Table of Contents

Автоимунен хипотиреоидизъм, най-често Hashimoto тиреоидит, развива, когато имунната система погрешно атакува щитовидната жлеза, постепенно се нарушава способността му да произвежда тиреоидни хормони. Когато това състояние съсъществува с автоимунен диабет . Обикновено тип 1 диабет . Предклиничните управление става значително по-сложно. Мониторингът на щитовидната антитела е крайъгълен камък на грижа за тези пациенти, осигуряване на ценно прозрение в активността на заболяването, насочване на решения за лечение, и помага за предотвратяване на дългосрочни усложнения. Тази статия предоставя цялостна, доказателства, базирани преглед на защо и как да се следи щитовидната антитела в контекста на едновременното автоимунна хипотиреоидизъм и диабет, с практически препоръки за клиниците и информирани пациенти, както и двете.

Какво представляват антителата на щитовидната жлеза?

При автоимунен хипотиреоидизъм двете най-значими клинични антитела са:

  • Анти...тироид пероксидаза (TPO) антитела ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
  • Антитироглобулин (Tg) антитела[[[FLT:]] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Повишените нива на антитела показват, че има автоимунна атака срещу щитовидната жлеза. Наличието на антитела на TPO е особено чувствителен за диагностициране на Хашимото тиреоидит, с до 90% от засегнатите индивиди, тестващи позитивни. Tg антитела се откриват в около 60 . . . Въпреки че тези антитела не са пряко отговорни за тъканно унищожаване, те служат като надеждни маркери на имунната активност и прогресия на заболяването. Важно е да се отбележи, че титрите на антителата могат да се колебаят с течение на времето и дори да се нормализират спонтанно, особено при възрастни възрастни или след продължителна левотироксин терапия.

TPO Антитела: Първичен маркер

TPO антитела са най-често измерените и клинично полезни маркер за автоимунно заболяване на щитовидната жлеза. Те са насочени срещу щитовидната жлеза пероксидаза, ензима, който катализира йодирането на тирозиновите остатъци по време на синтеза на тиреоидни хормони. Високите нива на антитела на TPO корелират с лимфоцитна инфилтрация на щитовидната жлеза и прогресивно фоликулно унищожаване. При пациенти с субклиничен хипотиреоидизъм (повишен TSH, но нормален свободен T4), наличието на TPO антитела увеличава вероятността от прогресия до изявен хипотиреоидизъм с около 4 год. Следователно положителен тест на TPO антитела често предизвиква по-рано започване на лечение с левотироксин, особено при млади или бременни пациенти.

Tg Антитела: Допълнителна информация

Антитироглобулинови антитела са насочени към тироглобулин, протеиновата матрица, в която се съхраняват хормоните на щитовидната жлеза. Tg антитела са по-малко специфични от антитела TPO, но могат да бъдат единственото неоткриваемо антитяло в 10 . 20% от случаите на Хашимото. В клиничната практика, двете антитела обикновено се измерват едновременно, за да се увеличи максимално диагностичната чувствителност.

Защо да се наблюдаваме?

Редовните измервания на нивата на тиреоидни антитела осигуряват няколко различни клинични ползи, които се простират извън първоначалната диагноза.

Оценка на активността на заболяването

Възбуждащите титри могат да сигнализират за изостряне на автоимунната активност, често преди намаляване на функцията на щитовидната жлеза. Обратно, падащите титри могат да покажат намалена имунна активация, понякога наблюдавана след адекватно заместване на тиреоидния хормон или в по-късните етапи на заболяването, когато щитовидната жлеза е била до голяма степен унищожена.

Ръководни решения за лечение

При пациенти с субклиничен хипотиреоидизъм (TSH >4 mIU/ L, но свободен T4 нормално), високи нива на антитела увеличават риска от прогресия до изявен хипотиреоидизъм, в подкрепа на по- ранното започване на левотироксин. Американската асоциация по щитовидна жлеза (АТА) препоръчва обмисля лечение на субклиничен хипотиреоидизъм, когато TSH надвишава 10 mIU/ L или когато TSH е повишена и антителата на TPO са положителни, особено ако пациентът е симптоматичн, бременна или има гатер.

