Table of Contents

Атеросклерозата сърдечно-съдови заболявания (ASCVD) е водеща причина за заболяване и смъртност при хората с диабет, засягаща милиони хора по света и поставяйки огромно бреме върху здравните системи. Разбирането как ефективно да се управляват тези усложнения чрез всеобхватни, доказателства базирани стратегии е от съществено значение за подобряване на резултатите на пациентите и качеството на живот.

Самата диабет предоставя независим ASCVD риск, и сред хората с диабет, всички основни сърдечно-съдови рискови фактори, включително хипертония, хиперлипидемия и затлъстяване, са скупчени и често срещани. Това групиране на рискови фактори създава особено предизвикателен клиничен сценарий, който изисква координиран, мултимодален подход към превенцията и лечението.

Това цялостно ръководство изследва най-новите стратегии, основани на доказателства за управление на диабетни сърдечно-съдови усложнения, от основните промени в начина на живот до авангардни фармакологични интервенции. Чрез прилагането на тези стратегии, здравните доставчици и пациентите могат да работят заедно за значително намаляване на сърдечно-съдовия риск и подобряване на дългосрочните резултати за здравето.

Разбиране на диабетни сърдечно-съдови усложнения

Обхват на проблема

Диабетът засяга приблизително 12% от населението на САЩ на възраст 18 години или по-възрастни, докато сърдечно-съдовите заболявания са най-честата причина за смъртност сред възрастните хора в САЩ. Пресечната точка на тези две условия създава особено опасен здравен сценарий, който изисква внимателно внимание и проактивно управление.

Атеросклерозата сърдечно-съдови заболявания води до приблизително $39.4 милиарда в сърдечно-съдови разходи, свързани с диабет. Отвъд финансовата тежест, човешкият разход е потресаващ, като сърдечно-съдовите усложнения значително намаляват продължителността на живота и качеството на живот за хората, живеещи с диабет.

Видове сърдечно-съдови усложнения при диабета

ASCVD се отнася до анамнеза за остър коронарен синдром, миокарден инфаркт (МИ), стабилна или нестабилна стенокардия или коронарна или друга артериална реваскуларизация, инсулт или периферна артериална болест (PAD), включително аортна аневризма. Тези състояния могат да бъдат категоризирани в две основни групи:

Макроваскуларни усложнения: Макроваскуларните усложнения включват големи артерии и са водеща причина за смъртност сред пациентите с диабет, включително сърдечно-съдови заболявания (CVD), мозъчно-съдово заболяване и периферна артериална болест (PAD). Тези усложнения са резултат от атеросклерозата на натрупването на плака в артериални стени, което може да доведе до сърдечни пристъпи, инсулти и намален приток на кръв към крайниците.

Сърдечен неуспех: Степен на инцидентна сърдечна недостатъчност хоспитализация (коригирана за възраст и пол) са били два пъти по-високи при хора с диабет в сравнение с тези без. Хората с диабет могат да представят с широк спектър на сърдечна недостатъчност, включително сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване (HFPEF), сърдечна недостатъчност с леко намалена фракция на изтласкване (HFMEF), или сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване (HFREF).

Патофизология: Как диабетът уврежда сърдечносъдовата система

Сложната патофизиология, която е в основата на диабетните усложнения, се фокусира върху ключови механизми, като атеросклероза, инсулинова резистентност, хронично възпаление и ендотелна дисфункция. Разбирането на тези механизми помага да се обясни защо диабетът е толкова вредно за сърдечно-съдовата система.

Няколко фактора в развитието на атеросклероза и CVD често са comorbid при индивиди с T2D; те включват хипертония, инсулинова резистентност, хипергликемия, затлъстяване и дислипидемия. Всеки от тези фактори допринася за сърдечно-съдови увреждания чрез различни, но взаимосвързани пътища.

Хипергликемия насърчава оксидативен стрес и образуването на напреднали продукти за гликиране (AGES), които увреждат стените на кръвоносните съдове и насърчават възпалението. Инсулиновата резистентност допринася за ендотелна дисфункция, което прави кръвоносните съдове по-малко способни да се разширяват правилно и по-склонни към образуване на плака. Хронично възпаление ускорява атеросклерозата, докато дислипидемията осигурява суровини за натрупване на плака в артериалните стени.

Многофакторният подход към намаляване на риска

Лечението, което включва множество, едновременни подходи, основани на доказателства, към грижи, ще осигури допълнително намаляване на рисковете от микроваскуларни резултати, включително бъбреците, ретинопатията, неврологичните и сърдечно-съдовите усложнения.

Управлението на гликемията, кръвното налягане и липидите и включването на специфични терапии с ползи от сърдечно-съдови и бъбречни резултати (както е индивидуално уместно) се считат за основни елементи на намаляване на риска в световен мащаб при диабет. Вместо да се фокусира върху един рисков фактор, успешното управление изисква едновременно справяне с всички променящи се рискови фактори.

