Table of Contents

В не само инсулин зависим захарен диабет и Adison . Тази статия осигурява цялостен, доказателства, базирани ръководство за управление на лекарствени взаимодействия между инсулин и лечение на заболяванията, покрива патофизиология, практически стратегии за регулиране, и координирани подходи за грижа.

Патофизиологията на Insulin- глюкокортикоид Интерплей

Кортизолът, основният глюкокортикоид, произведен от надбъбречната кора, е критичен контра-регулаторен хормон, който се противопоставя на действието на инсулина. При здрави индивиди, кортизолът повишава глюконеогенезата в черния дроб, увеличава разграждането на протеините, за да осигури аминокиселинни субстрати за производство на глюкоза, и намалява усвояването на глюкоза в периферните тъкани. Когато надбъбречните жлези не успяват да се справят с болестта на Адисон гон кортизол води до повишена чувствителност на инсулина, нарушена глюконеогенеза и повишен риск от хипогликемия, особено по време на гладно или стрес.

Пациенти с диабет, които се нуждаят от екзогенен инсулин вече ходят тясна линия между хипергликемия и хипогликемия. Те също разчитат на ендогенни или екзогенни контрарегулируеми хормони, за да се предпази от ниска кръвна захар. При болестта на Adison . Загубата на резерва кортизол вече означава, че дори лекото неточно определяне на дозата на инсулин може да доведе до продължителна, тежка хипогликемия. Обратно, заместителната терапия с глюкокортикоиди, използвана за лечение на болестта на Adison . При болестта на Adison (обикновено хидрокортизон, преднизон или хермет) действа като мощен инсулинов антагонист, повишаващ кръвната глюкоза и повишаващ инсулиновите нужди. Нетен ефект е постоянно състояние на нитовата обща дневна нужда от инсулин може да варира с 50% или повече в зависимост от дозата на стероидите, времето и пациента в неточно здравословно състояние.

Разбиране на Cotticosteroid резервни режими и тяхното въздействие върху глюкозата

Стандартна заместителна терапия

Основната надбъбречна недостатъчност се управлява с глюкокортикоид през целия живот и, за повечето пациенти, минералкортикоиден заместител. Хидрокортизон, с краткия си полуживот, е най-физиологичният избор, обикновено се дава в разделени дози: две трети на събуждане и една трета в ранния следобед, или понякога три дози (сутрин, обяд, средата на следобеда). Обща дневна доза варира от 15 .25 mg, коригирани, за да се избегнат симптомите както на по-долу и над over verselifer. За подгрупа от пациенти, по-дълго действащи глюкокортикоиди като не повече от 3 . (3 . 5 mg веднъж дневно) или . 0.25 .5 mg веднъж дневно) се използват, особено за тези със значителна хипергликемия на хидрокортизон, които се възползват от по-стабилна, веднъж дневно.

Минералнокортикоиден ефект върху глюкозата

Флудрокортизон, синтетичният минералкортикоид, използван за замяна на алдостерон, има минимален пряк ефект върху глюкозния метаболизъм. Въпреки това, като помага за поддържане на кръвното налягане и електролитния баланс, косвено поддържа цялостната стабилност. Пациентите с адекватна минералокотикоид са по-малко вероятно да изпитат изчерпване на обема и последващо стресиране и двете от които могат да дестабилизират кръвната глюкоза. Следователно, докато прилагането на флудрокортизон (обикновено горящи mg дневно) не изисква корекции на инсулина, това е съществена част от режима, която не трябва да се пренебрегва при титриране на стероиди.

Как различните стероиди влияят на глюкозата

  • Хидрокортизон:[ Късо време на полуживот (...) 12 часа). Произвежда предвидим глюкозен пик 2 год. 4 часа след всяка доза. Сутрешните дози често се следват от значително повишаване на кръвната глюкоза, което изисква съответно по-голям предбрек закуски инсулинов болус. Вечерните дози се държат ниски, за да се избегне нощна хипергликемия, но те все още могат да повишат глюкозата на гладно на следващата сутрин, ако дозата е твърде висока.
  • Преднизон:[[[FLT:]] Среден полуживот (18 год.) Причинява трайно повишаване на глюкозата, което трае през деня и на следващата сутрин. Пациентите може да се нуждаят от по- висока базална скорост на инсулина и може да им е по- трудно да избягват нощна хипогликемия, ако инсулинът не е внимателно балансиран.
  • Дексаметазон: Дълъг полуживот (36 .54 часа). Произвежда удължен, понякога непредвидима повишаване на глюкозата. Удължената продължителност може да доведе до натрупване в продължение на няколко дни, което прави финото настройка трудно. Много клиники избягват дексаметазон при пациенти с диабет, освен ако не е абсолютно необходимо, и ако се използва, инсулин корекции трябва да се правят бавно и да се следи с CGM.

