Table of Contents

Разбиране на връзката между хипертиреоидизъм и диабетна ретинопатия

Диабетната ретинопатия (ДР) остава водеща причина за загуба на зрение сред възрастните хора в работна възраст, засягаща почти един от трима души с диабет. Макар и добре известни рискови фактори като лош контрол на кръвната захар, високо кръвно налягане, и необичайни нива на холестерол доминират клинично внимание, нарастващото тяло на изследванията подчертава друг ендокринен принос: хипертиреоидизъм. Това състояние, характеризиращо се с свръхпроизводство на тиреоидни хормони, не само нарушава метаболизма на цялото тяло, но също така изглежда да ускори съдовите увреждания на ретината типични за диабета. Разпознаването и управлението на тази връзка е от съществено значение за клиниколозите, които се стремят да запазят зрението чрез цялостна, интегрирана грижа. Недостигът на хипертиреоидизъм в диабетната популация е оценен на 510%, но системното проследяване остава непостоянно, оставяйки значителен брой пациенти с повишен риск за ускорена прогресия на ретинопатията.

Как Хипертиреоидизмът уврежда ретината

Системни ефекти на свръхтиреоидни хормони

Най-често причинени от болест на Грейвс, токсичен възел на гоитър или тиреоидит води до повишени нива на триодотиронин (T3) и тироксин (T4) Тези хормони увеличават основния метаболитен курс, сърдечния изход и консумацията на кислород. В кръвоносните съдове, те стимулират ендотелната синтеза на азотен оксид, причинявайки широко разпространена вазодилатация. За ретината, вече компрометирана от диабетна микроваскуларна болест, вследствие на увеличаване на притока на кръв налага вреден срез стрес върху отслабени капиляри, насърчаване на изтекли и руптура. Тази хемодинамична обида се усложнява от преките ефекти на тиреоидните хормони върху ретиналните клетки, медиирани чрез рецептори на нуклео-тиреоидните хормони (THRs), изразени в ретинални клетки, перицити и Müller глиа. Активиране на THRα и THRβ променя генната транскрипция, също така и васкуларни хормони (HR), разпространение и просмукване.

Възпаление на горивото и оксидативен стрес

Изследванията показват постоянно повишени тумор некроза фактор алфа (TNF-α), interleukin-6 (IL-6), и C-реактивни протеини, създадени при хипертироид пациенти. Тези възпалителни медиатори нарушават кръвно-ретиналната бариера, позволявайки на флуидни и възпалителни клетки да инфилтрират ретината. В същото време, повишаване на оксидативния стрес, опаковано чрез ускорена митохондриална активност и увеличаване на производството на нехирургирани кислородни видове (ROS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ангиогенен дисбаланс

Съдовият ендотелен растежен фактор (VEGF) е основният двигател на абнормния растеж на кръвоносните съдове при PDR. Хормоните на щитовидната жлеза могат директно да ъпгрегират експресията на VEGF чрез елементи на реакция във VEGF ген- промотиращ и косвено чрез стабилизиране на хипоксия- индуциращия фактор- алфа (HIF- 1α). В хипертироидно състояние дори леката ретинална исхемия предизвиква здрав отговор на VEGF, което води до растеж на крехки, изтичащи нови съдове. Друг проангиогенен фактор, ангиопоетин- 2 също е повишен, допълнително дестабилизиращ съществуващите капиляри на ретината и създаващ пейзаж, узрял за застрашаващи зрението усложнения.

Клинични доказателства в подкрепа на връзката

Изследвания на популацията

Едно голямо бъдещо проучване на Kim и колеги (2021) последва почти 5000 възрастни с диабет тип 2 за медиана от 7, 8 години. Тези с новодиагностициран хипертиреоидизъм имат 1, 9 пъти по- висок риск (HR 1, 93, 95% CI 1, 34 год. 2, 78) за прогресиране на зрителния риск DR, дори след коригиране за HbA1c, кръвно налягане и нива на липидите. По-късният анализ на контрола на случаите с използване на Taiwan . Националната база данни за здравни изследвания потвърди този модел, показвайки, че хората с хипертиреоидизъм имат 42% по- високи шансове за развитие на DR през десетилетие. Метаанализ на шест проучвания, публикувани през 2023 г., отчита сборно съотношение на шансовете за развитие на DR при пациенти с хипертиреоиден контрол, с по- висок ефект в проучвания, включващи както тип 1 и тип 2. Последователността в различните популации и дизайни на проучването укрепва случая за прогресия на развитие на зависимостта.

