Table of Contents

Диабетната леща: високо-рисков хирургически пейзаж

Захарният диабет се натрупва чрез прилагане на адсорбция и се насища с напреднали гликационни крайни продукти, което води до осмотично подуване, кръстосано свързване на протеините и евентуално окапване. Това състояние, което обикновено се нарича диабетна леща, обикновено изисква хирургична намеса чрез факоемулсификация или в напреднали случаи, комбинирани процедури на витректомия. Какво отличава тези операции от рутинните операции на катаракта.

Пациентите с диабет с по-висока изходна възпалителна тежест, променена фармакокинетика за много анестезиологични и аналгетични агенти, и с нарушен вроден имунен отговор. Хирургическият стрес отговор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Предоперативна оптимизация: Поставяне на етап за гликемична стабилност

Гликемични показатели и кога да се забави хирургията

Избираемата оххххх операция при пациенти с диабет трябва да се отложи, когато хемоглобин A1c надвишава 8.0 .5%, тъй като този праг е последователно свързан с повишените нива на инфекция на хирургичното място, раната дехисценция и постоперативно възпаление. Американската асоциация по диабет и съвместните британски диабетни дружества подкрепят този подход. На сутринта капилярната глюкоза трябва да падне в таргетен диапазон от 100 .180 mg/dL (5.60.0 mmol/L). За диабетна операция специално, много хирурзи се застъпват за по-тесен вътреоперативен таван от 160 mg/dL, като се има предвид, че дори скромната хипергликемиемия усилва освобождаването на възпалителни цитокини като IL-6 и VEGF във водната гума, директно влошаващ макулния риск от оток.

Предоперативна консултация с ендокринолога или първичния доставчик на грижи трябва да се проведе поне една седмица преди операцията. Това посещение потвърждава, че диабетният режим на пациента е оптимизиран и че са документирани всички скорошни промени в контрола на глюкозата.

Лекарство Помирение: Инсулин и перорални средства

Лечението на диабетни лекарства в 24 . 48 часа преди операцията изисква внимателно, индивидуално планиране. Пациентите на базално- болус инсулинови схеми трябва да получат приблизително 75 . . . от обичайната дългодействаща доза инсулин в нощта преди операцията, за да се предотврати нощна хипогликемия. Бързо действащият инсулин по време на хранене обикновено се спира до след процедурата, когато пациентът може да потвърди перорален прием.

  • Метформин трябва да се проведе 24 . 48 часа преди операцията поради редкия, но сериозен риск от лактатна ацидоза, особено ако бъбречната функция е нарушена или ако процедурата включва значителни промени в течностите или контрастно приложение.
  • SGLT2 инхибитори (канаглифлозин, дапаглифлозин, емпаглифлозин) трябва да бъдат спрени най- малко 72 часа преди операцията. Тези средства носят добре документиран риск от евглициемична диабетна кетоацидоза, където кръвната захар остава под 250 mg/ dL въпреки продължаващата кетогенеза. Това усложнение лесно се пропуска в периоперативното състояние и може да доведе до тежка метаболитна ацидоза.
  • Сулфонилуреи (глипизид, глибурид, глиберид) се провеждат сутрин от операция за намаляване на риска от продължителна хипогликемия в гладно състояние.

При пациенти, използващи инсулинови помпи или непрекъснат глюкозен монитор, периоперативното планиране трябва да бъде документирано в картона на пациента и да се съобщава директно на екипа по анестезия. Помпата често може да остане на място по време на кратки офталмологични процедури, ако скоростта на инфузия е коригирана, но екипът трябва да бъде готов да го изключи, ако образното изображение или позиционирането пречат.

Оценка на усложненията в края на организацията

Диабет рядко засяга очите в изолация. Обширна предоперативна оценка трябва да се оцени за ретинопатия, нефропатия, невропатия и сърдечно-съдово заболяване. Пациентите с диабетна автономна невропатия може да се прояви лабилно кръвно налягане по време на индукция на анестезия, докато тези с гастропареза са с повишен риск от аспирация и могат да се възползват от бързо-потискане индукция. Серумният креатинин и изчислената скорост на гломерулна филтрация трябва да бъдат документирани за насочване на управлението на течностите и безопасната употреба на контрастни агенти по време на интраоперативното изследване. Наличието на пролиферативна диабетна ретинопатия или клинично значим макуларен оток при предоперативни промени в хирургичния план гонзи пациенти може да изискват интратратреални анти-VEGF инжекции или фокусни лазери преди или едновременно с катарактно извличане.

