
  • Болу (прандиален) инсулин: Бързодействащ инсулин (лиспро, аспарт, глулизин) се прилага преди всяко хранене. Дозата се основава на въглехидратно броене (напр., 1 единица на 10 год. 15 g въглехидрати) плюс коригиращ фактор за пред- хранене хипергликемия (напр. 1 единица на 30 . 50 mg/ dL над целта). При пациенти с лош апетит може да се наложи да се прилагат дози за хранене след хранене, за да се избегне хипогликемия, ако пациентът яде по- малко от очакваното.
  • Дози за корекция: За хипергликемия извън храненията се прилага допълнителна доза бързо действащ инсулин. В болницата често се използва плъзгащ се подход, но той трябва да се интегрира с базалния болус план, а не да се използва като самостоятелен режим (който се свързва с по- лош контрол).

Специални съображения:

  • Стероид-индуцирана хипергликемия:[ Когато се използва висока доза преднизон или метилпреднизолон (често при CF екзацербации), обедните и вечерните нива на кръвната глюкоза са склонни да се повишат значително. Помислете за увеличаване на сутрешния болус пропорционално на дозата на стероидите, или добавяне на интермедиерно действащ инсулин (NPH) време, за да покрие максималния стероиден ефект.
  • Фийдинг тръба или TPN:[ За непрекъснати ентерални фуражи, изберете базално- само режим първоначално с редовни проверки; за болус фуражи, прилагайте бързо действащ инсулин непосредствено преди всеки фураж, за да покриете въглехидратния товар.
  • Хипогликемия избягване: Глюкоза цели за хоспитализирани CF пациенти трябва да бъдат индивидуализирани. Типичен целеви диапазон е 100 год 180 мг/дЛ за баланс превенция на инфекциите с риск от хипогликемия. При пациенти с тежко белодробно заболяване или тези с висок кислород, малко по-високи цели (120 год 200 мг/дЛ) може да бъде подходящо да се намали риска от непризната хипогликемия.

Много болници сега използват комплекти и протоколи за поръчка на инсулин, които позволяват титриране на дозата въз основа на предварително определени алгоритми, което подобрява последователност и безопасност.

Хранене: Подравняване на инсулина с всмукателна система

Малцинството е основна черта на CF, а хоспитализациите често се стремят да подобрят приема на калории.

  • Въглехидратна консистенция:[ Плановете за хранене трябва да се оценяват съдържанието на въглехидрати, а инсулиновият режим трябва да бъде ясно свързан с този прием. За пациенти на последователна въглехидратна диета (напр. 45 . 60 g на хранене), дозите инсулин могат да бъдат по- стандартизирани.
  • Панкреатична ензимна заместителна терапия (PERT):[ Недостатъчното храносмилане може да доведе до малабсорбция на глюкозата и хаотични постпрандиални нива на глюкозата.
  • График на хранене:[[[FLT:] Координатно време на хранене доставка с прилагането на инсулин. Пред- хранене инсулин трябва да се прилага в рамките на 15 минути преди хранене, за да се предотврати ранна постпрандиална хипергликемия. След хранене инсулин може да бъде по- безопасно, ако пациентът също е несигурен.
  • Ноктурно хранене:[[[FLT:]] Много пациенти с CF получават нощни ентерални фуражи. При тези пациенти се препоръчва базален режим на инсулин с корекции за съдържанието на въглехидрати за фуража . Помислете за комбинация от NPH и/ или малък болус на бързо действащ инсулин с започване на приема на фуража.
  • Витамин и минерални съображения:[ Макар че не са пряко свързани с глюкозата, оптимизирането на нивата на витамин D, цинк и магнезий може косвено да повлияе на инсулиновата чувствителност и цялостното метаболитно здраве.

Диетитите трябва да работят с медицинския екип, за да се регулират дозите инсулин, когато хранителният план се променя, например преминаване от орална диета към тръби, или увеличаване на калорични цели.

Да се справяме с общите предизвикателства по време на хоспитализацията

Индуцирана от инфекции резистентност към инсулин

Белодробна екзацербации са най-честата причина за хоспитализация в CF. Възпалението значително увеличава инсулиновата резистентност. Инсулиновите нужди често двойно или тройно през първите 48 часа на екзацербация. Тъй като пациентът реагира на антибиотици и възпаление намалява, нуждите от инсулин могат да паднат рязко.

Чест подход: започнете със стандартна базал- болус схема и настройте на базата на кръвната захар. Ако пациентът е на непрекъсната инфузия с инсулин, помислете за преминаване към подкожна веднъж стабилна. Монитор за възстановяване на хипогликемия, когато стероидите са намалени.