Мониторинг на отговора към терапията

Докато левтироксин не намалява директно нивата на антителата, постигането на еутиреоидизъм може да намали автоимунната стимулация. Някои проучвания предполагат, че добавянето на селен може да намали умерено TPO антитела титри. Европейската асоциация на щитовидната жлеза отбелязва, че селен 200 mcg на ден може да се счита при пациенти с лека автоимунна щитовидна жлеза, но само след осигуряване на адекватен прием на йод. Клиникантите трябва да следят периодично нивата на антитела, за да се види дали те намаляват с лечението, което може да корелира с по-добри дългосрочни резултати.

Според Насоките на Американската асоциация на щитовидната жлеза, измерването на антителата на TPO се препоръчва по време на диагностицирането на хипотиреоидизъм и периодично след това, ако клиничното състояние се промени. (ATA публикува насоки)

Автоимунната връзка между щитовидната жлеза и диабета

Автоимунният хипотиреоидизъм и диабет тип 1 са двете органни специфични автоимунни заболявания, които често клъстер заедно, явление, известно като автоимунен полиендокринен синдром тип 2 (APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Споделена генна чувствителност

Другите гени за чувствителност включват CTLA . 4, PTPN22 и FOXP3, които участват в имунната регулация. Наличието на тези споделени генетични варианти означава, че пациент с едно автоимунно състояние е с повишен риск от развитие на други. Следователно, скрининг за антитела на щитовидната жлеза при всички новодиагностицирани пациенти с диабет тип 1 се счита за стандарт на грижа както от ендокринологията, така и от ръководството за управление на диабета.

Общи екологични тригери

При пациенти с хепатит В, които са били подложени на лечение с антимикробна терапия, лечението с интерферон алфа може да се извърши чрез лечение с антимикробна терапия.

Препоръчителни протоколи за наблюдение

Честотата на изследване на антителата зависи от индивидуални рискови фактори и клиничен контекст. Персонализираната схема, основана на стабилността на заболяването на пациента, възрастта и състоянието на бременността, дава най-добра стойност.

При първоначална диагноза

Всички пациенти, новодиагностицирани с хипотиреоидизъм, трябва да имат TPO и Tg антитела, измерени за потвърждаване на автоимунната етиология. За пациенти с диабет тип 1, препоръките препоръчват скрининг за тиреоидни антитела при диагностициране на диабет и след това годишно, дори и при липса на нарушена функция на щитовидната жлеза. Американската асоциация по диабет (АДА) съветва да се провери дали не се диагностицира диабет и поне на всеки 1 год.; добавянето на TPO антитела може да идентифицира тези с най-висок риск за прогресия.

По време на проследяването

При пациенти със стабилно заболяване на левотироксин, годишно изследване на антитела може да бъде достатъчно. По-често тестване на всеки 6 месеца е разумно, ако симптомите се променят, TSH, или антитела титри са били преди това високи. При пациенти с едновременно диабет, антитела мониторинг на всеки 6 ... 12 месеца е разумно, особено ако гликемичен контрол се влошава неочаквано, тъй като нарушена функция на щитовидната жлеза може да промени инсулиновата чувствителност.

По време на бременност и следродилна

Нивата на антителата на щитовидната жлеза могат да се променят по време на бременността; мониторирането се препоръчва преди и по време на бременността да се ръководи от адаптиране на дозата и да се оцени рискът от постпартален тиреоидит. Бременните жени с повишени антитела на TPO имат по- висок риск от спонтанен аборт, преждевременна доставка и постпартална дисфункция на щитовидната жлеза. Американската асоциация на щитовидната жлеза препоръчва всички бременни жени да бъдат проверявани за нарушена функция на щитовидната жлеза, с измерване на антителата, ако TSH е нарушена или ако пациентът е известен автоимунно заболяване. Постпартум, нивата на антителата могат да се повишат отново и да бъдат наблюдавани на 6/ седмица и 3- месечни интервали.

