Table of Contents

Комплексната патофизиология на увреденото рана Изцеление при диабет

Хроничната хипергликемия нарушава многомодалните процеси: съдова функция, възпалителни сигнали, клетъчна пролиферация и екстраклетъчна матрица за ремоделиране. В резултат на това, нарушения често водят до хронични, не-започващи рани, особено диабетни язви на краката (DFU), които засягат около 15% от пациентите с диабет и предхождат по-голямата част от ампутациите с по-ниска интензивност.

Съдова дисфункция и хипоксия

Небрежно висока кръвна глюкоза уврежда ендокринната лига на капилярите, намалява вазодилацията и намалява кислорода и хранителните вещества, доставяни в раната. Съвместното периферно артериално заболяване допълнително ограничава перфузията. Исхимия предизвиква самопотребление цикъл на клетъчна смърт, образуване на биофилми и инфекция. Ендотелиалната азотен оксид синтаза (eNOS) се разглобява в хипергликемични състояния, намалява неокислеността (NO) и насърчава оксидативния стрес. Допълване с съединения, които подобряват NO бионаличността, като L-аргинин и L-цитрулин може да помогне за възстановяване на микроваскуларния поток и кислородното напрежение в хипоксичната тъкан. L- ARF действа като директен субстрат за енози, докато L-цитрулин може да се рециклира до охраня, поддържайки NO производството.

Имунна дисфункция и хронична възпаление

Освен това, хипергликемия насърчава образуването на напреднали гликационни крайни продукти (AGES), които се свързват с рецепторите (RAGE) върху имунните клетки, усилване на провъзпалителните цитокини. Това нерешено възпаление разгражда временната матрица и предотвратява прехода към пролиферативната фаза. Специализирани посредници за облекчаване на реципрочни процеси (SPMs), получени от омега-3 мастни киселини, които са получени от омега-3 мастни киселини, ресорсхолин, защитни вещества и марезини активно насърчават възстановяването на възпалението. Натрагентите като омега-3 мастни киселини (EPA и DHA) могат да модулират ейкозаноидите и по-ниски нива на туморната некроза фактор-алфа (NRTF-α) и интерлевкин-6 (IL-6). Освен това, цинкът и селенът играят ключови роли в антиоксидантната защита и имунната клетъчна функция, допълнително възпалителн контрол.

Колаген Синтеза и екстраклетъчна Матрикс Разрушаване

Колагенът осигурява скелето за гранулирана тъкан и последваща реепителиализация. Диабетът намалява количеството и качеството на колагена, отчасти поради намалената активност на пролилхидроксилазата ( витамин С- зависим ензим) и изменя кръстосаното свързване, причинено от AGES. Адекватен витамин С, мед и цинк са от съществено значение за образуването на колагенови влакна, фибрилния монтаж и якостта на опън. Витамин С се изисква за хидроксилиране на пролинните и лизиновите остатъци, докато цинкът стабилизира тройната структура на спиралата. Медта действа като кофактор за лизилоксидаза, ензим, който кръстосва връзките на колагена и еластиновите влакна. Допълването на тези микронутриенти може да подобри биомеханичните свойства на оздравия кожа и да намали риска от рана дехисенция.

Целева добавка: подход на хранителни вещества

Докато балансирана диета е основателен, много пациенти с диабет имат субоптимални нива на ключови хранителни вещества, поради хранителни ограничения, малабсорбция или повишено метаболитно търсене по време на заздравяване на рани. Целеви добавки се отнасят директно до тези недостатъци, осигуряване на суровините, необходими за ремонт на тъкани, имунна защита, и редоксален баланс.

Витамин C (Аскорбинова киселина)

Витамин С е кофактор за пролин и лизин калибралиране по време на синтеза на колаген. Той също така действа като мощен антиоксидант, scaving реактивни кислородни видове (ROS), които се натрупват в исхемични рани. Клиничните проучвания показват, че оралните добавки витамин C (500 . . 1000 mg дневно) при диабетни пациенти с хронични язви значително увеличава скоростта на затваряне на раните и намалява времето на зарастване. Защото диабетните индивиди често имат по-ниски плазмени нива на аскорбата, насочени към терапевтичния диапазон, а не само към RDA може да бъде от полза. За повишена бионаличност, помисли за използване на аскорбил палмитат или липозомални формули, които заобикалят наситен чревни транспортер SLC23A1 и постигат по-високи вътреклетъчни нива. Витамин С също регенира окислен витамин Е, осигурявайки синергична антиоксидантна защита.

