Table of Contents

Хипертиреоидизъм, диабет и здраве на костите: Дълбока клинична загриженост

Хипертиреоидизъм и захарен диабет са сред най-разпространените ендокринни нарушения, срещани в клиничната практика. Докато всяко състояние независимо представлява значителни метаболитни и сърдечно-съдови рискове, нарастващото тяло от доказателства сочи към критично, често пренебрегвано пресичане: общата им заплаха за скелетната цялост. Тази връзка повишава риска от остеопороза, фрактури на фрактурата и нарушеното здраве на костите. Разбирането на патофизиологичните връзки, клиничните презентации и стратегиите за управление са от съществено значение за доставчиците на здравни грижи, които имат за цел да осигурят комплексна, костна-защитаваща грижа.

Епидемиология на пренаселеността

Епидемиологичните проучвания показват, че до 12% от пациентите с болест на Грейвс също имат диабет тип 2 (T2D), а необезпокоителното нарушение на функцията на щитовидната жлеза в диабетната популация варира от 10% до 30%. И двете условия споделят автоимунни гонката (Graves) болест е автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, докато диабет тип 1 (T1D) е автоимунно. В T2D инсулиновата резистентност и хроничното нискостепенно възпаление създават милий, което може да размаскира латентната дисфункция на щитовидната жлеза. Тази двупосочна връзка означава, че клиниките често управляват пациенти, които носят и двете диагностики, правейки разбиране на техните скелетни последици императивни.

Хипертиреоидизъм: механизми на загуба на костите

Хипертиреоидизъм, определени от прекомерното производство на тиреоидни хормони (T3 и T4) от щитовидната жлеза, ускорява системния метаболизъм. Най-честите причини са болест на Грейвс, токсичен мултинодуларен гутер, и тиреоидит. Отвъд класическите симптоми на загуба на тегло, сърцебиене, топлина непоносимост, и тревожност, хипертиреоидизъм дълбоко нарушава костната ремоделация.

Директни ефекти върху костните клетки

Хормоните на щитовидната жлеза директно стимулират остеокластната активност на клетките, отговорни за костната резорбция. Те също така увеличават експресията на рецепторния активатор на ядрения фактор kappa-B лиганд (RANKL) върху остеобластите, по-нататъшното шофиране на остеокластогенезата. Нетният ефект е повишена честота на костен оборот, с резорбция над образуването. Този дисбаланс води до нетна загуба на костна минерална плътност (BMD), особено в кортикалната област като бедрената шия и радиуса.

В хипертироид състояния, костта ремоделиране цикъл съкращения, намаляване на времето, на разположение за пълна минерализация. Това води до по-тънки robeculae, намалена дебелина на кортикалната и повишена порьозност. Проучванията са документирани неточно намаляване на 10 год. 20% при пациенти с нелекуван хипертиреоидизъм в сравнение с еутроид контроли, с най-бърза загуба, настъпили през първата година на появата на заболяването. Дори субклиничен хипертиреоидизъм . Където тиреостимулиращ хормон (TSH) е подтискано, но свободни T3 и T4 остават в нормални граници, свързани със значителна загуба на кост, особено при жени след менопаузата.

Риск от счупване

Големият метаанализ, публикуван в Тироид установи, че пациентите с хипертиреоидизъм имат 30 год50% по-голям риск от фрактури на бедрената кост и по подобен начин повишен риск от вертебрални фрактури. Важно, дори субклиничен хипертиреоидизъм, където тиреостимулиращият хормон (TSH) е подтиснат, но T3/T4 остава в нормални граници, е свързан с повишен риск от фрактури, особено при жени след менопауза и възрастни.

Възстановяването на еутиреоидизма чрез антитироидни лекарства, радиоактивен йод или щитовидната жлеза може частично да обърне костна загуба. Некротумът често подобрява в рамките на 1 год. от лечението, но пълно възстановяване може да не се случи, особено при тези с продължителна експозиция или съществуваща остеопороза. Степента на възстановяване зависи от продължителността и тежестта на хипертиреоидизма преди лечението, както и възрастта на пациента и изходното положение на костите.

Диабет и кост здраве: Комплексна връзка

Диабетът, както тип 1 (T1D), така и тип 2 (T2D), сега е признат като основен фактор за скелетна крехкост. Докато T1D е класически свързан с по-ниските КБТ, T2D парадоксално често представя с нормални или дори повишени нива на фрактура са повишени и в двата вида. Този парадокс подчертава, че само КБМ е непълна мярка за костна здравина при диабет.