Доказателства за изображения

Проучванията върху томографията на оптиката (OCTA) показват, че пациентите с диабет със съсъществуващ хипертиреоидизъм имат значително по-големи фавиални аваскуларни зони (FAZ) и намалена плътност на капилярната перфузия в дълбокия сплит на ретината в сравнение с диабетните пациенти с нормална функция на щитовидната жлеза. Тези микроваскуларни промени са пряко свързани с развитието на диабетен макуларен оток (DME) и последваща загуба на зрение. По-новите условия на изобразяване, като адаптивна оптика, сканираща лазерна офталмоскопия, показват, че пациентите с хипертироид също така показват повишена венозна тортуозност и артериоларно стесняване, което предполага генерализирана микроангиопатична тежест. Тези структурни аномалии, които се корели с намалена чувствителност на ретината при микропериметричното изследване, дори преди клинично да се установим, подчертавайки по-низитивната природа на синергичната травма.

Моментът на нарушение на щитовидната жлеза

Интересно е, че вредният ефект на хипертиреоидизма изглежда най-силен, когато се проявява в началото на диабета. Поданализ на ACCORD проучването на очите установи, че участниците с хипертиреоидизъм в изходното ниво имат 2.3 пъти по-висока честота на развитие на DR в продължение на 4 години. Тези, които развиват хипертиреоидизъм по-късно показват по-малко драматична прогресия, вероятно защото напреднали крайни продукти на гликацията и необратим капилярен капилярен отпадък вече са намалили способността на ретината да реагира на добавения съдов стрес. Тази темпорална връзка предполага, че ранното откриване и лечение на хипертиреоидизъм може да донесе най-голяма полза за запазване на здравето на ретината. Експерименталните модели потвърждават, че експозицията на хормоните на щитовидната жлеза по време на ранните етапи на диабетното микроваскуларно заболяване води до по-ясно перицитна загуба и капилярна неперфузия.

Двупосочна връзка: Има ли диабетна ретинопатия засяга функцията на щитовидната жлеза?

Докато фокусът е бил върху хипертиреоидизъм влошаване DR, възникващи доказателства подсказват за двупосочно взаимодействие. Хронично възпаление и оксидативен стрес от DR може да повлияе на хипоталамично-питуитова-тироидна ос, потенциално предизвикване на автоимунно заболяване на щитовидната жлеза при чувствителни индивиди. Някои малки проучвания са съобщили по- високи нива на антитироид пероксидаза (анти- ТПО) антитела при пациенти с пролиферативна ДR в сравнение с тези без ретинопатия, което предполага, че споделените автоимунни механизми могат да се подложат на двете условия.

Интеграция на щитовидната жлеза, която се подлага на очна грижа

Кога да се показва

Настоящите насоки на Американската асоциация за диабет препоръчват годишни разширени очни прегледи за пациенти с диабет тип 2 при диагностика и за тези с диабет тип 1 след пет години. Обаче, проверка на функцията на щитовидната жлеза (TSH, свободен Т4, а понякога и Т3) не е рутинна, освен ако не са налице симптоми на заболяване на щитовидната жлеза.

  • При първоначална диагноза на диабетна ретинопатия[[FLT:]] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
  • При пациенти с необяснима бърза прогресия[[[FLT:]] въпреки стабилен гликемичен контрол.
  • Представяне на клинични признаци на хипертиреоидизъм, като необяснима загуба на тегло, тахикардия, тремор или топлонетолерантност.
  • При жени в детеродна възраст, където както хипертиреоидизъм, така и DR могат да се ускорят по време на бременност.
  • Преди започване на интензивна терапия с диабет, тъй като бързото гликемично подобрение може парадоксално да влоши DR и съпътстващият хипертиреоидизъм може да потенцира този риск.

Лабораторна оценка

Първоначалното скрининг трябва да включва серумо-стимулиращ хормон (TSH). Подтиснатите щитовидни показатели (<0.5 mIU/L) налагат измерване на свободните Т4 и общия или свободен Т3, за да се потвърди свръхтиреоидизъм. Дори субклиничен хипертиреоидизъм (нисък TSH с нормален свободен Т4 и Т3) е свързан с повишен сърдечно-съдов риск и може да заслужава разследване при пациенти с диабет. В случаи на съмнение за болест на Gravess . Допълнителни тестове като тиреостимулиращия имуноглобулин (TSI) и ултразвук на щитовидната жлеза могат да помогнат за установяване на етиологията. За пациенти с централно затлъстяване или инсулинова резистентност, считайте, че TSH може да бъде всъщност ниско поради синдром на еутроид; нивата на свободните хормони на щитовидната жлеза трябва да водят до вземане на решения в такива сценарии.