Цинк

Цинкът се изисква за ДНК синтез, делене на клетки и производство на протеини. Той стабилизира клетъчните мембрани и е кофактор за над 300 ензими, включително супероксид дисмутаза (SOD), която неутрализира свръхоксидните радикали. При диабетни рани, локално цинк е използван в продължение на десетилетия, но системното добавяне е еднакво важно. A 2013 метаанализ на рандомизирани контролирани проучвания установи, че перорален цинк . . . 200 mg елементен цинк / ден) ускорено заздравяване на DFUs. Въпреки това, високи дози могат да повлияят на усвояването на мед; по този начин, балансирана матч обикновено включва 1 .2 mg мед на 15 .30 mg цинк. Цинков пиколинат и цинк глицинат са признати като добре погълнати форми с по-ниски стомашно-чревни ефекти в сравнение с цинков сулфат.

Протеини и аминокиселини

Без достатъчно протеини, анаболното задвижване за нова тъкан не може да се поддържа. В допълнение към пълните източници на протеини (wheey, casein, соя), специфични аминокиселини имат терапевтични роли:

  • Аргинин: Субстрат за синтетаза на азотен оксид (enOS), повишаване на вазодилатация и ангиогенеза. Няколко проучвания показват, че 4 ... 9 g/ден на L-аргинин подобрява перфузията и гранулирането в DFUs. L-цитрулин може да се използва като алтернатива с по-малко стомашно-чревни странични ефекти и по-добре устойчиво производство на NO.
  • Глутамин:[ Основно гориво за имунни клетки (лимфоцити и бербити) и ентероцити. Допълване (10 год./ден) помага за запазване на функцията на чревната бариера и намалява риска от инфекция.
  • Бранчирани вериги аминокиселини (BCAAs): Левцин, изолевцин, и валин насърчава синтеза на мускулни протеини чрез активиране на mTOR, противодейства на катаболното състояние, често наблюдавано при хронични пациенти с рана. Левцин е особено ефективен, с някои проучвания, използващи 2 гол. 3 г на сервиране.
  • Колаген пептиди: Хидролизираният колаген осигурява глицин, пролин и хидроксипролин, които служат като преки градивни елементи за нов колаген. Проучване за 2019 при пациенти с диабет с хронични язви съобщава, че 10 g/ден колаген пептиди в продължение на 12 седмици значително намалява размера на раните в сравнение с плацебо.

Омега-3 мастни киселини (EPA и DHA)

Ейкозапентанова киселина (EPA) и докозахексаенова киселина (DHA) са прекурсори на ресolvins и защитни вещества, семейства на специализирани прорезолюционни медиатори (SPMs), които активно прекратяват възпалението без имуносупресия. При модели на диабетна рана, диетичните омега-3s намаляват матричния металопротеиназа (MMP) свръхактивност, намаляват образуването на биофилми и увеличават миграцията на фибробласти. Препоръчва се дневен прием на 1 ... 3 g комбинирано EPA+DHA; капсулите от рибено масло или алигалови източници са ефективни. За пациентите на антикоагуланти, високите дози трябва да се наблюдават поради леки антиагресни ефекти. Съотношението на СИП към DHA въпроси; EPA е по-силно противовъзпалително, докато DHA е от решаващо значение за клетъчната структура и функцията на ференциоцитите.