Патофизология при диабет тип 2

В T2D, хронична хипергликемия, инсулинова резистентност и напреднали крайни продукти на гликацията (AGES) се натрупват в костен колаген. AGES кръстосано-връзка колаген влакна, което прави костите по- крехки и по-малко способни да издържат на микронарушения. Тази промяна в костните материални свойства не се улавя от стандартните измервания на КМП (DEXA), което води до фалшиво чувство за сигурност. Освен това, хипергликемията потиска остеобластната активност, намалява образуването на кост. Инсулинът действа като анаболен хормон върху костта; инсулиновата резистентност намалява този стимул. Комбинацията от намалено образуване на кост и повишена матрица кръстосано свързване на резултатите в това, което е наречено "високо-обратна, ниско-формация" състояние, което намалява качеството на костите.

Диабетът също така насърчава оксидативен стрес и възпаление, които допълнително нарушават остеобластната функция и насърчават остеокласт- медиираната резорбция. Микроваскуларни усложнения, като ретинопатия и нефропатия, могат да намалят притока на костна кръв и да нарушат доставката на хранителни вещества и растежни фактори, усложнявайки проблема.

Въздействие на диабетни лекарства

Инхибиторите на натриева захар котранспортер-2 (SGLT2) са свързани с леко повишаване на риска от фрактури в някои проучвания, въпреки че данните остават смесени. Обратно, метформин и GLP- 1 рецепторните агонисти изглеждат неутрални или потенциално полезни за костта. Клиницистите трябва да претеглят тези ефекти при лечение на пациенти с едновременно хипертиреоидизъм и диабет.

Отвъд лекарства, методът на гликемичен контрол въпроси. Честата хипогликемия увеличава риска от падане, което може директно да доведе до фрактури. Строг контрол с множество дневни инжекции инсулин може да бъде необходимо, но тя трябва да бъде балансирана срещу риска от хипогликемични събития, които могат да отшумят скелетни ползи.

Риск от фрактури при диабет

Пациентите с T2D имат 20 ...40% по-висок риск от фрактури на бедрената кост, а тези с T1D имат дори по-голям риск ... до 6 пъти в някои кохорта проучвания. Фрактурата заздравяване също е нарушена поради микроваскуларно заболяване, невропатия, и намален костен кръв поток. Тази комбинация от повишена крехкост и забавен съюз усложнява ортопедното управление. Гръбначните фрактури са особено чести и често асимптоматични, става неоткриваем, докато те причиняват значителна деформация или болка.

Синергичният ефект на хипертиреоидизма и диабета върху костите

Когато хипертиреоидизъм и диабет съществуват съвместно, скелетните рискове са допълнителни или вероятно синергични. И двете условия ускоряват костния оборот чрез отделни, но допълващи се пътища: хипертиреоидизмът увеличава резорбцията, докато диабетът уврежда образуването и разгражда качеството на костите. Хронично възпаление, често срещано и за двете нарушения, допълнително изостря загубата на кост чрез провъзпалителни цитокини като TNF- α и IL- 6.

Кохортно проучване от Американската асоциация на щитовидната жлеза съобщава, че пациентите с двете болест на Грейвс и T2D са имали 2, 5 пъти по-голям риск от фрактури в сравнение с тези, които са в състояние самостоятелно. Това заключение подчертава необходимостта от ранно, агресивно управление на двете ендокринни заболявания за запазване на здравето на костите.

Рискови фактори, свързани с акции

  • Хормонални дисбаланси . И двете условия нарушават ендокринната ос, с хипертиреоидизъм понижаване на бертола и диабет промяна на сигнала инсулин / GCF-1.
  • Хронично възпаление гонко-степенно възпаление увеличава остеокластната активност и подтиска остеобластната функция.
  • Възраст и менопауза това, свързано с възрастта, е усложнено от ефектите на двете условия; естроген дефицит при жени след менопауза допълнително увеличава риска.
  • Хранителни недостатъци . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Въздействие върху риска от фрактура

  • Повишена костна чупливост[[FLT:]] ... и променено качество на костната матрица.
  • По-голяма вероятност от фрактури[[FLT:]] по-специално в бедрото, гръбначния стълб и китката.
  • Смяна на заздравяването след фрактури[[[FLT:]] това се дължи на нарушено микроваскуларно снабдяване и намален костен анаболизъм.