Управление на двете условия заедно

Възстановяване на нормалната функция на щитовидната жлеза

Основната цел е да се постигне и поддържа състояние на еутироид.

  • Антитироид лекарства[[FLT:]]]метимазол (предпочитан поради по-ниска хепатотоксичност) или политио гофрин (използван в ранна бременност). Тези лекарства инхибират тиреоидната пероксидаза и намаляват синтеза на хормони. Метимазол също има леки противовъзпалителни свойства, които могат да се отразят в полза на ретиналното съдово здраве.
  • Радиоактивна йодна терапия[[FLT:]] ..окончателно лечение, което унищожава фоликуларни клетки на щитовидната жлеза, обикновено води до хипотиреоидизъм в рамките на 6 .12 седмици, последвано от смяна на левитироксин. Този подход може да бъде по-малко подходящ за пациенти с активна DR поради рязко хормонална промяна.
  • Тироидектомия[[FLT:]] горчица запазени за големи готвари, компресивни симптоми, или когато медицинската терапия не успее. Общата щитовиднатаектомия премахва всички щитовидна тъкан, което води до незабавен хипотиреоидизъм, който може да се управлява с заместване. Хирургически подход избягва облъчване, но носи собствените си рискове.

Важно е, бърза корекция на хиперфибром . Особено с радиоводинодин . може временно влошаване на ретинопатията поради резки промени в съдовия тонус и освобождаване на цитокини. Постепенна нормализиране в продължение на седмици с антихироид лекарства често е по-безопасно. По време на прехода към еутиреоидизъм, близък некротичен мониторинг на всеки 4 . 6 седмици е препоръчително.

Оптимизиране на контрола на диабета

Метформин, SGLT- 2 инхибитори и GLP- 1 рецепторните агонисти предлагат благоприятни ефекти върху контрола на глюкозата и резултатите от лечението на ретината. Клиницистите трябва да бъдат предпазливи със сулфанилурейни и инсулин, тъй като нуждите от доза могат да варират по време на лечението с щитовидната жлеза. След нормализиране на функцията на щитовидната жлеза, понижаване на инсулиновия клирънс и дози може да се наложи да бъдат намалени, за да се избегне хипогликемия.

Интрариални терапии

При пациенти, които развиват DME или PDR, инжекциите против варицела (напр. ранибизумаб, афлиберцепт) остават крайъгълен камък на лечението. Обаче хипертиреоидизмът може да изисква по- чести инжекции поради засилено освобождаване на VEGF. В тези сложни случаи са докладвани средно 8, 1 инжекции в продължение на 12 месеца при пациенти с хипертироид в сравнение с 5, 6 при еутроид контроли ([ p [0. 003). Коригирането на очакванията за лечение и интервалите на проследяване са важни. При пациенти, които реагират зле на анти-VEGF въпреки адекватен контрол на щитовидната жлеза, преминаването към двуфазен агент като фариксимаб (целевиксимаб (цел VEGF- A и ангиопоетин-2), може да предложи допълнителна полза, тъй като едновременно се разглеждат два от ключови ангиогенни пътя, които се регулират при хипертиреоидизъм.

Специални популации: Бременност и деца

Бременност

Бременността сама по себе си увеличава инсулиновата резистентност и притока на ретината. Когато хипертиреоидизмът е супер голм най-често от гестационната болест на Грейвс . Рискът от Д-р прогресия се повишава рязко. Датската национална раждаемост Cohort съобщава 3,5-кратно повишени шансове за развитие на тежка РДР по време на бременност при жени с нелекуван хипертиреоидизъм. Всички бременни пациенти с диабет с хипертиреоидизъм трябва да преминат месечни разширени очни прегледи, и управлението трябва да включва мултидисциплинарен екип. Пропилтиоглутамидин е предпочитан антитироид лекарство по време на първия триместър, поради methim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Деца и юноши

Проучване на 128 юноши с диабет тип 1 установи, че тези с хипертиреоидизъм (често част от автоимунен полигландуларен синдром) са имали значително по- високи нива на предпролиферативен DR до 18 години. Ранното скрининг на щитовидната жлеза и агресивно лечение на двете състояния се препоръчва при педиатрични диабетици със семейна анамнеза за автоимунни ендокринни нарушения. Влиянието на тиреоидния хормон върху развитието на ретината все още се изследва; животински модели предполагат, че T3 повлиява времето на развитие на ретината и може да направи младата ретина по-податлива на диабетно увреждане.