Витамин D

Витамин D рецепторите са налице на нематиноцити, фибробласти и имунни клетки. Ниско ниво на серум 25(OH)D са чести при диабетици и корелира с по-лоши резултати от рани. Витамин D upregulates антимикробни пептиди (кателицидин) и модулира възпалителни цитокини. Допълване за постигане на нива над 30 ng/mL може да намали честотата на инфекциите и да подобри ре-пителиализацията. Типични дози от 1 000 . 000 IU/ден, коригирани въз основа на изходните стойности. Някои проучвания предполагат, че индивидите със затлъстяване или малабсорбция могат да изискват по-високи дози (5 000 IU) за достигане на терапевтични нива. Витамин D3 (холекалциферол) е предпочитан над D2 (ергокалциферол) за повишаване и поддържане на серумните нива.

B Витамини

Няколко витамини B допринасят за възстановяване на раните косвено чрез енергиен метаболизъм и хомоцистеин регулиране:

  • Витамин B6 (пиридоксин):[ Изисква се за колаген, кръстосано свързване и метаболизъм на аминокиселините.
  • Фолат и B12:[ Намаляване на хомоцистеина, рисков фактор за ендотелна дисфункция и микроваскуларни усложнения при диабет. Повишеният хомоцистеин нарушава производството на NO и насърчава оксидативния стрес. Допълването с метилирани форми (метилфолат и метилкобаламин) може да бъде по-ефективно, особено при лица с MTHFR полиморфизми.
  • Биотин: Поддържа диференциация на кератиноцитите и целостта на ноктите/ косата.Биотеин дефицит е рядкост, но може да се прояви като периорален дерматит и нарушена епителизация на раните.
  • Ниацин (B3):[ Може да подобри микроциркулацията чрез вазодилация и да поддържа производството на NAD+, което е от решаващо значение за клетъчния ремонт и активирането на сиртуина.

Допълнителни нуклеоцелулозни съединения

Алфа-липоева киселина (ALA)

ALA е мощен антиоксидант, който също подобрява инсулиновата чувствителност. В диабетна невропатия, ALA (600 mg/ден) намалява оксидативния стрес и повишава регенерацията на нервите. Тъй като невропатията предразполага към образуване на рани (загуба на защитна сензация), ALA може да има превантивна роля за запазване на целостта на кожата. ALA също така редуктира преходните метали, намалява образуването на AGEs и ъпрегулира синтеза на глутатион. R-липоева киселина е биологично активна форма и може да предложи по-голяма полза от расовата смес.

Куркумин (туркума)

Curcumin инхибира NF-κB активиране, намаляване на изразяването на MMP-9 и други възпалителни медиатори. Лошата бионаличност е ограничение; обаче, форми с тръба или липозомална доставка подобрява абсорбцията. Малко пилотно проучване с използване на локално curcumin гел в DFUs показа подобряване на затварянето на рани и облекчаване на симптомите. Оралния curcumin в комбинация с екстракт от черен пипер (95% piperine) може да постигне измерими серумни нива. Дозировката от 500 говормин с 10 горвоксини 20 mg дневно са били използвани в раневи протоколи за лечение.

Витамин Е

Витамин Е (токофероли и токотриеноли) предпазва клетъчните мембрани от липидна пероксидация. Смесените токофероли могат да бъдат предпочитани само с алфа токоферол, тъй като гама-токоферолът е по-ефективен при улавянето на реактивни азотни видове. Топическият витамин Е е използван за намаляване на белезите, но пероралното добавяне може да поддържа системен антиоксидантен капацитет при раните по диабет.

Магнезий

Магнезият участва в над 300 алогенни реакции, включително глюкозен метаболизъм, синтез на протеини и производството на АТФ. Хипомагнезиемията е често срещана при диабета и се свързва със забавено зарастване на раните и повишено възпаление. Допълване готварски 400 mg/ден магнезиев гликинат или цитрат) може да подобри инсулиновата чувствителност и да поддържа клетъчната регенерация.

Гликемичен контрол и допълнителна ефикасност

Преди започване на добавки, клиниките трябва да оптимизират гликемичен контрол, насочени към HbA1c под 7% или като индивидуално подходящи. Някои хранителни вещества, като хром picolinate . . . 1000 μg / ден) и Берберин (500 mg два пъти дневно), са показали обещание за подобряване на чувствителността на инсулина и могат да се считат за част от цялостна стратегия. Въпреки това, добавки никога не трябва да замени стандартните терапии за намаляване на глюкозата.