Интраоперативно стратегии за глюкоза Хомеостаза

Анестезионен подбор и метаболитното му въздействие

Изборът на анестезия за диабетна операция на лещата е умишлено клинично решение с преки последици за стабилността на глюкозата. Регионален упойка neperibulbar или rotbulbar блокове обикновено предпочита, защото тя избягва системния стрес на дихателните пътища манипулация и летливи агенти. Пациентите под регионален блок показват по-малки периоперативно глюкозни екскурзии в сравнение с тези, които получават обща анестезия. Въпреки това, местните упойка решения, съдържащи епинефрин може да доведе до преходен хипергликемичен ефект чрез катахоламин- медиирана гликогенолиза, и това трябва да се очаква при инсулин-независими пациенти.

Когато се изисква обща анестезия, пропофол е благоприятен за неговото минимално въздействие върху глюкозния метаболизъм. Волатилови агенти като севофлуран и дезфлуран могат да повишат кръвната захар с 20 год./дл чрез потискане на инсулиновата секреция и активиране на симпатиковата нервна система. Краткодействащи опиоиди като ремифентанил помагат за изтъпяване на хирургическия стресов отговор, и тяхната употреба е свързана с по-тесен гликемичен контрол при диабетна хирургични популации.

Мониторингови модули: тестване на точка на опасност и CGM

Това остава стандарт в повечето центрове, но тя осигурява само периодични снимки на глюкозата и може да пропусне бързи люлки. В реално време непрекъснатото следене на глюкозата все повече се приема в хирургически настройки, предлагайки тенденция стрели, скорост на промяна сигнали, и предвижда аларми за? хипергликемия или хипогликемия. За диабетна операция леща, когато пациентът е supine и под стерилна драхка, приемник CGM, поставен на упойката работи позволява на екипа да следи глюкозата непрекъснато, без да се нарушава оперативното поле. Сензорното поставяне на горната ръка или корема трябва да се избегне компресия от локация подложки. Докато CGM системи намаляват броя на проверки на пръстите, те трябва да бъдат калибрирани срещу венозни или капилярни проба, ако глюкозните стойности се появяват дискорантни с клиничната картина.

Протоколи за инфузия на инсулина и управление на течностите

При пациенти с лош предоперативен гликемичен контрол (HbA1c > 9%) или такива, подложени на продължителни или комбинирани процедури, надвишаващи 90 минути, интравенозната инфузия на инсулин е най- безопасният подход. Типичните протоколи са насочени към кръвна глюкоза в диапазона 120 год180 mg/ dL. Скоростта на инфузия се изчислява с помощта на множител, базиран на телесното тегло, който отчита степента на инсулинова резистентност на пациента, с корекции на всеки 15 год. до достигане на стационарно състояние. Подкожните инсулинни люспи трябва да се избягват интраоперативно поради забавения им максимален ефект и високата променлива абсорбция в анестезирания пациент.

Едновременното интравенозно управление на течности е критично. Инсулин- зависимите пациенти, получаващи инсулинова инфузия, трябва също да получат поддържаща течност, съдържаща декстроза (съдържаща обикновено D5% 0, 45% нормален физиологичен разтвор на 50 год./ h . За да се предотврати хипогликемия. Този балансиран подход цели ниво на глюкоза около 140 . 160 mg/ dL, диапазон, който намалява както осмотичната диуреза на хипергликемията, така и неврологичните рискове от хипогликемия. За кратки катаракта процедури с продължителност 20 . 30 минути, една доза краткодействащ инсулин може да е достатъчна, но специална iV линия за прилагане на глюкоза и инсулин винаги трябва да бъде на разположение.

