Разбиране на Adison&# 8217; и на болестта и на нейното метаболитно въздействие

Връзката между ендокринните нарушения и метаболитното здраве е критична област на клиничното внимание. Adison&# 8217; е болест, или първична надбъбречна недостатъчност, фундаментално нарушава производството на кортизол и алдостерон от надбъбречната кора. Тази хормонална недостатъчност каскадира в множество системни ефекти, включително промени в липидния метаболизъм. Когато Adison&# 8217; е болест съжителства със захарен диабет, взаимодействието става особено сложно, често се налага нюансирани стратегии за лечение. Разбирането на тези взаимодействия е от съществено значение за ендокринолози, диабеталози и първични доставчици на грижи за оптимизиране на резултатите на пациента и намаляване на дългосрочния сърдечно-съдов риск.

Адреналиновата недостатъчност може да бъде първична (Addison&# 8217;s болест), вторична (питуитова дисфункция), или третична (хипоталамична). В Adison&# 8217; е болест, самите надбъбречни жлези са повредени, най-често чрез автоимунно унищожаване в развитите страни, с туберкулоза е водеща причина в световен мащаб. Патофизиологията включва T-клетъчно медиирани атака на надбъбречната кора, което води до прогресивна загуба на хормонално производство. Честотата е приблизително 4,4 до 6,0 на 100 000 души, с леко женско преобладаване. Диагностиката често се случва след значително адренно разрушаване, понякога утакиран от стресор като инфекция или операция.

Клиничната картина включва хронична умора, непреднамерена загуба на тегло, ортостатична хипотония, хиперпигментация (поради повишените ACTH) и стомашно-чревни симптоми. Биохимично, хипонатриемия, хиперкалиемия и хипогликемия са чести. Тези характеристики значително припокриват с усложнения, свързани с диабета, което предизвиква диагноза. Освен това, нелекуваната или нелекувани надбъбречна недостатъчност може да влоши гликемичен контрол и преципитат диабетни кризи. Тежестта на дислипидемията в тази популация често е слабо разпозната, защото клиниците могат да приписват необичайни липидни панели само на диабет или съпътстващи заболявания на щитовидната жлеза.

Патофизология на липидния метаболизъм Алтернативи при адисон и # 8217; е болест

Кортизол играе основна роля в липидния метаболизъм, влияе на липолизата, липогенезата и разпределението на мастната тъкан. В дефицит на кортизол се появяват няколко промени:

  • Редуцирана липолиза:[ Кортизолът обикновено стимулира хормонално-чувствителна липаза. Дефицит води до намаляване на разграждането на триглицеридите в мастната тъкан, което потенциално допринася за хипертриглицеридемията.
  • Алтернална чернодробна липидна обработка:[ Кортизолът засяга много ниска плътност липопротеин (VLDL) секреция и клирънс. Без адекватна кортизол, чернодробни метаболизъм промени, често водещи до по-високи VLDL и LDL частици. Липсата на кортизол- медиирано потискане на чернодробната VLDL производство може да доведе до свръхпроизводство на атерогенни частици.
  • Импакт върху транспорта на обратния холестерол: Кортизолът повлиява активността на лецитин-холестерол ацилтрансфераза (LCAT) и холестерил естер трансфер протеин (CETP), ключови ензими в метаболизма на HDL. Дефицит може да наруши HDL- медиирания ефлукс, понижаване на нивата на HDL. Това намаляване на HDL холестерола е особено свързано при пациенти с диабет, които вече са склонни да имат нисък HDL.
  • Рецидиране на чувствителност към кожата: Кортизолът антагонизира действието на инсулина. В отсъствието си, парадоксално се увеличава периферната инсулинова чувствителност, което може да промени използването на субстрата. Въпреки това, това често се засенчва от едновременната метаболитна дисрегулация на диабета, а нетният ефект върху липидните профили остава неблагоприятен.

Нетната ефект, наблюдавана при клиничните проучвания е смесена дислипидемия: повишена LDL, повишени триглицериди и намален HDL. Тези промени са различни от дислипидемията типична за диабет тип 2, която често включва високи триглицериди и нисък HDL, но променлива LDL. Комбинацията от двете състояния може да ускори атеросклерозата. Освен това, дефицитът на алдостерон от Adison&# 8217; болестта може независимо да повлияе липидния метаболизъм. Aldgone модулира електролитния баланс, но възникващите данни показват, че той също така засяга адипоцитната функция и абсорбцията на липидите в червата.

Клинични доказателства: Липидни промени в профила на Adison & # 8217; е болест

В няколко проучвания са документирани отклонения в липидите при пациенти с Adison&# 8217; и болест, със или без диабет. Проучване от 2015 г. в [Европейски вестник за ендокринология установи, че пациентите с първична надбъбречна недостатъчност са имали значително по-високи нива на общ холестерол и LDL в сравнение с възрастово-съвпадащите контроли, въпреки липсата на разлика в индекса на телесна маса. Друго проучване в норвежкия регистър съобщава 1, 7 пъти по-висока смъртност от сърдечно-съдовите заболявания сред пациентите с адисон&# 8217; и пациенти, частично приписвани на дислипидемия.