Изборът на глюкокортикоиди трябва да бъде индивидуализиран, като се има предвид, че пациентът е гликемичен отговор, начин на живот и способността да се придържате към множество дневни дози. Превключването от хидрокортизон към преднизон е доказано, че подобрява гликемичен контрол при някои пациенти, но преходът изисква внимателно планиране и внимателно наблюдение през първите две седмици. Полезният ресурс е Endocrine и диабет пациент асоциацията . Ръководство за диабет и Adison . .

Корекции на инсулиновите изисквания при различни клинични сценарии

Започване или увеличаване на стероидите

Когато пациент с диабет започне да замества глюкокортикоидите или изисква стресова доза (напр. за операция, инфекция или нараняване), непосредственият ефект е повишаване на кръвната захар. Дозите инсулин трябва да бъдат увеличени предварително горно. Разумна начална точка е увеличаването на общия дневен инсулин с 20 год. за всеки 10 mg хидрокортизон еквивалент, въведен. Например, ако пациентът обикновено изисква 40 единици инсулин на ден и трябва да удвои обичайния си хидрокортизон от 20 mg на 40 mg поради заболяване, дозата инсулин може да се увеличи до 60 год., като се наблюдава отблизо на всеки 24 часа.

Стабилен стероиди Дозиране: The Morning гонит профил

След като стероидната доза е стабилна, пациентите често развиват предсказуема сутрешна глюкозна вълна. Това е така, защото най-голямата стероидна доза се приема при събуждане. За да се управлява това, много клиники препоръчват по-висока базална скорост на инсулина в ранните сутрешни часове (за потребители на инсулинови помпи) или по-голяма пребразднена болусна комбинация с по-ниска базална скорост за нощувка. За пациенти на няколко дневни инжекции, разделяне на ненаситен инсулин .

Намаляване или лента на стероиди: The High прилив период

Вероятно най-опасният сценарий е влошаването на стероиди, независимо дали след заболяване, след операция или по време на планирано намаляване на поддържащата терапия. Тъй като дозата на стероидите пада, чернодробната глюкоза намалява и чувствителността към инсулин се подобрява драстично. Ако дозите инсулин не се намаляват едновременно, може да настъпи тежка хипогликемия, често в рамките на 24 год. след първото намаляване на дозата.

Препоръчителен протокол за лента:

  • Намалете базалния инсулин с 20 год. в деня на намаляване на стероида.
  • Намалете болус (храносмилателен) инсулин с 10 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
  • Наблюдавайте глюкозата на всеки 2 часа през първите 24 часа след намаляване, включително в 3 часа след това, за да откриете нощна хипогликемия.
  • По- нататък, намаляване на инсулина с 10 год. за всяко допълнително намаляване на дозата от 5 mg хидрокортизон (или еквивалентен ефект).

Пациентите трябва да бъдат оборудвани с бързо действащ глюкоза и имат ясен план да се обадят на ендокринолога си, ако нивата на глюкозата спаднат под 70 mg/ dL многократно.

Роля на непрекъснатото следене на глюкозата (CGM)

CGM предоставя тенденции в реално време, които са от съществено значение за пациентите на инсулин и стероиди. Finger-stick проверки улавя само моменти; CGM разкрива посоката и скоростта на промяна на глюкозата. Например, пациентът може да види, че сутрешната доза от 15 mg хидрокортизон причинява 80- mg/dL повишаване в продължение на три часа, докато 7, 5 mg следобед доза причинява само 30-mg/dL повишение. Този модел данни позволява точни корекции на инсулина. CGM аларми за предстояща хипогликемия са особено ценни по време на стероидни тънки. Употребата на CGM сега е стандарт за грижа за тази популация с двойна диагностика, и покритие на застраховката е широко достъпно за пациенти с диабет тип 1 и надбъбречна недостатъчност. За повече информация относно CGM интеграция, вижте Американската асоциация за диабет на грижи за глюкозен мониторинг[FLT:].