След остра болест или стрес

Остро заболяване, операция или емоционален стрес могат да предизвикат автоимунни изригвания; проверка на антитела може да помогне за разграничаване на преходни от персистираща дисфункция на щитовидната жлеза. Например, пациент с диабет тип 1, който развива необяснимо повишаване на TSH след вирусна инфекция може да има временно увеличение на антителата активност, която ще отшуми без постоянна промяна на терапията.

Интерпретация на нивата на антителата в контекста

Като цяло, нормалните нива на антитела TPO са <35 IU/mL (or below the lab’s specific cutoff). Mildly elevated levels (35–100 IU/mL) indicate low‑grade autoimmune activity, while moderate to high elevations (> 100 IU/ mL) предполагат по-активно заболяване, често корелиращо с прогресивно унищожаване на щитовидната жлеза. Въпреки това, нивата на антитела не винаги се свързват перфектно с функцията на щитовидната жлеза. Някои пациенти с високи титри поддържат нормална TSH в продължение на години, докато други с ниски титри развиват бърз хипотиреоидизъм.

Влиятелни клинични нюанси:

  • Пациентите с диабет тип 1 могат да имат затъпен TSH отговор поради автономна невропатия или едновременно лечение (напр. метформин може леко да намали TSH). В такива случаи, проследяване на антителата може да бъде особено полезно за идентифициране на ранна автоимунна щитовидна дейност.
  • При по- възрастни титрите на антителата често намаляват и отрицателният тест не изключва предишния автоимунен тиреоидит.
  • Някои пациенти имат изолирано повишение на Tg антителата с нормално TPO; това все още показва автоимунно заболяване на щитовидната жлеза и налага проследяване.

Влияние върху лечението на диабета

При пациенти със едновременно автоимунен хипотиреоидизъм и диабет, мониториращите антитела могат да информират няколко аспекта на диабетната грижа.

Инсулинова чувствителност и гликемичен контрол

Хипотиреоидизмът намалява инсулиновия клирънс и може да влоши инсулиновата резистентност, потенциално увеличава инсулиновите нужди. Възстановяването на еутиреоидизма с левтироксин често подобрява гликемичния контрол и намалява ежедневните инсулинови нужди с 10 год. Въпреки това, прекомерното лечение с левотироксин (подтискане на TSH) може да повиши инсулиновата чувствителност и да повиши риска от хипогликемия.

Хипогликемия Риск

При диабет тип 1, нелекуваният хипотиреоидизъм може да забави абсорбцията на инсулин и да намали контрарегулаторните реакции на хормона (напр. затъпен епинефрин и освобождаване на глюкагон), като повиши риска от тежка хипогликемия. Това е особено опасно при пациенти с нарушена чувствителност към хипогликемия. Мониторингът на антителата и TSH помага да се идентифицират тези, които могат да се възползват от по- предпазливи корекции на дозата инсулин при започване или коригиране на левотироксин.

Управление на теглото

Повишаването на теглото е често срещано и при двете условия; оптимизирането на състоянието на щитовидната жлеза помага на пациентите да постигнат и поддържат здравословно тегло, което от своя страна подобрява диабета. Наличието на титри на високи антитела може да предупреди клиника, че функцията на щитовидната жлеза не е единственият фактор за предизвикателствата, свързани с теглото, други автоимунни процеси, диета и физическа активност също играят значителна роля.

Повишените нива на антитела могат да служат и като маркер за по-широка автоимунна активност, което води до скрининг за други свързани с тях състояния като целиакия, адисон, или автоимунен гастрит. Недостигът на целиакия при диабет тип 1 е 4 ...9%, а нередовността на щитовидната автоимунност допълнително увеличава този риск.