При диабетна популация, взаимодействието е по- изразено. Кохортно проучване на пациенти с диабет тип 1 и Adison&# 8217; болест (част от автоимунен полигландуларен синдром тип 2) показва по-лош липиден профил, отколкото при само диабетните партньори. По- специално, средната LDL е 3, 2 mmol/ L срещу 2, 8 mmol/ L, а HDL е 1, 2 mmol/ L срещу 1, 4 mmol/ L. Тези разлики се запазват след коригиране за статини, HbA1c и BMI. Доказателство от Европейския вестник за ендокринология предполага, че самото лечение с глюкокортоиди може да повлияе на тези параметри, особено при конвенционалните графици на дозиране и метаболитно нестабилна.

Важно е да се отбележи, че отклоненията в липидите в Adison&# 8217; болестта не са универсални. Някои пациенти поддържат нормални профили, вероятно поради компенсаторни механизми, диетични фактори или генетична вариабилност. Редки подтипове, като адренолеукодистрофия, присъстват с уникални нарушения на липидите, включващи много дълги вериги мастни киселини. В клиничната практика, липиден панел трябва да бъде част от първоначалната работа за всеки пациент с новодиагностицирана Adison&# 8217; е заболяване, и се повтарят всяка година, дори и нормално.

Специфични съображения при пациенти с диабет

Автоимунни полигландуларни синдроми (APS)

Тип 2 автоимунен полигландуларен синдром (Schmidt синдром) обхваща Adison&# 8217; и болест, диабет тип 1, и автоимунно заболяване на щитовидната жлеза. Тази триада е често срещана и изисква интегрирано управление. Пациентите с АПС-2 често имат по-висок товар на автоантитела и по-агресивна болест. Мониторингът за множество ендокринни неуспехи е от съществено значение. Разпространението на АПС-2 сред пациентите с Адисон&# 8217; болестта е около 10-15%, а наличието на едно автоимунно състояние трябва да ускори скрининга за други. По-специално, щитовидната дисфункция може независимо да промени липидните профили, усложнявайки интерпретацията на дислипидемията при тези пациенти. Изследване на автоимунни полиглипуларни синдроми подчертава необходимостта от цялостно наблюдение на ендокринната функция.

Хипогликемия Риск

Adison&# 8217; е заболяване увеличава риска от хипогликемия, особено при диабетици на инсулин или сулфанилурейни. Кортисол е хормон против регулации; дефицитът му затъпява тялото и# 8217; способността му да се възстанови от ниска кръвна захар. Това може да маскира хипогликемични симптоми, забавяне на лечението и предразположени към тежки епизоди. Липидните аномалии допълнително усложняват грижата, тъй като статини терапията понякога може да повлияе на глюкозната хомеостаза. Клиникантите трябва да образоват пациентите за взаимодействието между глюкокортикоидите, времето за хранене и инсулина, за да се предотвратят опасни колебания в глюкозата.

Амплификация на риска от сърдечно-съдови заболявания

Само диабетът се удвоява до четирикратен сърдечно-съдов риск. Добавяйки Adison&# 8217; болестта може да го усложни чрез множество механизми: дислипидемия, възпаление, ендотелна дисфункция и чести колебания в кръвното налягане. Проучване от Пътеводител на клинична ендокринология и метаболизъм отбелязва повишена каротидна интима-медийна дебелина при Adison&# 8217; е пациенти, сурогатен маркер за атеросклероза, независима от възрастта и кръвното налягане. Комбинацията от ниски нива на HDL и високи нива на триглицериди, често наблюдавана при тези пациенти, е особено атерогенна и изисква агресивно действие.

Стратегии за управление: Интеграция на грижи

Оптимизиране на хормоналната замяна

Заместващият хормон на болестта може да предизвика ятрогенен бушинг & # 8217; синдром, влошаващ се дислипидемия и инсулинова резистентност. Подлагането на дози оставя пациенти, уязвими към надбъбречна криза и метаболитна нестабилност. За диабетните пациенти, внимателният график на дозите на глюкокортикоидите спрямо храненето и инсулиновите инжекции може да помогне за поддържане на гликемична стабилност. Някои клиники се застъпват за по- ниски общи дневни дози при диабетици, за да се сведе до минимум метаболитните неблагоприятни ефекти, но това трябва да бъде балансирано срещу риска от надбъбречна криза по време на заболяването.

Минералнокортикоидната замяна с флудрокортизон също е от съществено значение при първична надбъбречна недостатъчност. Докато преките му ефекти върху липидния метаболизъм са по-малко проучени, поддържането на правилното натриев баланс може да повлияе на кръвното налягане и състоянието на течностите, косвено повлиявайки сърдечно-съдовия риск.