Оценка на системния риск

Сърдечно-съдовите рискови фактори трябва да бъдат системно оценявани поне веднъж годишно при всички пациенти с диабет, включително продължителност на диабета, затлъстяването/наднорменото тегло, хипертония, дислипидемия, тютюнопушене, фамилна анамнеза за преждевременна коронарна болест, хронично бъбречно заболяване (CSD) и наличието на албуминурия. Тази цялостна оценка позволява на здравните специалисти да идентифицират съответно рисковите индивиди и шивашките интервенции.

Американският колеж по кардиология ASCVD изчислява риска (Risk Estimator Plus) като цяло е полезен инструмент за оценка на 10-годишния риск от първото събитие на ASCVD. Този инструмент помага за стратиране на пациентите по ниво на риск и насочва решенията за интензивност на лечението, особено по отношение на статини и други превантивни интервенции.

Кръвна Глюкоза Контрол: Фондацията на сърдечно-съдовата защита

Поддържането на оптимални нива на кръвната захар остава основна стратегия за предотвратяване на сърдечно-съдови усложнения при диабета. Докато връзката между гликемичен контрол и сърдечно-съдови резултати е сложна, доказателства последователно показват, че доброто управление на глюкозата допринася за цялостното сърдечно-съдово здраве.

Целева степен на глюкоза

Подходящата гликемична цел варира в зависимост от индивидуалните характеристики на пациента, включително възраст, продължителност на диабета, наличие на усложнения и цялостно здравословно състояние. За повечето възрастни с диабет обикновено се препоръчва A1C цел по-малко от 7%, въпреки че по-строги или спокойни цели могат да бъдат подходящи за конкретни индивиди.

По-младите пациенти без значителни усложнения могат да се възползват от по- строг контрол (A1C по- малко от 6, 5%), докато възрастните с множество съпътстващи заболявания или ограничена продължителност на живота могат да имат по- малко строги цели (A1C по- малко от 8%) за намаляване на риска от хипогликемия и тежест за лечението.

Стратегии за мониторинг

Това включва редовно изследване на A1C (обикновено на всеки 3-6 месеца), самонаблюдение на кръвната захар и все по-често непрекъснато проследяване на глюкозата (CGM), което осигурява данни в реално време за глюкозата и информация за тенденциите.

CGM технологията е революционно управление на диабета, като предоставя подробна информация за моделите на глюкозата, времето в диапазон и гликемичната вариабилност. Тези данни помагат на пациентите и доставчиците да вземат по-информирани решения за адаптиране на лекарствата, избор на хранителни навици и промени в начина на живот.

Сърдечно-съдовите ползи от гликемичен контрол

Много проучвания показват ефикасността на контролирането на индивидуални сърдечно-съдови рискови фактори за предотвратяване или забавяне на ASCVD при хора с диабет, с големи ползи, наблюдавани при многократно сърдечно-съдови рискови фактори (гликемични, кръвно налягане, и контрол на липидите) се разглеждат едновременно. Добър гликемичен контрол намалява щама на кръвоносните съдове, намалява възпалението и намалява образуването на вредни напреднали продукти за гликемия.

Дългосрочни проучвания са показали наследствен ефект от ранно интензивен гликемичен контрол, където ползите продължават дори и след гликемичен контрол става по-малко строг. Това подчертава значението на постигането на добър контрол в началото на курса на заболяването да се увеличи дългосрочната сърдечно-съдова защита.

Разширени фармакологични интервенции

Последните години са свидетели на забележителен напредък в диабет лекарства, които осигуряват ползи извън намаляване на глюкозата. Последните фармакологични подобрения, като например натриева-глюкоза cotransporter-2 (SGLT2) инхибитори и глюкагон-подобен пептид-1 (GLP-1) рецепторни агонисти, са изместили лечението парадигма за лечение на диабет, тъй като тези агенти не само подобряват гликемичен контрол, но също така проявяват кардиопротективни и нефропротективни ефекти.

SGLT2 инхибитори: сърдечносъдова игра-Чанджър

Ролята на SGLT- 2 инхибиторите в лечението на диабета се разпознава все по- често, тъй като те имат скромна ефикасност за намаляване на HbA1c; обаче, няколко лекарства в този клас имат значителни сърдечно- съдови-ренални ползи. Тези лекарства работят чрез блокиране на глюкозната реабсорбция в бъбреците, което води до глюкоза екскреция в урината.

В този клас има четири достъпни търговски лекарства: канаглифлозин, емпаглифлозин, дапаглифлозин и ертуглифлозин, с канаглифлозин и емпаглифлозин, които предоставят ползи по трите спектъра, включително ASCVD, сърдечна недостатъчност и DKD, докато дапаглифлозин осигурява само ползи за сърдечна недостатъчност и DKD.

Сърдечните ползи от SGLT2 инхибитори се простират отвъд техните понижаващи глюкозата ефекти. Тези лекарства намаляват кръвното налягане, насърчават загуба на тегло, намаляват възпалението и подобряват сърдечната функция. Те са показали, че намаляват хоспитализациите за сърдечна недостатъчност и забавят развитието на бъбречно заболяване, което ги прави особено ценни за пациентите с или с висок риск от тези усложнения.