Координатни подходи за грижи

Ефективно лечение на автоимунния хипотиреоидизъм и диабет изисква мултидисциплинарен екип, който комуникира редовно.

Екипът по грижи

  • Ендокринолог . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
  • Примиерен доставчик на грижи . Координати прожекции, управлява коморбидите (хипертензивност, дислипидемия), и осигурява подходящи оторизации. Често първият, който забелязва необясними промени в HbA1c или теглото.
  • Регистриран диетолог/нутрисионист . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
  • Диабетес педагог . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Самоуправление на пациентите

Също толкова важно е обучението на пациента. Индивидите трябва да бъдат обучени да следят за симптоми на хипотиреоидизъм (понижение, студена непоносимост, запек, суха кожа) и щитовидната жлеза пренастаняване (палпитации, тревожност, загуба на тегло, изпотяване) и да комуникират промените бързо. Поддържането на симптом дневник и споделянето му на назначения може да помогне за корелиратен симптом модели с антитела тенденции.

Потенциални спадове без наблюдение

При пациенти с автоимунен диабет, при които не се наблюдават тиреоидни антитела и функцията на щитовидната жлеза, може да се появят няколко предотвратими усложнения.

  • Микседем кома това е рядко, но животозастрашаващо следствие от нелекуван тежък хипотиреоидизъм, особено по време на периоди на стрес или инфекция. Ранните предупредителни признаци включват прогресивна умора, хипотермия и променен мисловен статус.
  • Рецидивна хипогликемия . Както е отбелязано, хипотиреоидизмът може да изтъпи контра-регулаторните отговори, увеличавайки честотата и тежестта на хипогликемията. Пациентите могат погрешно да припишат нощна хипогликемия на грешки в дозата на инсулин, когато истинският виновник е недиагностицирана дисфункция на щитовидната жлеза.
  • Кредиторен щам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
  • Непостоянно качество на живот . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Редовно тестване на антитела помага за развитието на болестта на улова рано, което позволява навременна намеса и превенция на тези неблагоприятни резултати. Практичен алгоритъм: проверка на щангата и свободен T4 най-малко веднъж годишно, и TPO антитела на всеки 1 .2 години, освен ако клиничните промени не налагат по-честа оценка.

Начин на живот и хранителни интервенции

Докато лекарството е крайъгълният камък на лечението, някои промени в начина на живот могат да подкрепят здравето на щитовидната жлеза и да модулират автоимунната активност.

Допълване на селен

Този минерал се изисква за синтеза на хормоните на щитовидната жлеза и има антиоксидантни свойства. Допълването (200 mcg на ден като селенометионин) е доказано с намаляване на нивата на антителата на TPO в някои проучвания, въпреки че доказателствата са смесени. Метаанализ на 9 рандомизирани контролирани проучвания е установено статистически значимо намаляване на антителата на TPO с горни добавки за 6 год. Източниките на храна включват бразилски ядки (само 1 .2 ядки дневно осигурява препоръчвания прием), сардини, яйца и слънчогледови семена. [Опасение: Токсичната токсичност на селена може да се наблюдава с дози над 400 mcg дневно; пациентите трябва да се консултират с доставчиците на здравни грижи преди да започнат да добавят.

Интакане на йод

Както дефицитът, така и излишъкът могат да влошат автоимунния хипотиреоидизъм. Пациентите трябва да избягват високи дози йодни добавки и да ограничат приема на йодни храни като водорасли, освен ако не е препоръчано друго от доставчик на здравни грижи. Институтът по медицина препоръчва 150 mcg на ден за възрастни; бременните и кърмещите жени се нуждаят от 220 .290 mcg. При пациенти с хашимото, дори и скромен излишък на йод може да предизвика или да изостри нарушена функция на щитовидната жлеза, така че балансиран подход е от съществено значение.