Следоперативна грижа: преход, мониторинг и ранна интервенция

Незабавно възстановяване и гликемична преоценка

Кръвната глюкоза трябва да се измерва в рамките на 30 минути от пристигането в възстановителното устройство. Ако пациентът понася перорални течности, режимът на нормален инсулин може да се възобнови след потвърждаване на въглехидратния прием. При пациенти, които остават нула на ос поради гадене или сънливост, инфузия на D5W с нискостепенен инсулин трябва да продължи до перорален прием. Топическите стероиди и нестероидните противовъзпалителни средства са стандартни след диабетна операция на лещата, за да контролират възпалението; и двете могат да повишат кръвната глюкоза скромно, и този ефект трябва да се съобщава на пациента и техния основен доставчик на диабет.

Възобновяване на предоперативния режим

Метс обикновено се рестартира 48 часа след операцията, при условие че бъбречната функция остава стабилна и не е прилаган контраст. SGLT2 инхибиторите трябва да се задържат 3 год. след операцията, за да се намали рискът от диабет. Дългодействащият инсулин може да се възобнови вечерта на операцията, често при обичайната доза на пациента, но с намален коригиращ фактор за покриване на времето за хранене на първия ден. За пациентите, които са получили интраоперативна инсулинова инфузия, преминаването към подкожен инсулин изисква период на припокриване 1 год., за да се предотврати отскок на хипергликемията. На пациента и на техните лица трябва да се дадат ясни писмени инструкции, включително план за пропуснати хранения, болнични правила и кога да се потърси медицинско внимание за стойностите на глюкозата извън прицелния диапазон.

Рани Лечене и наблюдение на инфекциите

Следоперативните нива на глюкозата над 200 mg/ dL за поне първата постоперативна седмица могат да повлияят значително на неутрофилите химиотоксичност, фагоцитоза и пролиферация на фибробластта, като се повиши рискът от ендофталмит и улцерации на роговицата. Пациентите трябва да бъдат инструктирани да поддържат кръвна глюкоза под 180 mg/dL. Близките последващи действия както с офталмолог, така и с ендокринолог се препоръчват на 1 седмица и 1 месец.

Усложнения на лошия периоперативен гликемичен контрол

Диабетна макуларна едема

Хирургичната травма освобождава възпалителни цитокини, включително IL-6, MCP-1, и VEGF, във водната и витрозната. Хипергликемия усилва този отговор чрез оксидативен стрес и регулация на полиолния път. Профилактичното локално НСПВС са стандартни, но когато интраоперативната кръвна глюкоза надвишава 180 mg/dL, рискът от развитие на клинично значими ДМЕ се увеличава с почти три пъти. Това директно звено подчертава посланието, че тесният гликемичен контрол по време на операцията не е просто абстрактна системна цел, която е неопределима от визуалните резултати.

Метаболитни кризи: DKA и HHS

Въпреки че повечето процедури на диабетна леща са кратки, комбинацията от хирургически стрес и пропуснати дози инсулин може да ускори диабетната кетоацидоза или хипергликемично хиперосмоларно състояние. Пациентите с диабет тип 1 са особено уязвими към DKA, ако базалният инсулин не се използва за повече от 4 год. Инхибиторите на SGLT2 добавят риск от евглициемия DKA, при който кръвната захар може да остане под 250 mg/ dL, докато кетоемията прогресира.

Корнеални епителни заболявания забавяния

Хроничната хипергликемия намалява чувствителността на роговицата, намалява стабилността на сълзотворния филм и нарушава функцията на роговицата ендотелна помпа. Следователно пациентите с диабет са склонни към устойчиви епителни дефекти след всяка хирургична манипулация на очната повърхност. Лошия контрол на глюкозата през първата следоперативна седмица забавя епителните миграции и удължава възпалението, увеличава необходимостта от превръзка контактни лещи и риска от вторична инфекция. Поддържане на кръвната захар под 180 mg/dL през първите 7... 10 дни след операцията се свързва с по-бързо епителни затваряне и по-малко усложнения.

Мултидисциплинарният подход: изисква се екип

Оптималните резултати зависят от координираната комуникация между хирурга, анестезиолога, ендокринолога и периоперативния екип за медицинска помощ. Предпроцедурна гушкане на пациенти, преди да влезе в операционната зала, трябва да се направи преглед на диабета на пациента, основния режим на инсулина, CGM технология, HbA1c, както и на историята на хипогликемията неподготвена. Хирургът осигурява очакваната продължителност и ниво на стрес на процедурата, докато анестезиологът определя анестезиолога определя анестезиологичния план и стратегията за мониторинг.