GLP-1 Рецептори Агонисти: Всеобхватна сърдечно-съдова защита

Тези лекарства имитират действието на естествения хормон GLP-1, който стимулира инсулиновата секреция, потиска глюкагона, забавя стомашното изпразване и повишава ситостта.

GLP-1 рецепторните агонисти са показали впечатляващи сърдечно-съдови ползи в клинични проучвания, включително намаляване на основните нежелани сърдечно- съдови събития (МАСЕ), сърдечно-съдова смърт, миокарден инфаркт и инсулт. Те също така насърчават значителна загуба на тегло, което допринася за техните сърдечно-съдови ползи чрез множество механизми.

Загубата на тегло, постигнато с GLP-1 рецепторни агонисти може да бъде значително, често варира от 10-15% от телесното тегло с по-нови, по-високи дози формула. Това намаляване на теглото подобрява инсулиновата чувствителност, намалява кръвното налягане, подобрява липидните профили и намалява натоварването на сърцето.

Интеграция на нови терапии в лечебни планове

Лечението с инхибитори на SGLT и/ или GLP- 1 РА, които са показали сърдечно- съдова и бъбречна полза, се счита за основен елемент на намаляване на риска и основна фармакологична стратегия за подобряване на сърдечно- съдовите и бъбречни резултати при хора с диабет тип 2. Тези лекарства трябва да се считат за рано в алгоритъма за лечение на пациенти с установено сърдечно- съдово заболяване или множество рискови фактори.

Решението за използване на SGLT2 инхибитори спрямо GLP-1 рецепторни агонисти, или както .. зависи от индивидуалните характеристики на пациента, коморбидити и целите на лечението. Пациентите със сърдечна недостатъчност могат да се възползват особено от SGLT2, докато тези с установена атеросклероза могат да се възползват по- голяма полза от GLP-1 рецепторните агонисти.

Обобщени промени в начина на живот

Промяната в начина на живот, намаляване на теглото и кардиопротективните терапевтични средства са жизненоважни инструменти за първична и вторична профилактика на CVD. Докато лекарствата играят решаваща роля, промените в начина на живот остават основата на сърдечно-съдовия риск намаляване и трябва да се подчертае за всички пациенти с диабет.

Физическа дейност и упражнения

Редовната физическа активност осигурява множество сърдечно-съдови ползи за хората с диабет. Ежедневното 30 минути пеша може да помогне за намаляване на сърдечно-съдовите рискове, докато правите умерени упражнения интензивност в продължение на най-малко 2,5 часа всяка седмица може да помогне за предпазване от сърдечни заболявания и инсулт.

Упражнение подобрява чувствителността на инсулина, помага за контрол на нивото на кръвната захар, намалява кръвното налягане, подобрява липидните профили, насърчава загуба на тегло и укрепва сърдечно-съдовата система. И двете аеробни упражнения (като ходене, колоездене или плуване) и обучение съпротива (като вдигане на тежести) осигуряват важни ползи и трябва да бъдат включени в цялостна тренировъчна програма.

За пациенти с установени сърдечно-съдови заболявания или усложнения, тренировъчните програми трябва да бъдат индивидуализирани и може да изисква медицински надзор първоначално. Сърдечните програми за рехабилитация могат да осигурят структурирано, наблюдавано упражнение в безопасна среда за пациенти, възстановяващи се от сърдечни пристъпи или други сърдечно-съдови събития.

Хранене и хранителни модели

А сърдечно-здравословен хранителен режим е от решаващо значение за управление на диабета и сърдечно-съдовия риск. Ограничаване на приема на преработени храни, захари, и нездравословни мазнини е от съществено значение за управление както на диабета, така и сърдечно-съдовия риск. Диетични модели, които подчертават пълнозърнести храни, плодове, зеленчуци, постно протеини и здравословни мазнини са показали, за да се подобри сърдечно-съдовите резултати.

Средиземноморската диета, DASH (Диетарен подход към спиране на хипертонията) диета и растителни хранителни модели са доказали сърдечно-съдови ползи при хората с диабет. Тези хранителни модели имат общи характеристики: те подчертават минимално преработени растителни храни, включват здравословни мазнини от източници като зехтин и ядки, ограничаване на червено месо и преработени меса, както и свеждане до минимум на добавени захари и рафинирани въглехидрати.

Промените в хранителните модели с акцент върху растителна диета и намаляване на животински продукти и преработени храни показват ползи за предотвратяване на диабета. За тези, които вече са диагностицирани с диабет, тези промени в хранителните навици могат да подобрят гликемичен контрол, намаляване на сърдечно-съдовите рискови фактори и подкрепа на усилията за управление на теглото.

Управление на теглото

Поддържането на здравословно тегло е от жизненоважно значение, тъй като затлъстяването е значителен рисков фактор за двете T2D и CVD. Дори и скромен загуба на тегло може да доведе до значителни подобрения в гликемичен контрол и намаляване на сърдечно-съдовия риск.