Пациенти в напреднала възраст

При възрастни често хипертиреоидизъм се проявява с нетипични симптоми като предсърдно мъждене, загуба на тегло или когнитивен спад и може да бъде пренебрегнат. Пациенти в напреднала възраст с необяснимо зрително влошаване трябва да преминат TSH тестване. Лечението с антитироид лекарства, а не окончателна терапия е често предпочитан да се избегне риска от лечение индуциран хипотиреоидизъм и ефектите му върху когнитивното и костно здраве. Прагът за започване на лечение на диабетна ретинопатия може да се наложи да бъде по- нисък в тази група, тъй като съвместното свързано с възрастта макулно дегенерация може да усложни клиничната картина.

Бъдещи насоки и изследователски игри

Докато епидемиологичната връзка е силна, остават няколко въпроса. Ефектът на хипертиреоидизъм върху други типове на ретината . като ретиналните ганглионни клетки и Müller glia . Ролята на хормоните на щитовидната жлеза бета (TRβ) агонисти, които понастоящем се изследват за метаболитни заболявания, теоретично може да бъде пренасочен към блокиране на проангиогенните ефекти на T3 на нивото на ретината, без да се засяга състоянието на системната щитовидна жлеза. Ранните фази проучвания са оценка на локалните антагонисти на тиреоидните хормони за DME, с обещаващи резултати за намаляване на централната макулна дебелина.

Проучва се и друго обещаващо средство за идентифициране на хипертиреоидните диабетици с най- висок риск от прогресия на ДС. Моделът на риск, включващ TSH, HbA1c, параметрите на кръвното налягане и изходните параметри на OCTA, може да води персонализирани интервали на скрининг.

Практичен клиничен подход

За практикуващия клиник, ключът е ясен: хипертиреоидизмът не е просто случайно откритие при диабетици, а мощен, регулируем рисков фактор за влошена ретинопатия. прагматичен подход включва:

  1. Годишен TSH скрининг[ при всички пациенти с диабет, особено при тези с някаква степен на DR. Помислете за свободен T4 ако TSH е абнормен.
  2. Промпт ендокринология сезиране[, когато се установи хипертиреоидизъм, с цел постигане на еутиреоидизъм в продължение на 4 год. с антитироид лекарства, когато е възможно.
  3. Затваряне на координацията между специалиста по ретина и ендокринолог. Помислете за по-често наблюдение на OCTA през първите 6 месеца от лечението на щитовидната жлеза, с посещения на всеки 4 седмици по време на фазата на нормализиране.
  4. Пациентно образование за двойните рискове: неконтролиран диабет и неконтролирано хипертиреоидизъм синергично увреждане зрение.
  5. Бъдете наясно с лекарствени взаимодействия: антитироидните лекарства могат да променят метаболизма на варфарин (често при пациенти с хипертиреоидно мъждене) и често са необходими корекции на дозата инсулин. Бета- блокерите могат да бъдат полезни за контролиране на тахикардията и за намаляване на притока на ретинна кръв остро.
  6. Политик на изследване на членовете на семейството[ на пациенти с автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, особено ако те също имат диабет, тъй като има генетично предразположение.

Заключение

Интервюто между хипертиреоидизъм и ускорена прогресия на диабетната ретинопатия представлява клинично значимо пресичане на ендокринологията и офталмологията. Превишените тиреоидни хормони предизвикват поредица от съдови, възпалителни и ангиогенни обиди, които свързват вече съществуващите щети от диабета. Чрез проактивното скринингиране за нарушена функция на щитовидната жлеза и възстановяване на състояние на еутироид, здравните специалисти могат значително да намалят тежестта на диабетната очна болест. Продължителното изследване ще подобри разбирането ни за молекулярните пътища, които са включени, но доказателствата вече силно подкрепят включването на състоянието на щитовидната жлеза в стандартна оценка на риска за всички пациенти с диабетна ретинопатия. Синергичен подход, който лекува както хормонния дисбаланс, така и метаболитното заболяване, ще подобри най-добрия шанс за запазване на зрението и предотвратяване на прогресията към визуалните етапи.

За по-нататъшно четене вж. следните ресурси: