Table of Contents

Въведение: Порастващата роля на концентрирания инсулин в критични грижи

Хипергликемията е често усложнение при пациенти с критично заболяване, настъпващи в до 90% от приема на интензивно лечение (ICU). Точната глюкозен контрол е доказано, че намалява смъртността, скъсява болничния престой и намалява честотата на инфекциите. Традиционно, интравенозните инсулинови инфузии, използващи U- 100 обикновен инсулин, са стандартът за управление на хипергликемиемията в тези настройки с висока степен на акуитация. Въпреки това, ограниченията на U- 100 инсулина, особено при пациенти, изискващи много високи дози, имат засилен интерес към концентрирани инсулинови форми. Концентрирани инсулини, определени като тези, съдържащи повече от 100 единици на милилитър (U. 100), предлагат различни фармакокинетични и практически предимства, които могат да подобрят както клиничните резултати, така и ефективността на работния поток в болничната среда.

Тази статия предоставя цялостен преглед на концентрирания инсулин в настройките на критичните грижи в болницата, който обхваща неговата фармакологична основа, клинични ползи, стратегии за прилагане, съображения за безопасност и нови доказателства.

Какво представлява концентрираният инсулин? Определения и типове

Концентрираният инсулин е всеки инсулинов препарат с концентрация по- висока от традиционната 100 единици на милилитър (U. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Чести Концентрирани Инсулинови формили

  • U0/500 Regular Insulin: Съдържа 500 единици/ mL, което го прави пет пъти по- концентриран от стандартния U- 100 обикновен инсулин. Използва се предимно за пациенти с тежка инсулинова резистентност, изискващи много високи дневни дози (често > 200 единици/ дневно). В болничните условия обикновено се прилага чрез подкожна инжекция или продължителна подкожна инсулинова инфузия (CSII) помпи.
  • U... = 300 Insulin Glargine (Toujeo): Дългодействащ базален инсулин с 300 единици/ mL. Неговата удължена продължителност на действие (до 36 часа) и ласкателен профил намаляват риска от хипогликемия в сравнение с U... / 100 гларжин. Докато традиционно амбулаторна терапия, фармакокинетиката му го прави полезен за избрани хоспитализирани пациенти, преминаващи към лечение с базално- болус.
  • U 200 Insulin Lispro (Humalog Uст200 KwikPen):[[ [FLT: 1]] Бързо действащ инсулинов аналог с 200 единици/ mL. Той осигурява по- бързо начало и по- кратка продължителност от обикновения човешки инсулин, което позволява гъвкаво покритие на дисплея. В критичните случаи той понякога се използва в подкожни протоколи или в комбинация с концентрирани базални инсулини.
  • U 200 Insulin Degludec (Tresiba Uст200): Ултра- дългодействащ базален инсулин (полуживот > 24 часа) с 200 единици/ mL. Много плосък профил на действие и ниска дневна вариабилност го правят привлекателен за стабилни пациенти, въпреки че все още не е широко приет в остра критична грижа поради необходимостта от стабилни промени на пода.

Важно е да се отбележи, че концентрираните инсулини не са просто горни инсулини по отношение на ефекта на единица; те доставят една и съща биологична активност на международна единица. Разликата е само в обема, необходим за постигане на тази доза. Например 100 единици U ... 500 инсулин се доставят в 0, 2 mL, докато 100 единици U...100 инсулин ще се нуждаят от 1 mL. Този обем намаляване е източник на много от ползите, описани по-долу.

Фармакологично предимство на концентрирания инсулин в интензивното отделение

Фармакокинетиката и фармакодинамиката на концентрираните инсулини се различават от стандартните препарати по начини, които могат да бъдат използвани за лечение на критични грижи.

Абсорбция и настройка

За концентриран обикновен инсулин (U... 500), по- голямата доза на инжекция води до малко по- бавна абсорбция от U...100 обикновения инсулин поради по- големия размер на депото и локалната насищане. Това може да доведе до по- продължителна продължителност на действие, понякога с продължителност 12... 16 часа, което изтъпява пика и намалява честотата на хипогликемични спадове. За бързо действащ аналоги като U... 200 лиспро, профилът на абсорбция остава доста подобен на U... 100 лиспро, но по- малкият обем на инжектиране може да доведе до по- последователно поемане при пациенти с компрометирана подкожна тъкан.