Пациентите с пред-диабетни заболявания трябва да бъдат посочени в интензивна програма за промяна на начина на живот, която включва стратегия за загуба и поддържане на 7% първоначално телесно тегло и 150 минути на седмица от умерената физическа активност. Това ниво на загуба на тегло е доказано, че значително намалява риска от развитие на диабет и подобряване на сърдечно-съдовите рискови фактори.

За хората, вече диагностицирани с диабет, загуба на тегло подобрява чувствителността на инсулина, намалява необходимостта от диабет лекарства, намалява кръвното налягане, подобрява липидните профили и намалява напрежението на сърцето. Устойчивата загуба на тегло изисква комбинация от диетични промени, повишена физическа активност, поведенчески модификации и често фармакологична подкрепа.

Запушване на цигари

Спирането на тютюнопушенето не може да бъде преувеличено в неговата важност, тъй като тютюнопушенето увеличава сърдечно-съдовия риск и усложнява управлението на диабета. Пушенето уврежда кръвоносните съдове, насърчава атеросклерозата, повишава кръвното налягане, намалява кислорода до тъканите и значително увеличава риска от сърдечен удар и инсулт.

За хората с диабет пушенето създава особено опасна комбинация от рискови фактори. Съдебните увреждания от диабет се усложняват от ефектите на тютюнопушенето, драстично нарастващ сърдечно-съдов риск. Всички пациенти, които пушат, трябва да бъдат силно насърчавани да се откажат и да предложат цялостна подкрепа за спиране на тютюнопушенето, включително консултиране, поведенчески интервенции и фармакологични средства като никотинозаместваща терапия или лекарства с рецепта.

В рамките на седмици от отказване, кръвното налягане и сърдечната честота започват да се нормализират, кръвообращението подобрява и рискът от сърдечен удар започва да намалява.

Управление на кръвното налягане

Хипертонията е изключително често срещана при хора с диабет и представлява основен модифициращ рисков фактор за сърдечно-съдови усложнения. Контролирането на кръвното налягане е също толкова важно, колкото контролирането на кръвната захар за предотвратяване на инфаркт и инсулт.

Цели на кръвното налягане

Препоръките на АДА са насочени към кръвно налягане <130/80 mmHg при пациенти с диабет и препоръчват започване на антихипертензивно лечение от първа линия при пациенти с хипертония, особено при ACE- I или ARBs, ако има албуминурия или коронарна артериална болест.

Индивидите, за които се установи, че имат повишено кръвно налягане без диагноза хипертония (систолно кръвно налягане 120 год. и диастолно кръвно налягане < 80 mmHg) трябва да имат кръвно налягане, потвърдено с помощта на множество показания, докато хипертонията се определя като систолно кръвно налягане ≥130 mmHg или диастолно кръвно налягане ≥80 mmHg въз основа на средно две или повече измервания, получени при два или повече случая.

Антихипертензивни лекарства

Многобройните класове антихипертензивни лекарства са ефективни за хора с диабет и повечето пациенти изискват комбинирана терапия за постигане на таргетно ниво на кръвното налягане. АСЕ инхибитор (ACEi) или ангиотензин рецепторен блокер (ARB) се препоръчва за лечение на хипертония при хора с коронарна артериална болест (CAD) или урина албумин- до креатининово съотношение 30 год. креатинин и силно се препоръчва за лица със съотношение албумин- към креатинин в урината ≥300 mg/g креатинин, докато тиазид- подобни диуретици с дългодействащи средства показват намаляване на сърдечно- съдовите събития, като хлорталидон и индапамид са предпочитани.

АСЕ инхибиторите и АРБ осигуряват специални ползи за хората с диабет, който надхвърля понижаването на кръвното налягане. Те намаляват протеинурията, забавят прогресирането на бъбречното заболяване и могат да осигурят пряка сърдечно-съдова защита.

Допълнителни антихипертензивни лекарства могат да включват блокери на калциевите канали, тиазидни диуретици и бета- блокери. Изборът на лекарства трябва да бъде индивидуализиран въз основа на характеристиките на пациента, съпътстващи заболявания и отговор на лечението. Много пациенти се нуждаят от три или повече лекарства, за да се постигне адекватен контрол на кръвното налягане.

Начало Контрол на кръвното налягане

Всички хора с хипертония и диабет трябва да бъдат съветвани да наблюдават кръвното си налягане у дома след подходящо обучение. Началото проследяване на кръвното налягане осигурява ценна информация за контрола на кръвното налягане през целия ден и през нощта, помага за идентифициране на бялата козина хипертония или маскирана хипертония, и ангажира пациентите в собствените си грижи.

Пациентите трябва да бъдат обучени правилно техника за измерване на кръвното налягане, включително с подходящ размер маншет, измерване в последователни времена, и водене на точни записи.

Управление на липидите и контрол на холестерола

Хората с диабет тип 2 имат повишена честота на отклонения в липидите, допринасящи за високия риск от ASCVD и множество клинични проучвания са показали благоприятните ефекти от статинотерапията върху резултатите от ASCVD. Агресивното управление на липидите е крайъгълен камък на намаляване на сърдечно-съдовия риск при диабета.