Хипогликемия: превенция и спешно управление

Хипогликемията при пациенти с болестта на Адисон и диабета е особено опасна, тъй като нормалният контра- щантов отговор на кортизола липсва. Епинефрин и глюкагон все още могат да функционират, но без кортизол .

Разпознаване на хипогликемията

Симптомите могат да бъдат затъпени при пациенти с дългогодишен диабет (хипогликемия неподготвена) или маскирани от симптомите на нисък кортизол (понижение, слабост, замаяност). Членовете на семейството и болногледачите трябва да бъдат учени да разпознават фини признаци: объркване, раздразнителност, бледност, изпотяване и промени в поведението. Всяко съмнение за хипогликемия трябва да се потвърди с кръвна захарна проверка, ако е възможно, но лечението никога не трябва да се забавя, ако пациентът е в безсъзнание или не може да преглъща.

Протоколи за третиране

  • Смляна до умерена (пациент буден и в състояние да преглъщат): Консумирайте 15 ... 20 грама бързо действащи въглехидрати (глюкозни таблетки, сок, редовна сода).
  • Сребър (нес съзнание, гърч или неспособен да преглъща): Еднократно глюкагон интрамускулно или интраназално. Ако пациентът има глюкагонов комплект, семейството трябва да бъде обучено да го използва. В болничното състояние се прилагат интравенозни декстроза (1 ... 2 ампули D50W).
  • Пост-хипогликемия управление:[ След възстановяване, лека закуска, съдържаща дългодействащи въглехидрати (като крекери с фъстъчено масло) трябва да се консумират, за да се предотврати повторение. Също така, причината трябва да се анализира: беше ли дозата инсулин твърде висока? Беше ли намалена дозата стероиди неправилно?

Всички пациенти с двете състояния трябва да носят медицинска медицинска медицинска медицинска медицинска медицинска помощ и да носят глюкагонов комплект по всяко време. Addison .Self . Help Group (ADSHG) осигурява отлични материали за обучение на пациентите, включително протоколи за спешни случаи.

Координационна грижа: Изграждане на екип за сътрудничество

Мултидисциплинарният подход

Никой доставчик не може оптимално да управлява взаимодействието на диабет и надбъбречна недостатъчност. Идеалният екип за грижа включва:

  • Ендокринолог с опит и в двете условия
  • Диабетен педагог (сестра или диетолог), който разбира взаимодействията на стероидите и диабетите
  • Ръководство за основните грижи, които координират превантивните грижи и презареждането на лекарствата
  • Спешно отделение или спешна помощ, която има досиетата на пациентите.

Комуникации и документация

Пациентите трябва да поддържат единична страница . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Власт на пациента чрез образование

Пациентите трябва да станат експерти в собствените си грижи.

  • Как да регулирате инсулина преди планирана стероидна тънка (с писмен алгоритъм)
  • Кога и как да се стресира стероиди (напр., двойна или тройна обичайната доза за температура >38.5°C, повръщане или диария)
  • Как да се лекува хипогликемия без прекомерно коригиране
  • Как да използвате CGM тенденции за предвиждане на промени в глюкозата

Структурираните образователни програми, като програмата DAISY (Diabetes и Adrenal Intensive Survival Skills), са достъпни в някои центрове и могат да подобрят драстично резултатите. Пациентите, които посещават тези програми, съобщават по-малко хоспитализации за хипогликемия или DKA.

Специални съображения: Заболяване, Упражнение и Бременност

Болни дни

Заболяването води до повишаване на ендогенната нужда от кортизол. За пациенти с болестта на Адисон, това означава стрес гокортикоиди. Въпреки това, глюкозният ефект е непредвидим: стрес доза повишава глюкозата, но основната инфекция или възпаление може да увеличи инсулиновата резистентност, докато намалената консумация на храна може да намали глюкозата. Практически болничен план е от съществено значение.