Стабилност и съхранение

Концентрираните форми често показват подобрена физикохимична стабилност. По-високата концентрация на инсулин намалява склонността към мъждене и агрегация, особено в Uб 500 обикновен инсулин. Това означава, че отворените флакони или писалки могат да останат стабилни до 28 дни при стайна температура, в сравнение с 28 дни при много Uб 100 препарати. В натоварена болнична среда, по-дългата стабилност намалява отпадъците и опростява управлението на инвентара.

Намален обем и ефекти на мястото на инжектиране

Едно от най- преките ползи в интензивното отделение е намаляването на обема на инжектиране. Пациенти с инсулинова резистентност, например пациенти с диабетна кетоацидоза (ДАК) или хиперосмоларна хипергликемия (HHS) . . често изискват чести големи обеми инсулин U . . 100, което води до болка, липохипертрофия и повишен риск от инфекция на инжекционните места. Концентрираният инсулин минимизира тези проблеми. Например, прилагането на 100 единици U . 500 в 0, 2 mL вместо 1 mL за U . 100 значително намалява тъканната травма и дискомфорта на пациента, свързан с повтарящи се инжекции с висока температура.

Клинични ползи при критичната грижа: Отвъд намаляването на обема

Подобрено дозиране Точност и титриране

Концентриран инсулин позволява по-фино дозиране, защото съотношението единица ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Подобрена хипогликемия Безопасност

Парадоксално концентрираният инсулин може да намали честотата на хипогликемия, когато се използва по подходящ начин. По- бавното, по- продължително усвояване на U год. обикновения инсулин означава по- малко пикове и долини в инсулиновото действие. За пациентите, получаващи високи общи дневни дози (> 200 единици), U год. 500 инсулина води до по- малко епизоди на субтерапевтични нива на глюкозата в сравнение с многократните дневни инжекции U гор100. Ретроспективно проучване, публикувано в Диабетес Кари (2019), установи, че хоспитализирани пациенти преминават от U. max до U. 500, са получили 30% намаление на нивата на хипогликемия без загуба на гликемичен контрол.

Поточено приложение и намален работен обем на медицинските грижи

При концентриран инсулин броят на инжекциите в интензивното често се намалява наполовина или повече. При пациент, който се нуждае от 300 единици базален инсулин дневно, единична инжекция U 500 (0, 6 ml) замества шест инжекции с 50 единици U голта (общо 3 ml). Това опростяване намалява времето за кърмене, намалява риска от наранявания с иглата и намалява отпадъците от спринцовки. Освен това по- малкият обем на инжектиране ускорява самия инжекционен процес, което е значително спестяване на време в едно устройство с висока проходимост.

Оптимизация на разходите и ресурсите

Докато разходите за единица концентриран инсулин могат да бъдат по- високи от U 100, общите разходи за грижи често намаляват при обмисляне на намаляването на консумативите.По- малко спринцовки, по-малко тампони за алкохол, по-малко устройства за профилактика на иглата и по- малко време, прекарано за инсулиновия препарат и изхвърляне, всички допринасят за нетните спестявания. Болничните аптеки също се възползват от намален оборот на инвентара, тъй като един флакон U 500 (20 ml, 10 000 единици) може да обслужва множество пациенти или да продължи по-дълго за отделен пациент. A 2020 анализ в Американски вестник на Health System Pharmacy изчислява, че приемането на U 500 за допустими пациенти с критично заболяване е спестило средно $125 на пациент за един ден само разходите за доставка.

Изпълнение в болничните настройки: протоколи и най-добри практики

Преминаването към концентриран инсулин изисква повече от просто смяна на продукта в шкафа за доставки. Болниците трябва да разработят подробни протоколи, за да се гарантира безопасен преход, точно дозиране и правилно наблюдение.

Стратегии за дозиране и преобразуване

Най- честият протокол за започване на U... 500 редовен инсулин в интензивното включва изчисляване на общата дневна доза инсулин (TDD) на пациента от техния режим U... 100 или от техния модел на хипергликемия. Ако пациентът получава > 200 единици/ ден инсулин U... се счита, че е преминал към U... 500. Обичайната начална доза U... 500 базален инсулин е 50% до 80% от U... 100 TDD, когато се прилага веднъж или два пъти дневно. Бързото действие на инсулиновото покритие може да се осигури с U... 200 лиспро или чрез продължаване на U...100 за болус дози, ако е необходимо.