Ролята на Статин терапията

Подгруповите анализи на хората с диабет при по- големи проучвания и проучвания при хора с диабет показват значителна първична и вторична профилактика на събития от ASCVD и коронарна болест на сърцето (CHD) смърт при хора с диабет, с мета-анализи, показващи 9% пропорционално намаляване на смъртността от всички причини и 13% намаляване на смъртността от съдовата система за всяко намаляване на LDL холестерола.

Повечето хора с диабет се предписват лекарство за намаляване на нивата на LDL холестерола, с лекарства, наречени статини най-често се използват. Статини работят чрез инхибиране на синтеза на холестерол в черния дроб, което води до намаляване на LDL холестерола и намаляване на сърдечно-съдовия риск.

За първична ASCVD профилактика, ADA препоръчва умерено-интензитет статини при пациенти на възраст 40- 75 години и отчитане на пациенти на възраст 20- 39 години с допълнителни ASCVD рискови фактори. Пациентите с установено сърдечно- съдово заболяване обикновено изискват високоинтензивна статини за постигане на максимално намаляване на LDL холестерола.

Отвъд Statins: Допълнителни терапии с липидно-намаляване

При пациенти, които не могат да постигнат адекватно намаляване на LDL холестерола със статини самостоятелно или които не могат да понасят статини, има допълнително понижаващо липидите лечение. Добавянето на езетимиб към умерено висок статин води до 6, 4% относителна полза и 2% абсолютна редукция на основните нежелани сърдечно- съдови събития, като степента на полза е пряко пропорционална на промяната в LDL холестерола.

PCSK9 инхибиторите представляват друга мощна възможност за пациенти, изискващи допълнително понижаване на LDL холестерола. Тези инжекционни лекарства могат да намалят LDL холестерола с 50-60% и са показали, че намаляват сърдечно-съдовите събития при пациенти с висок риск. Те са особено ценни за пациенти с много висок сърдечно-съдов риск или фамилна хиперхолестеролемия.

Лечението на триглицеридите също е важно за някои пациенти с диабет. Повишените триглицериди, често придружени от нисък HDL холестерол, са чести при диабет и допринасят за сърдечно-съдовия риск. Промени в начина на живот, особено загуба на тегло и намален прием на въглехидрати, са интервенции от първа линия. За пациенти с силно повишени триглицериди, фибрати или омега-3 мастни киселини могат да бъдат разгледани.

Антитромбоцитна терапия и профилактика на тромбози

Хората с диабет имат повишена тромбоцитна реактивност и по- висок риск от тромботични събития. Антитромбоцитната терапия играе важна роля както за първична, така и за вторична профилактика на сърдечно- съдови събития, въпреки че балансът на ползите и рисковете трябва да се обмисли внимателно за всеки пациент.

Аспирин за първична профилактика

Приемането на аспирин всеки ден може да намали вероятността от сърдечен удар, като препоръчваната доза е 81 милиграма (mg) на ден, въпреки че пациентите не трябва да приемат аспирин по този начин, без да разговарят с доставчика си първо. Решението да се използва аспирин за първична профилактика на диабета се е развило, тъй като са се появили нови доказателства.

Съвременните насоки препоръчват да се обмисли аспирин за първична профилактика при възрастни с диабет, които са с повишен сърдечно-съдов риск, а не с повишен риск от кървене. Това обикновено включва пациенти над 50 години с поне един допълнителен основен сърдечно-съдов рисков фактор (семейна анамнеза за преждевременна ASCVD, хипертония, дислипидемия, тютюнопушене или хронично бъбречно заболяване).

Антитромбоцитна терапия за вторична профилактика

Пациентите, които са имали инфаркт или инсулт, са с висок риск от друг инфаркт или инсулт и трябва да говорят с доставчика си, за да видят дали са на лекарства за диабет, които предлагат най-добрата защита.

Аспирин остава крайъгълният камък на антитромбоцитната терапия за вторична профилактика, но допълнителни средства могат да бъдат полезни в определени ситуации. Двойна антитромбоцитна терапия с аспирин плюс инхибитор P2Y12 (като клопидогрел, прасугрел или тикагрел) е стандартна след остри коронарни синдроми или коронарен стентинг. Продължителността на двойната антитромбоцитна терапия зависи от клиничния сценарий и риска от кървене.

При пациенти с периферна артериална болест е доказано, че комбинираното лечение с нискодозов аспирин и ривароксабан (пряк перорален антикоагуланти в намалена доза) намалява основните нежелани сърдечно- съдови и крайни събития, въпреки че с цената на повишен риск от кървене.

Прожектиране и ранно откриване на сърдечно-съдови заболявания

Ранното откриване на сърдечно-съдови заболявания позволява навременна намеса и може да предотврати прогресия до по-сериозни усложнения.

Прожектиране за коронарна болест на изкуството

Рутинният скрининг не се препоръчва за асимптоматични лица по отношение на коронарна артериална болест. Въпреки това, пациентите със симптоми, предполагащи сърдечно заболяване (болка в гърдите, задух, необичайна умора) трябва да преминат подходяща оценка, която може да включва стрес тестване, коронарна CT ангиография, или сърдечна катетеризация.