Клинични прегледи и диагностични съображения

Предвид повишения риск от скелет, клиниките трябва да поддържат нисък праг за оценка на здравето на костите при пациенти с хипертиреоидизъм, диабет или и двете. Насоките на Ендокринното общество препоръчват КМП изследване чрез двойна енергия Х-лъчева абсорптиометрия (DXA) за всяка постменопаузална жена или мъж над 50 с ендокринно нарушение, за което е известно, че увеличава риска от фрактури, включително хипертиреоидизъм и диабет.

При по- млади пациенти с дългогодишно заболяване или допълнителни рискови фактори (стероидна употреба, преди фрактура, фрактура, фамилна анамнеза за остеопороза) може да се наложи по-ранна проверка. Допълнителни инструменти като инструмента за оценка на риска от фрактура ([ FRAX]) могат да помогнат за оценка на 10- годишната вероятност за големи остеопоротични и тазобедрени фрактури, въпреки че FRAX не е специално валидиран в хипертироидовата популация. Трабекуларен костен скор (TBS), получен от DXA изображения, може да предложи по-добра оценка на качеството на костите при пациенти с T2D. При пациенти с двете условия, съчетаващи DXA с TBS и лабораторни маркери на костен оборот (като P1NP и CTX) може да се осигури по- пълна картина на здравето на скелетите.

Лабораторната оценка трябва да включва серумния калций, 25- хидроксивитамин D и маркери на костния оборот, за да се ръководят добавки и решения за лечение. При пациенти с диабет, допълнителни тестове като серумния креатинин и изчислената скорост на гломерулна филтрация (eGFR) са важни, тъй като бъбречната дисфункция засяга както метаболизма на костите, така и избора на лекарства за остеопороза.

Стратегии за управление

Оптимизиране на контрола на ендокринната система

За хипертиреоидизъм, това означава нормализиране на нивата на рисубична терапия с подходяща терапия . Антитироидни лекарства (метимазол, пропилтио...), радиоактивен йод аблация, или хирургия. След като се постигне еутиреоидизъм, се стабилизира и може частично да се възстанови над 1 . Въпреки това, свръхлечение, водещи до ятрогенен хипотиреоидизъм трябва да се избягва, тъй като прекомерното замяна на левотироксин може да насърчи загубата на кост.

За диабет, строг гликемичен контрол (HbA1c < 7% за повечето пациенти) намалява натрупването на AGE и подобрява функцията на остеобластта. Въпреки това, е необходимо внимание: тежката хипогликемия може да увеличи риска от спад, отпадане на скелетни ползи. Изборът на диабет лекарства трябва да се помисли за костни ефекти: избягване на тиазолидиндиони дългосрочно, и монитор за потенциални нежелани ефекти с инхибитори SGLT2. GLP-1 рецепторни агонисти, като лирекглутид, може да предложи неутрален или благоприятен ефект върху костите чрез загуба на тегло и подобрена чувствителност инсулин.

Специфични за костите интервенции

Калциев и витамин D Допълване

Подходящият прием на калций (1 000 . 1200 mg/ден) и витамин D . . 1000 IU/ден) е от съществено значение за здравето на костите и трябва да се определи според индивидуалните хранителни приеми и серумните нива. Мониторингът на 25- хидроксивитамин D нивата е особено важен при пациенти с диабет, които са с по-висок риск от дефицит поради бъбречна дисфункция или лоши хранителни навици.

Фармакотерапевтична терапия

Пациентите с остеопороза (T- скор ≤ - 2, 5) или с висок риск от фрактури трябва да получават костно- активни лекарства независимо от ендокринния статус. Първото лечение включва бифосфонати (аленронат, издифициран, золедронова киселина), които потискат костната резорбция и са ефективни както при хипертиреоидизъм, така и при диабет. Деносумаб, инхибитор на RANKL, е алтернатива за тези с противопоказания за бифосфонати, включително бъбречно увреждане (eGFR < 30 mL/ min). Анаболните средства като терипаратид или ромозумаб могат да бъдат разгледани в тежки случаи или когато пациентите не отговарят на антирезорптивна терапия, въпреки че данните за употребата им при пациенти с хипертиреоид са ограничени.

Важно е да се отбележи, че лечението с хормони на щитовидната жлеза за хипотиреоидизъм (като общ резултат от радиоактивен йод) трябва внимателно да се дозира, за да се избегне прекомерно лечение, което може да увековечи загубата на кост. По подобен начин глюкокортикоидите, използвани за орбитаопатия на Грейвс или усложнения на диабета, трябва да бъдат минимизирани, когато това е възможно поради мощните им ефекти на костно- разрушаващи.