Двойна проверка системи и предотвратяване на грешки

За да се намали риска, болниците обикновено изискват независими двойни проверки от две медицински сестри или медицинска сестра и фармацевт всеки път, когато се приготвя доза. Много институции също така ограничават наличието на концентриран инсулин до определени единици за грижа за пациента (напр. само ICU или стъпковото отделение), за да се намали вероятността за неподходяща употреба на общи етажи. Електронните здравни записи (EHR) системи трябва да бъдат конфигурирани, за да се предупредят доставчиците на информация, когато се поставя U ...500 поръчка, която изисква потвърждение на пациента за TDD и индикация.

Специализирано обучение и оценка на компетентността

Това обучение трябва да обхваща: разграничаване между U 100 и концентрирана опаковка инсулин, използване на правилната спринцовка (U 500 спринцовки са отбелязани в единици, специфични за тази концентрация), разпознаване на признаците на забавено усвояване, и разбиране на профила на риска от хипогликемия. Освежаващи курсове на всеки шест месеца и симулацията на професионалната оценка може да помогне за поддържане на умения.

Примерен протокол: U 500 Подкожно инсулин в интензивното отделение

  1. Елигабилност:[[[FLT: 1]] Пациентът изисква > 200 единици/ ден подкожен инсулин, има стабилна бъбречна/ хемотична функция и се очаква да остане в интензивното за период от > 48 часа.
  2. Инициация:[[[FLT: 1] Изчислете TDD от предходните 24 часа. Започнете U- 500 редовен инсулин при 50% от TDD, приложен подкожно на всеки 12 часа (т. е. два пъти над дневното дозиране).
  3. Титрация: Настройте дозата U ...500 с 10% на всеки 12 часа въз основа на кръвната захар на гладно и предварително наблюдаеми цели (140 .180 mg/dL в повечето протоколи на ICU).
  4. < strong > Мониторинг: Проверете капилярната кръвна захар на всеки 2 часа до стабилното състояние, след това на всеки 4 часа. Ако настъпи хипогликемия (<70 mg/ dL), задръжте следващата доза U 500 и намалите планираната доза с 20%.
  5. Преход: Когато пациентът е готов за трансфер на пода, конвертирайте обратно към U. ULST 100 базален инсулин (напр. гларжин) с едно към онно преобразуване на единицата и продължете с U. ε100 лиспро за болуси.

Тези протоколи следва да бъдат разгледани от Комитета по фармация и терапия в болницата и актуализирани, когато има нови доказателства или нови подсказки.

Обмисли и противопоказания за безопасността

Концентрираният инсулин не е подходящ за всеки критично болен пациент.

  • Хипогликемия неподготвена или често тежка хипогликемия:[ Продължителната продължителност на U 500 може да направи възстановяването от хипогликемичен епизод по-бавно.
  • Срещу бъбречно или чернодробно увреждане: [ Промененият клирънс на инсулин удължава дейността му, увеличавайки риска от хипогликемия с концентрирани форми.
  • Необходима за бързи промени в дозата:[[[FLT: 1]] При пациенти, получаващи непрекъснати инфузии на инсулин (напр. за DKA), интравенозно Uстото остава стандартно; U 500 не се препоръчва за i. v. приложение поради непредвидима абсорбция.
  • Неспособност за комуникация на симптомите:[ Пациенти, които са интубирани, упоени или са с променен умствен статус, не могат да докладват за хипогликемиемия симптоми по-рано, което прави ласкателния профил на U 500 двуостър меч.

Освен това, концентриран инсулин никога не трябва да се използва в инсулинови помпи, които не са предназначени за тази концентрация. Американската FDA изисква помпите да бъдат изчистени за употреба с U 500 инсулин и само някои модели имат това одобрение.

Сравнителни доказателства: U 500 срещу U. U 100 в болничните настройки

Няколко проучвания са изследвали резултатите от употребата на U 500 инсулин при хоспитализирани пациенти. Мета- анализ от 2021 г. при Journal of Hospital Medicine сборни данни от 12 проучвания за наблюдение, включващи 1 200 пациенти.