Изпълнителен план:

  • Двойна обичайната обща дневна доза глюкокортикоиди (в разделени дози) за продължителността на треската или заболяването, след което се връща обратно към поддържане в продължение на 2 год. 3 дни, както отзвучават симптомите.
  • Увеличаване на дозите инсулин с 30 год. първоначално, след което на всеки 4 часа се регулира на база на глюкозните проверки (или тенденциите в CGM).
  • Мониторирайте кетоните, ако глюкозата надвишава 250 mg/ dl; ако има умерени или големи кетони, увеличете бързо действащия инсулин с 20% и се свържете с ендокринолога.
  • Останете хидратирани със захар и без захар чисти течности, освен ако повръщането не предотвратява орално вдишване, тогава потърсете спешна помощ за парентерално стероиди и течности.

Упражнения

Физическата активност подобрява инсулиновата чувствителност, но също така увеличава търсенето на кортизол (въпреки че е по-малко от заболяване). Пациентите с болестта на Адисон не трябва рутинно да стресират приема на инсулин за физически упражнения, освен ако не е удължен (>1 час) или с висока интензивност. Ако това стане, те рискуват хипергликемиемия от екстрастероид. Вместо това, корекции на инсулина преди упражнението са по-безопасни: намаляване на пре горцедес болус инсулин с 25 год. за умерена активност, и да консумират малка въглехидратна закуска, ако глюкозата е под 150 мг/ дЛ. CGM трябва да се използва за проследяване на тенденциите в глюкозата по време и след упражнение, тъй като забавена хипогликемия може да се появи 6 год12 часа по-късно.

Бременност

Регулирането на двете условия по време на бременност изисква интензивно наблюдение и чести корекции на дозата. Глюкокортикоидите се увеличават през втория и третия триместър, често с 50 год., докато инсулиновите нужди също се повишават поради пентобен хормон, индуциран от инсулинова резистентност. Едновременното лечение с майчината и феталната медицина, ендокринологията и диабетните специалисти е задължително. Рискът от надбъбречна криза по време на труда и раждането е висок, а протоколите за стресиране трябва да бъдат ясно документирани в плана за раждане. Търсенето на литературата показва, че резултатите могат да бъдат отлични с координирани грижи, но маржът за грешка е тънък.

Практически съвети за ежедневно управление

  • Дръжте строга схема: [ Вземете сутрешната доза стероиди веднага след събуждане, и инжектирайте инсулин за закуска 15 год. по- късно, предвидяйки покачването на глюкозата. Следобедните дози на хидрокортизон трябва да се приемат с обяд или закуска, за да се избегне хипогликемия от инсулиновото действие.
  • Използвайте приложение за сеч или запис на хартия: Записва стероид доза, инсулин дози, прием на въглехидрати, глюкоза (с времеви печати), и всякакви симптоми. Разпознаване на модела в продължение на седмици разкрива индивидуалната чувствителност на стероида към всеки милиграм.
  • ]Включи глюкагон, предварително напълнена спринцовка от 100 mg хидрокортизон (Solu- Cortef) за инжектиране (ако е обучена), глюкозни таблетки и копие от медицинския паспорт.
  • Преглед на плана на всеки 3 месеца: Дори ако стабилни, стероидни дози и инсулинови нужди могат да се отклонят. Тримесечно посещение с ендокринолога да прегледате изтегляния на CGM и да коригирате алгоритъма се препоръчва.
  • Познайте смарт писалка инсулин или инсулинова помпа:[ Тези устройства могат да записват дози и да подпомагат с изчисления, намаляване на грешките по време на коригиране на дозата. Помпи позволяват временни базални промени в скоростта, които са идеални за работа със стероид- свързаната с глюкозата вариабилност.

Заключение

Лечението на инсулина и зависимия диабет заедно с болестта на Адисън изисква дълбоко разбиране на контрарегулаторното взаимодействие между кортизола и инсулина. Заместващата терапия с глюкокортикоиди повишава кръвната захар, налагайки по-високи дози инсулин, докато намаляването на стероидите в тънък размер или заболяване може да предизвика тежка хипогликемия. Ключът към безопасното управление се крие в очакване: проактивното регулиране на инсулина преди стероидните промени, непрекъснатото проследяване на глюкозата, за да се уловят тенденции и стабилни спешни протоколи за хипер- и хипогликемични кризи. С координиран екип, обучение на пациента и правилните инструменти, индивидите с тези две ендокринни нарушения могат да постигнат стабилен контрол на глюкозата и високо качество на живот, без страх от живото-застрашаващи екстремни.