Някои хора с диабет може да има проблеми със сърцето и не го знаят, защото те нямат симптоми. Тази тиха исхемия е по-често при диабет поради автономна невропатия, засягащи възприемането на болката.

Сърдечно увреждане

Всички възрастни с диабет трябва да бъдат изследвани, което увеличава риска от асимптоматични (етап B) и симптоматични (етап C) HF. Предполагаемата скринингова употреба BNP или NT-proBNP, като се използват стойности на изключване съответно 35 pg/mL или 125 pg/mL, и ако пациентите показват положителен резултат, те се класифицират като етап B: Предсърдно разстройство и трябва да бъдат посочени като сърдечно-съдов специалист.

Натриуретичният пептиден скрининг може да идентифицира пациенти с ранна сърдечна недостатъчност, които могат да се възползват от интензивно лечение преди да се развият симптомите. Това е особено важно предвид високото разпространение на сърдечна недостатъчност при диабет и наличието на ефективни терапии, които могат да предотвратят прогресия.

Периферна Артерийна болест Прожектиране

Хора с диабет и възраст ≥65 години, всяко микроваскуларно заболяване, усложнения на краката, или в крайна степен орган увреждане от диабет трябва да се провери, ако диагнозата PAD ще промени управлението.

Сканирането обикновено включва измерване на индекса на глезена-брашиални (ABI), прост, неинвазивен тест, който сравнява кръвното налягане в глезена с кръвното налягане в ръката. ABI по-малко от 0, 9 показва периферна артериална болест и идентифицира пациенти с висок риск от сърдечно- съдови събития, които могат да се възползват от интензивна промяна на рисковите фактори и антитромбоцитна терапия.

Цялостен мониторинг и последващи действия

Редовният мониторинг и проследяване са от съществено значение за управление на сърдечно-съдовия риск при диабет. Системната оценка позволява ранно откриване на проблеми, навременна корекция на терапиите и засилване на начина на живот модификации.

Основни параметри за мониторинг

За цялостното управление на сърдечно-съдовия риск е необходимо редовно наблюдение на множество параметри:

  • Блодов мониторинг на налягането:[ Кръвното налягане трябва да се измерва при всяко клинично посещение и да се следи у дома за пациенти с хипертония. Редовната оценка гарантира, че кръвното налягане остава в прицел и позволява навременни корекции на лекарствата.
  • Оценки на профил на липидите: [ Липидните панели трябва да се проверяват поне веднъж годишно и по-често при започване или коригиране на липидно- понижаващата терапия. Мониторингът гарантира, че LDL холестерола и другите липидни параметри остават на гол.
  • Гликемичен контрол:[ A1C трябва да се измерва на всеки 3- 6 месеца в зависимост от гликемичен контрол и режим на лечение. Редовният контрол позволява оценка на цялостното регулиране на глюкозата и на ръководствата за корекция на лечението.
  • Кидни функционални тестове:[ Серумен креатинин, изчислена гломерулна филтрация (eGFR), и съотношението албумин-креатинин в урината трябва да се оценява най-малко веднъж годишно. Бъбречното заболяване е едновременно усложнение на диабета и основен сърдечно-съдов рисков фактор.
  • Електокардиограми (ECGs): Изходните ЕКГ са полезни за откриване на тиха исхемия, аритмии или структурно сърдечно заболяване. Периодични ЕКГ могат да бъдат показани при пациенти с висок риск или такива със симптоми.

Честота на последващите посещения

Пациентите трябва да се види техния доставчик на здравни грижи, който лекува диабета си толкова често, както е инструктирано, и по време на тези посещения, доставчиците ще проверяват холестерола, кръвната захар и кръвното налягане.

Пациентите с добре контролиран диабет и нисък сърдечно-съдов риск могат да изискват посещения на всеки 3- 6 месеца, докато тези с лошо контролиран диабет, скорошни сърдечно-съдови събития или сложни схеми на лечение може да се нуждаят от по-често наблюдение.

Медикамент и постоянство

Пациентите трябва да приемат лекарствата си по начина, по който техните доставчици препоръчват. Придържането към лекарствата е от решаващо значение за постигане на намаляване на сърдечно-съдовия риск, но много пациенти се борят със сложните лечебни режими, странични ефекти или бариери за разходите.

Здравеопазването следва редовно да оценяват спазването на лекарствата, да се справят с бариерите пред приема на лекарства, както е предписано, и да се опрости режимите, когато е възможно. Образуване на пациентите за значението на всяко лекарство и ролята му за предотвратяване на усложнения може да подобри спазването.

Специални съображения за популациите с висок риск

Пациенти с установено сърдечно- съдово заболяване

Пациентите с диабет и установено сърдечно-съдово заболяване изискват особено агресивно управление на рисковите фактори.