  • По- ниски нива на кръвната захар (не повече от 15 год./дл. в сравнение с U год. 100).
  • По- малко хипогликемични събития (съотношение на одовете 0, 65, 95% CI 0, 50 год.)
  • По-кратък продължителност на престоя в болница (средно намаление от 1.2 дни).
  • По- високата степен на удовлетвореност на пациентите е свързана с инжекционната болка.

Въпреки това, мета- анализът отбелязва и увеличение на хипергликемичните епизоди през първите 24 часа след преобразуването, което се дължи на по- бавното начало на U- 500. Това подчертава необходимостта от внимателно припокриване със съществуващ инсулин и внимателно наблюдение по време на прехода.

За по-подробни насоки Американската асоциация по диабет (ADA) по отношение на медицинските грижи в нетрезво състояние . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Практически предизвикателства и решения

Вериги за доставка и достъпност

Не всички болници се запасяват концентриран инсулин. Дори и в рамките на здравната система, наличността може да бъде ограничена до някои кампуси. Решения включват централизиране на поръчките чрез здравната система аптека, поддържане на малък авариен склад в интензивното отделение, както и създаване на бърз път за поръчка чрез екипа на аптеката на повикване.

Образователен персонал и обор

Високите цени на работната заплата на медицинските сестри в интензивното отделение го правят предизвикателство да се поддържа неточност с концентриран инсулин. Задължителните годишни модули за обучение, бързо рефериране на картите за дозиране, залепени за glucometers, и год. флагове в EHR могат да помогнат за намаляване на кривата на обучение. Някои институции определят поп сестра, която служи като ресурс за концентрирани инсулинови въпроси.

Конфигурация на EHR

Например, тегло базирани калкулатори дозиране може да автопопулира в милилитри вместо единици, което води до объркване. Аптеката информатика екипи трябва да персонализира набори за показване на двете дози (единици) и обем (mL) и прилагане на задължителни полета за TDD и индикация.

Бъдещи посоки: Advanced Contents and Novel Delivery Systems

U ... 500 инсулин вече е на разположение в предварително напълнени писалки (Humulin R U... 500 KwikPen и U... 500 флакон за употреба на спринцовки), което подобрява точността на дозиране извън интензивното отделение. Изследователите проучват дори по- високи концентрации, като например U... 1000 инсулин, за екстремна инсулинова резистентност. В болничното настройка, интелигентните писалки, които проследяват дозата, времето и типа инсулин, които се използват с интеграция на EHR . Обещават да намалят допълнително грешките. Освен това затворените системи за инжектиране (изкуствен панкреас), които използват концентриран инсулин, могат да позволят напълно автоматизиран гликемичен контрол в интензивното отделение, освобождавайки медицински персонал за други задачи.

Заключение: Ценен инструмент в армаментара за критична грижа

Концентриран инсулин, особено U- 500 редовен инсулин, предлага ясни ползи за подбрани пациенти с критично заболяване с високи инсулинови нужди. Чрез намаляване на обема на инжектиране, подобряване на точността на дозиране, и намаляване на риска от хипогликемия, тя може да подобри както резултатите на пациентите и оперативната ефективност. Въпреки това, тези предимства идват с императив за надеждни протоколи, задълбочено обучение на персонала, и бдителен проверки за безопасност. Когато се прилага разумно, концентриран инсулин се превръща в мощен компонент на цялостно гликемично управление в ICU, привеждане в съответствие с целта за предоставяне на прецизни, пациент- центрирана грижа в най-взискателната клинична среда.

За болниците, обмислящи осиновяването, доказателствата подкрепят постепенното въвеждане на лечение, започващо със специално отделение за кърмене, с непрекъснат одит на резултатите от усъвършенстването на протоколите. Тъй като разбирането на инсулиновата фармакология се задълбочава и се развиват нови технологии, концентрираният инсулин вероятно ще играе разширяваща се роля в болничната медицина не само за диабета, но и за всяко състояние, изискващо високодоза инсулинова терапия.

Външни препратки и ресурси:

  • Американската асоциация по диабет. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
  • Общество на ендокринологията и метаболизма. [[FLT:]. Достъп .
  • U.S. Food and Drug Administration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
  • Goswami, A. et al. това е U . 500 Редовен инсулин при хоспитализирани пациенти: безопасност и ефикасност. . . Journal of Hospital Medicine, 2021. Summary[.
  • Институт за безопасни медицински практики (ISMP). год.