Мултимулативни формулации и синергия

Едно рандомизирано проучване тества комбинация от аргинин, глутамин и β-хидрокси β-метилбутират (HMB) при пациенти с диабетна рана; групата на лечение постигна значително по-бързо затваряне на раните и по-малко ексудат. HMB, метаболит на левцин, намалява протеолизата и повишава синтеза на колаген. Други комбинации включват витамин С, цинк, мед и L гопролин, за да осигури субстрат и кофактори за производство на колаген. Мултиингредиентни формули могат да улеснят подържането и да осигурят допълнителни ползи, но клиниците трябва да гарантират, че дозите остават в безопасни граници и да избягват ненамаляването на витамините (напр. високо цинк с мед, висок калций с магнезий).

Прилагане на стратегии за допълнение в клиничната практика

Индивидуална оценка

Преди да се започне всяка схема, клиниките трябва да оценят хранителния статус на пациента чрез комбинация от диетично изземване, серум биомаркери (напр., преалбумин, цинк, витамин С, 25(OH)D, федрин, магнезий) и характеристики на раните. Подробването причинява инфекция, исхемия или натиск трябва да се разглежда съвместно. Мултидисциплинарен екип, включително специалист по грижа за раните, диетолог и ендокринолог, осигурява цялостна грижа. Използвайте валидирани инструменти за скрининг като Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) или Subjective Global Assessment (SGA).

Дозиране, време и формация

Например, витамин С може да се прилага като 1 000 mg два пъти дневно, цинк като 60 mg елементален цинк дневно (с мед), и аргинин като 5 g три пъти дневно. Разпределителните дози намаляват стомашно-чревните странични ефекти и подобряват абсорбцията. Течни или прахообразни добавки могат да бъдат за предпочитане при пациенти с дисоксифен или лош апетит. Винаги се счита, че лекарствени взаимодействия (напр. цинк може да свърже антибиотици; витамин К антагонисти взаимодействат с витамин Е; високи дози витамин С може да попречи на наблюдението на варфарин). За бъбречно увреждане, протеин и аргинин може да се наложи намаляване.

Мониторинг и приспособяване

Преоценяване на напредъка на раните седмично, като се използват валидирани инструменти като Bates горно рана Tool или Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH). Измерва се серум маркери на всеки 4 ... 8 седмици, за да се гарантира, хранителни вещества остават в терапевтичните диапазони и да се избегне токсичност (напр. цинк > 150 mg/ден може да предизвика меден дефицит анемия; витамин А излишък от мултивитамини може да наруши заздравяване на раните). Настройте дози въз основа на отговор, странични ефекти, или промени в бъбречната функция. Фотографска документация и измерване на рани (дължина, ширина, дълбочина) предоставят обективни данни.

Наблюдаващи доказателства и бъдещи указания

Едно рандомизирано проучване тества комбинация от аржентино, глутамин и HMB при пациенти с диабетна рана; групата на лечение постига значително по-бързо затваряне на раните и по-малко ексудат. Друга област на интерес е микробиомът: пребиотици и пробиотици могат да намалят патогенната колонизация и образуването на биофилми. Щамове като Lactylus maximos и Bifidobacterium breve[ са показали полза при животински модели. Освен това, стволови клетки (ghenhanced добавки (напр. exomomerich) се изследват за техния потенциал за неточност. Използването на персонализирани добавки, базирани на генетични полиморфизми (напр. в MTHFR, VDR или SOD2) също така е натрупване на по-оптимично и ефективно действие.

Заключение

Целта на това приложение е да подобри диабетната рана и целостта на кожата. Като се обърне специално внимание на специфичните дефицити на витамин С, цинк, протеин/амино киселини, омега/3, и витамин D гон. Клиницианците могат да уголемят механизмите за натурално възстановяване на тялото, да скъсят времето за възстановяване и да намалят риска от усложнения като инфекция и ампутация. Изпълнението трябва да бъде индивидуализирано, доказателство, и строго наблюдавано.