При тези пациенти лечението с висок интензитет на статини се препоръчва за постигане на максимално намаляване на LDL холестерола. SGLT2 инхибитори или GLP- 1 рецепторни агонисти с доказани сърдечно- съдови ползи трябва да се счита за част от режима на намаляване на глюкозата. Кръвното налягане трябва да се контролира до прицел, а антитромбоцитната терапия е от съществено значение.

Програмите за рехабилитация на сърцето осигуряват структурирано упражнение, образование и подкрепа за пациенти, възстановяващи се от сърдечни удари или други сърдечно-съдови събития.

Възрастни възрастни с диабет

Възрастните с диабет представляват уникални предизвикателства в управлението на сърдечно-съдовия риск. Те често имат множество съпътстващи заболявания, вземат множество лекарства и могат да имат когнитивни увреждания или функционални ограничения, които влияят на способността им да управляват сложни схеми на лечение.

Здравите възрастни възрастни могат да се възползват от интензивна промяна на рисковите фактори, подобни на по-младите пациенти, докато тези с ограничена продължителност на живота или значителни съпътстващи заболявания може да изискват по-малко строги цели, за да се сведе до минимум тежестта на лечението и риска от хипогликемия.

Изборът на лекарства трябва да се вземат предвид възрастови промени в метаболизма на лекарството, повишена чувствителност към странични ефекти и потенциални лекарствени взаимодействия. Опростяване на лечебните режими и фокусиране върху терапиите с най-силните доказателства за полза могат да подобрят придържането и резултатите.

Пациенти с хронично бъбречно заболяване

Хроничното бъбречно заболяване е усложнение както на диабета, така и на основния сърдечно-съдов рисков фактор.

Тези лекарства трябва да се вземат предвид при повечето пациенти с диабет и ХБЗ, дори при пациенти с намалена бъбречна функция (до 20 ml/ min/1. 73m2).

Контролът на кръвното налягане е особено важен за пациенти с ХБЗ, с АСЕ инхибитори или АРБ, предпочитани като средства от първа линия, особено при наличие на албуминурия.

Възникващи терапии и бъдещи насоки

Сферата на сърдечно-съдовия риск при диабета продължава да се развива бързо, като новите терапии и подходи, възникващи от текущите изследвания, помагат на доставчиците на здравни грижи и пациентите да очакват бъдещи възможности за лечение.

Новообразуващи средства за намаляване на глюкозата

Двойните GIP/GLP-1 рецепторни агонисти представляват вълнуващ нов клас лекарства, които съчетават действията на два инкретин хормони. Tirzepatid, първият одобрен агент в този клас, е показал по-високо намаляване на глюкозата и загуба на тегло в сравнение с GLP-1 рецепторни агонисти самостоятелно, като сърдечно- съдовите резултати проучвания продължават.

Тези средства могат да осигурят дори по-големи сърдечно-съдови ползи от настоящите GLP-1 рецепторни агонисти чрез подобряване на загуба на тегло, подобряване на метаболитните параметри и директни сърдечно-съдови ефекти. Тъй като сърдечно-съдовите резултати са на разположение, тези лекарства могат да станат предпочитани опции за много пациенти с диабет и сърдечно-съдов риск.

Анти-възпламенителни терапии

Хроничното възпаление играе централна роля както в диабета, така и в сърдечно-съдовите заболявания. Целенето на възпалителни пътища представлява обещаващ подход към намаляване на сърдечно-съдовия риск извън традиционната промяна на рисковия фактор.

Клиничните проучвания са изследвали различни противовъзпалителни стратегии, включително и инхибирането на IL-1β, колчицин и други подходи. Докато някои са показали обещание за намаляване на сърдечно-съдови събития, ролята им в рутинните диабетни грижи остава да бъде установена. Продължават изследванията да разследват оптимални стратегии за насочване на възпалението при диабет.

Прецизност при лекарствените подходи

Напредъкът в генетиката, биомаркерите и изкуствения интелект дава възможност за по-персонализирани подходи към оценка и управление на сърдечно-съдовия риск.

Нови биомаркери извън традиционните липиди и глюкоза могат да предоставят допълнителна информация за сърдечно-съдовия риск и избор на ръководство лечение. Машинното обучение алгоритми могат да интегрират множество източници на данни, за да се предскаже индивидуален риск и оптимизира стратегии за лечение.

Изпълнение на цялостен план за безопасност

Успешното управление на сърдечно-съдовия риск при диабет изисква координиран, систематичен подход, който да се отнася едновременно до всички променящи се рискови фактори. Тази цялостна стратегия увеличава ползите и подобрява дългосрочните резултати.

Моделът на база грижи

Оптимален диабет и сърдечно-съдови грижи изискват сътрудничество между множество здравни специалисти. Първични доставчици на грижи, ендокринолози, кардиолози, диабетни педагози, диетолози, фармацевти и други специалисти всеки допринася уникален опит за цялостна грижа.

Моделите на грижа, базирани на екипа, подобряват резултатите, като гарантират, че всички аспекти на грижите са разгледани, улесняват комуникацията между доставчиците и осигуряват на пациентите цялостна подкрепа. Редовните срещи на екипа, споделените електронни здравни досиета и ясните протоколи за координация на грижата подобряват ефективността на подходите, базирани на екипа.