Начин на живот и превантивни мерки

  • Теглонога активност . . обучение по неподчинение, ходене, и въздействие дейности стимулират образуването на костите и подобряване на баланса, намаляване на риска от падане. За пациенти с диабет, контролирани програми за упражнения може да подобри гликемичен контрол.
  • Фал превенция ... Особено важно при възрастни с диабетна невропатия или зрително увреждане. Оценка на безопасността на дома, проверка на зрението и обучение на баланса (като тай чи) може значително да намали честотата на фрактури.
  • Прекратяване на пушенето и умереност на алкохола . Както тютюнът, така и излишъкът на алкохол ускоряват загубата на кост и увеличават риска от фрактури.
  • Хранителна оптимизация . Диета, богата на калций (млечни, листни зелени, бадеми), витамин D (мазнини риби, укрепени храни), протеин, магнезий и витамин К поддържа синтеза на костна матрица. За пациенти с диабет, лечението на въглехидратите не трябва да компрометира хранителни вещества, поддържащи костите.

Специални съображения при пациенти с двете състояния

За да се овладее хипертиреоидизмът при пациент с диабет, е необходимо внимателно внимание към метаболитните взаимодействия. Хипертиреоидизмът може да влоши гликемичния контрол чрез увеличаване на продукцията на глюкоза в черния дроб и инсулиновия клирънс, което води до по- високи инсулинови или перорални хипогликемични нужди.

Пациентите на антитироидни лекарства трябва да бъдат наблюдавани за агранулоцитоза и чернодробна токсичност, които могат да бъдат по- чести при тези с диабет. За тези, които преминават през щитовидната жлеза, постоперативният хипопаратиреоидизъм е риск; хипокалциемия в условията на диабет- свързано бъбречно увреждане може да бъде сложен за управление.

Освен това, ендокринните взаимодействия включват ефекти върху костните маркери. Лечението с тиреоидния хормон след аблация може да промени маркерите за костен оборот, което прави необходимо за възстановяване на изходните стойности преди започване на лечение с остеопороза.

Образованост на пациентите и дългосрочни последващи действия

Пациентите с хипертиреоидизъм и диабет трябва да получат образование за повишения риск от фрактури и значението на поддържането на здравето на костите. Това включва разбиране на ролята на лекарства, промени в начина на живот, както и редовни прожекции. Придържането към лечението за двете условия е от решаващо значение; неспазването на антитироид лекарства или диабет лекарства може бързо да влоши резултатите от костите.

Редовните последващи действия трябва да включват годишно изследване на костната плътност при пациенти с висок риск, заедно с мониториране на функцията на щитовидната жлеза, гликемичен контрол и бъбречна функция. Мултидисциплинарен подход, включващ ендокринолози, доставчици на първична грижа, диетолози и физиотерапевти, може да оптимизира резултатите. За пациентите, които поддържат фрактура, специализирани услуги за връзка с фрактури могат да координират грижите и да предотвратят вторични фрактури.

Нарастващи изследвания и бъдещи насоки

Последните проучвания върху животни предполагат, че Wnt/β-catinin сигнализиране . . . централно за образуване на костта . е нарушена от двете хормони на щитовидната жлеза излишък и хипергликемия. Целеустремената този път с нови агенти може да предложи двойна полза. Клиничните проучвания са проучване на използването на селективни хормони хормони модулатори, които запазват метаболитни ползи без неблагоприятни скелетни ефекти. Междувременно, напредък в костното изображение, като висока резолюция периферна количествено CT (HR-pQCT), помага за дисекция на отделни части специфични костни промени в тези ендокринни заболявания.

Кохортните проучвания с мащабен мащаб, включително тези от [Национални изследвания на NYH за диабет и делителна и бъбречна болест, продължават да усъвършенстват инструментите за стратификация на риска за предвиждане на фрактури при пациенти с комбинирани ендокринни нарушения.

Заключение

Интервюто между хипертиреоидизъм, диабет и здравето на костите е убедителен пример за това как ендокринните системи се интегрират, за да влияят много повече от основните им цели. Остават неадресирани, комбинацията от ускорена резорбция, нарушена формация и намалено качество на костите определя етап за избягване на фрактури, които носят значителна заболеваемост и смъртност. Чрез проактивно скрининг на здравето на костите, постигане на оптимален ендокринен контрол и използване на доказателства базирани превантивни и терапевтични стратегии, клиниките могат значително да намалят риска от фрактури и да подобрят дългосрочните резултати за тази високорискова популация.