Лекарствени взаимодействия

Освен стероиди, други лекарства могат да повлияят на метаболизма на глюкозата:

  • Азитромицин:[ Често използван за противовъзпалителни ефекти при CF, може да има лек понижаващ глюкозата ефект при някои пациенти.
  • IV антибиотици (напр. аминогликозиди, цефалоспорини):[ Директните ефекти върху глюкозата са минимални, но бъбречното увреждане от тези лекарства може да повлияе инсулиновия клирънс, удължавайки действието на инсулина.
  • Опиоиди: Може да се забави стомашно изпразване, което води до забавена абсорбция на глюкоза и следпрандиална хипергликемия, последвана от хипогликемия.

Винаги преглеждайте пълния списък на лекарствата за потенциални гликемични ефекти.

Преход на планиране на грижите и освобождаването от отговорност

Кръвната захар контрол често се влошава около времето на освобождаване от отговорност поради промени в диетата, дейността и стреса.

  • Оценявайте инсулиновия режим, който е работил в болницата и очаквайте корекции на дома въз основа на обичайните хранения на пациента, ниво на активност и график на училището/ работното място.
  • Осигурете самоуправление на диабета (ако пациентът е нов на инсулин или е имал значителна промяна). Много пациенти с CFD имат дългогодишен CFRD, но хоспитализацията може да наруши рутината.
  • Ако е необходимо, координирайте със здравето на дома: посещения за кърмене при приложение на инсулин, проследяване на кръвната захар или поставяне на CGM.
  • Предписват се достатъчни количества: инсулин, спринцовки/ писалки, тестови ленти, тампони, тампони, инжекционен разтвор глюкагон.
  • График за ранно проследяване (не повече от 1 .2 седмици) с екипа на CF ендокринолог или диабет.

Един добре структуриран план за освобождаване от отговорност, който включва ясни цели за глюкоза, алгоритъм за адаптиране на инсулина (напр. как да се справяме с болничните дни), и телефонен номер за въпроси намалява риска от обратно приемане и подобрява дългосрочните резултати.

Специални популации и допълнителни съображения

Педиатрична CFRD

Дозите на болницата трябва да бъдат базирани на телесното тегло, като се започне от по- ниски дози инсулин (оххххх 0, 3 единици/кг/ ден) и внимателно мониториране на хипогликемията, особено ако имат непълен орален прием.

Кандидати за трансплантация на бели дробове и получатели

Посттрансплантацията, пациентите са на висока доза имуносупресия (такролимус, кортикостероиди), която предизвиква тежка инсулинова резистентност. Инсулиновите нужди често се увеличават драстично през периода след операцията. Близък гликемичен контрол в интензивното отделение и стъпковите единици е от съществено значение за намаляване на риска от инфекция (особено инфекции на мястото на инжектиране) и остро отхвърляне.

Бременност и КПРД

Жените с CF, които забременяват или обмислят бременност изискват щателно гликемично управление по време на хоспитализациите за мониторинг или усложнения. Хормонални промени, плацентални фактори и променена чувствителност към инсулин по време на бременността изискват чести корекции.

Основани на доказателствата насоки и ресурси

Клиницистите трябва да се консултират с настоящите насоки за управление на клинични практики за CFRD, като например тези от Цистичната Фиброза и [Endocrin Society. Тези ресурси осигуряват подробни алгоритми за диагностика, мониторинг и дозиране на инсулин. Външните връзки към надеждни препратки включват:

Заключение

Управление на диабета, свързана с кистозна фиброза по време на хоспитализации изисква динамичен, пациент-центриран подход, който интегрира честото проследяване на глюкозата, индивидуализирана инсулинова терапия, дисциплинирана хранителна подкрепа и тясно сътрудничество в различни специалности. Болницизацията е високорисков период за гликемична нестабилност, но също така и възможност за оптимизиране на дългосрочната диабетна грижа чрез образование и координирано планиране на прехода. Като остане бдителни, използвайки доказателства-базирани протоколи, и лост инструменти като CGM и инсулинови алгоритми, здравни екипи могат да намалят неблагоприятните ефекти на хипергликемията, като същевременно се избягват опасностите от хипогликемия. В крайна сметка, постигане на стабилен гликемичен контрол в болницата допринася за по-бързо възстановяване, по-малко усложнения, и по-добро качество на живот за лица, живеещи с кистозна фиброза.