Образование и овластяване на пациентите

Образуваните, ангажирани пациенти са основни партньори в управлението на диабета и сърдечно-съдовия риск.

Образованието трябва да обхваща множество теми, включително проследяване на кръвната захар, лечение, хранене, физическа активност, сърдечно-съдови рискови фактори, и признаване на предупредителни признаци, изискващи медицинска помощ.

Споделеното вземане на решения между пациентите и доставчиците гарантира, че плановете за лечение се съгласуват с пациентските ценности, предпочитания и жизнените обстоятелства.

Обръщение към здравните специалисти

Социалните показатели за здравословно състояние, включително нестопанско състояние, образование, продоволствена сигурност, стабилност на жилищата и достъп до здравни грижи, оказват влияние върху резултатите от диабета и сърдечно-съдовия риск.

Здравните системи трябва да се наблюдават за социални нужди и да свързват пациентите с обществени ресурси, като програми за подпомагане на храните, транспортни услуги и програми за помощ на медикаменти.

Преодоляване на бариерите пред оптимистичните грижи

Въпреки наличието на ефективни интервенции, много пациенти с диабет не получават оптимално управление на сърдечно-съдовия риск.

Клинична инерция

Клиничното нестихване на започване или увеличаване на терапията, когато се посочва, че представлява основна бариера пред оптималното лечение. Въпреки ясните насоки и наличните терапии, много пациенти с неконтролирани рискови фактори не получават подходящо усилване на лечението.

За справянето с клиничната инерция са необходими системни подходи, включително инструменти за подкрепа на клинични решения, обратна връзка на резултатите, инициативи за подобряване на качеството и организационни промени, които улесняват навременните корекции на лечението.

Разходи за лечение и достъп

Високата цена на диабета лекарства и сърдечно-съдови терапии създава значителни бариери за много пациенти. Извън-джобните разходи могат да доведат до лекарства, които не се влияят, дажба, или пълно прекъсване, подкопавайки ефективността на плановете за лечение.

Здравеопазването трябва да бъде наясно с разходите за лекарства и да се помисли за общи алтернативи, когато е целесъобразно. Програмите за помощ на пациентите, предлагани от фармацевтични производители, могат да помогнат на пациентите, отговарящи на условията за достъп до скъпи лекарства.

Здравна грамотност и културна компетентност

Ограничената здравна грамотност влияе върху способността на много пациенти да разберат състоянието си, да следват препоръките за лечение и да се ориентират към здравната система. Културните фактори влияят върху здравните вярвания, хранителните модели и възприемчивостта към медицинските интервенции.

Доставчиците на здравни грижи следва да използват ясен език, свободен от жаргон, да предоставят писмени материали на подходящи нива на грамотност и да използват методи за връщане на преподаване, за да потвърдят разбирането. Културно съобразени интервенции, които зачитат вярванията на пациентите и включват културни предпочитания, подобряват ангажираността и резултатите.

Пътят напред: оптимизиране на сърдечно-съдовите резултати

Управлението на сърдечно-съдови усложнения при диабет изисква цялостен, основан на доказателства подход, който разглежда множество рискови фактори едновременно. Сърдечно-съдовите заболявания остава водеща причина за смърт при пациенти с диабет, но контрол на сърдечно-съдовите рискови фактори води до значително намаляване на сърдечно-съдовите събития.

Пейзажът на диабета и сърдечно-съдовите грижи се трансформира от скорошни терапевтични постижения, особено на SGLT2 инхибитори и GLP-1 рецепторни агонисти, които осигуряват ползи отвъд намаляването на глюкозата. В съчетание с традиционните интервенции, включително промяна на начина на живот, контрол на кръвното налягане, управление на липидите и антитромбоцитно лечение, тези по-нови агенти предлагат безпрецедентни възможности за намаляване на сърдечно-съдовия риск.

Успехът изисква системно прилагане на насоки, основани на доказателства, модели на грижа, обучение и овластяване на пациентите и внимание към социалните определящи фактори на здравето. Преодоляването на бариери като клинична инерция, разходи за лечение и предизвикателства пред здравната грамотност е от съществено значение за превръщането на научните постижения в подобрени резултати за всички пациенти.

Редовният мониторинг и проследяване гарантират, че плановете за лечение остават оптимизирани и позволяват ранно откриване на усложнения. Чрез поддържане на бдителност и адаптиране на терапиите, когато е необходимо, здравните специалисти и пациентите могат да работят заедно, за да се сведе до минимум сърдечно-съдовия риск и да се увеличи максимално качеството на живот.

За повече информация относно управлението на диабета и сърдечно-съдовото здраве посетете Американската асоциация по диабет, Американската асоциация за сърдечни заболявания, или се консултирайте с вашия доставчик на здравни грижи за разработване на персонализиран план за намаляване на сърдечно-съдовия риск.

Бъдещето на сърдечно-съдовите грижи при диабета е светло, като текущите изследвания обещават още по-ефективни терапии и персонализирани подходи.