Gluten и автоимунна диета

Някои доказателства сочат, че без глутен диета може да намали антителата на щитовидната жлеза при лица със съвместно съществуващо заболяване на целиакия. За пациентите без целиакия ползата е по-малко ясна, но противовъзпалително хранене, богата на плодове, зеленчуци, и омега гот3 мастни киселини обикновено се препоръчва. Средиземноморския хранителен модел е свързан с по-ниски нива на възпаление и може да намали автоимунната активност при чувствителни индивиди.

Управление на стреса

Хроничен стрес може да изостри автоимунна активност чрез увеличаване на кортизола и промяна на имунната клетъчна функция. Техники като грижа, йога, редовна физическа активност, и адекватен сън може да помогне за намаляване на колебанията антитела. Едно проучване на 41 пациенти с Хашимото установи, че 8 ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Европейската асоциация на щитовидната жлеза отбелязва, че добавянето на селен трябва да се има предвид при пациенти с лека автоимунна болест на щитовидната жлеза, но само след осигуряване на адекватен прием на йод. (ETA обобщение на насоките)

Бъдещи насоки и водещи изследвания

В областта на щитовидната автоимунитет се развива бързо, с няколко обещаващи възможности за подобряване на грижите при пациенти със едновременно диабет.

Нови биомаркери

Освен TPO и Tg антитела, тиреостимулиращ имуноглобулин (TSI) и тиротропин (TRAb) се изследват за тяхната прогностична стойност, особено при болест на Грейвс. За Хашимото, изследователите проучват дали антителата подкласове (IgG1 срещу IgG4), които са свързани с тежестта и прогресията на заболяването.

Микробиомна модификация на корема

Друга област на активното разследване е ролята на чревната микробиомна модулация за намаляване на нивата на автоимунни антитела. Ранните проучвания показват, че пробиотични добавки (напр. Lactobacillus и Bifidobacterium щамове) могат да намалят антителата на TPO при някои пациенти. A 2022 рандомизирано проучване открива 15% намаление на титрите на антителата на TPO след 12 седмици на пробиотична терапия в сравнение с плацебо. Въпреки че все още не е стандартен, този подход съдържа потенциал за пациенти, които не могат да толерират или имат непълен отговор на селен.

Имунно-модулиращи терапии

Клиничните проучвания са проучване на използването на ниски дози налтрексон, витамин D и други имуномодулатори за забавяне или обръщане на автоимунния процес. Ниско доза налтрексон е показал обещание в пилотни проучвания за намаляване на нивата на антитела и подобряване на качеството на живот в Хашимото. Витамин D дефицит е често срещан както при автоимунно заболяване на щитовидната жлеза и диабет тип 1, и добавки за постигане на достатъчно нива (25 гона хидроксивитамин D >30 ng/mL) може да намали титрите на антителата и да подобри гликемичен контрол.

Генетични резултати за риска

При пациенти с хипотиреоидизъм и диабет бъдещите модели за грижа могат да включват оценка на генетичен риск за идентифициране на лица с най-висок риск за АПС-2, което позволява по-ранно наблюдение и превантивна интервенция.

Заключение

Контролът на антителата на щитовидната жлеза е жизненоважен, доказателства, базирани на компонент на управление на автоимунен хипотиреоидизъм, особено когато тя съжителства с диабет тип 1. Редовната оценка на антителата на TPO и Tg позволява на клиницистите да оценяват активността на заболяването, решенията за лечение и предвижда промени в функцията на щитовидната жлеза, които могат да повлияят на гликемичния контрол. Интегрирана, пациенто-центрирана грижа . Интегрирана, андрокринология, първична грижа, хранене и образование . . . Най-добрите резултати за лицата, които се ориентират към тези свързани с връзката автоимунни условия. Тъй като изследванията продължават да откриват нови биомаркери и терапевтични подходи, бъдещето притежава дори по-прецизнообразни и персонализирани опции за управление на това растящо население.