Институциите, които са приложили специални периоперативни протоколи за диабет за офталмологични операции, докладват за намаляване на инфекциите на хирургичното място с до 40% и значително по-кратък период на престой за болнични процедури. Тези протоколи включват стандартизирани цели за глюкоза, предварително отпечатани комплекти инсулин, списъци за лечение на помирение, и ескалационни критерии за хипергликемия или хипогликемия. За амбулаторни процедури, пациентите и техните болногледачи трябва да получават писмени, прости инструкции, обхващащи контрол на глюкозата, корекции на лекарствата, планиране на хранене, и кога да се обадят на хирурга или ендокринолог след освобождаване от отговорност.

Начални инструменти и бъдещи посоки

Insulin доставка в затворено положение

Автоматизирани системи за доставка на инсулин . Често наречени изкуствени панкреасни системи . Интеграция на CGM, инсулинова помпа, и контролен алгоритъм, който регулира доставката на инсулин в реално време без намеса на потребителя. Ранните данни от нехирургични настройки показват тези системи постигат приблизително 70% време в обхват в сравнение със 55% със стандартната помпа терапия. Ако се адаптира към операционната среда, системи за затворени прозорци могат да намалят когнитивното бреме на доставчиците на анестезия и да поддържат по-строг контрол на глюкозата по време на процедури с променлива дължина.

Топически инсулин за лечение на корнеална кора

Инсулиновите капки за очи се появяват като обещаваща терапия за постоперативни епителни дефекти на роговицата при пациенти с диабет. Неотдавна пилотизирано рандомизирано проучване установи, че капките инсулин (1 единица/ mL) се прилагат четири пъти дневно след диабетна операция намалява размера на епителните дефекти с 50% в сравнение с плацебо на ден 3 и значително по- малко пациенти се нуждаят от контактна леща за превръзка. Докато тази терапия остава изследвана и все още не е включена в стандартните протоколи, тя илюстрира как местното приложение на инсулин може един ден да допълни системното гликемично управление с цел подобряване на резултатите от операцията.

GLP-1 Рецептори агонисти и периоперативна възпламеняване

GLP- 1 рецепторни агонисти като семаглутид и лирекглутид по- ниска кръвна захар с нисък риск от хипогликемия и имат противовъзпалителни ефекти в множество тъкани. Възбуждащите данни показват, че тези агенти могат да намалят постоперативното възпаление при диабетици, полза, която е пряко свързана с катаракта хирургия, където възпалителното освобождаване на цитокини води до макуларен оток. Въпреки това, GLP- 1 агонисти забавят стомашното изпразване, което увеличава риска от аспирация по време на анестезия. За пациентите, приемащи тези лекарства, се препоръчва ясна течна диета в продължение на 24 часа преди операцията и координация с екипа по анестезия по отношение на бързото отделяне на секвенцията.

Заключение

Управление на инсулина и кръвната захар по време на хирургични процедури, включващи диабетната леща изисква структуриран, екип-базиран подход, който обхваща целия периоперативен период. Предоперативна оптимизация на гликемичен контрол, внимателно регулиране на лекарствата и целенасочен мониторинг на етапа. горно опериращите стратегии, включително подходящ анестетичен селекция, непрекъснат глюкозен мониторинг и индивидуални протоколи за инфузия на инсулина. Постоперативното обслужване трябва да се съсредоточи върху безопасен преход към основния режим на пациента, като бдителният мониторинг за усложнения на раната, макуларен оток и метаболитни кризи. Както и ограниченото приложение на инсулин, локални инсулинови препарати, и GLP-1 рецепторните агонисти стават по-интегрирани в клиничната практика, бъдещето на диабетната леща обещава още по-строг контрол на глюкозата и по-добри визуални резултати. За сега, хирургичният екип остава ясен принципа на ръководството: стабилна периоперативна глюкоза не е опционален; това е предпоставка за успех.

Препратки и допълнителни данни