Фармакотерапия, която понижава липидите

Статини (HMG- CoA редуктазни инхибитори) са първа линия за лечение на повишения LDL холестерол. Аторвастатин и росувастатин често се използват. Езетимиб може да се добави, ако не се постигнат цели. Фибрите или омега-3 мастни киселини могат да се разглеждат за хипертриглицеридемия. Въпреки това, лекарствени взаимодействия трябва да се вземат предвид: глюкокортикоидите могат да повлияят метаболизма на статини, и диабетът увеличава риска от статин- индуцирана миопатия. Изходната чернодробна функция и нивата на CK трябва да бъдат проверени, и пациентите, наблюдавани за симптоми. PCSK9 инхибитори са възникващи опции за тежка дислипидемия, но данните за болестта на Adison&# 8217; е ограничен. Предвид високия сърдечно-съдов риск, прагът за започване на лечение на с статин при пациенти с диабет с Adison&# 8217; болестта може да бъде по- нисък от общата популация диабет.

Диетични и Лайфстайл интервенции

А сърцето-здравословна диета е от основно значение. Препоръките включват:

  • Акцент върху ненаситените мазнини (масла, авокадо, ядки, мастни риби).
  • Ограничаване на рафинирани въглехидрати и добавени захари за подпомагане на гликемичен контрол.
  • Адекватен прием на фибри (25-30 g/ден) за подобряване на липидните профили.
  • Умерен прием на натрий, като Adison&# 8217; пациентите често изискват добавяне на сол поради дефицит на алдостерон, но това трябва да бъде балансирано със сърдечно-съдови проблеми. За пациенти с диабет с хипертония или нефропатия може да се препоръча ограничаване на натрийто, изискващо внимателно проследяване на електролитите.
  • Редовни умерени аеробни упражнения (150 минути седмично) заедно с обучение за резистентност за подобряване на чувствителността към инсулин и липидните параметри.

Много пациенти се възползват от консултация с регистриран диетолог с опит в ендокринни нарушения. Хранителните консултации трябва да се справят с конкретните предизвикателства на балансирането на солта, въглехидратите и приема на мазнини, докато се управлява както диабет, така и надбъбречна недостатъчност.

Протоколи за наблюдение

Необходима е често лабораторна оценка.

  • Липиден панел:[ Годишно или на всеки 3-6 месеца след промяна на терапията.
  • HbA1c:[ На всеки 3 месеца при диабетици; по- често се обмисля дали се наблюдава нестабилност.
  • Кортизолна крива или серумни нива на кортизол:[ За оценка на адекватността на заместващата терапия.Това може да помогне за идентифициране на свръх- или под-замествания, които могат да влошат липидните профили.
  • Електролити:[ Калиев, натриев, бикарбонат за мониториране на минералнокортикоидна замяна.
  • Тироидна функция:[ годишно, като се има предвид честото съжителство на автоимунно заболяване на щитовидната жлеза.
  • Плътност на костите: Изходна и периодична, особено ако се използват високи дози глюкокортикоиди.

Разширено изследване на липидите (аполипопротеин B, LDL брой частици, липопротеин(a)) може да се разглежда в случаи с висок риск, но не се препоръчва рутинно. Предвид високата честота на сърдечно- съдови събития в тази популация, клиниките трябва да имат нисък праг за започване на агресивна терапия за понижаване на липидите.

Специални популации и съображения

Бременност

Лечението на диабета и Adison&# 8217; болестта по време на бременност изисква мултидисциплинарна грижа. Глюкокортикоидите често се нуждаят от корекция във втория и третия триместър, тъй като плацентата произвежда кортикотропин-резизиращи хормони, които могат да променят функцията на надбъбречните жлези на майката. Липидните промени са нормални по време на бременност, но вече съществуваща дислипидемия може да се влоши. Статините са противопоказани; алтернативните терапии включват секвестранти на жлъчната киселина или инсулинова интензифицираща реакция за гликемичен контрол. Близкото сътрудничество между ендокринологията на майката, майчината медицина и акутетричната система е от съществено значение. Мониторингът на липидните профили по време на бременността трябва да се ограничи до случаи със значителна предишна дислипидемия или ако рискът от панкреатит е висок.

Деца и юноши

Детското начало на Adison&# 8217; болестта с диабет е по-рядко, но предизвикателствата на растежа и развитието. Дозите на глюкокортикоидите са специфични за възрастта. Дозите на глюкокортикоидите са базирани на телесното тегло и трябва да бъдат коригирани за растеж. Взаимодействието на пубертета, диабетния контрол и надбъбречната функция изисква внимателно наблюдение от специалисти по педиатрична ендокринология. Храненето е от решаващо значение, за да се избегне забавяне на растежа при лечението на хиперлипидемията. Употребата на статини при децата е запазена за тежки случаи, а хранителната интервенция е основното място. Семействата се нуждаят от обучение по болнични правила и значението на последователния калоричн прием за предотвратяване на хипогликемия.

Пациенти в напреднала възраст

По-възрастните възрастни с диабет и Adison&# 8217; болестта се изправя пред повишен риск от неспокойство, полифармация и когнитивно увреждане. Статинотерапията трябва да бъде съобразена с продължителността на живота и съпътстващите заболявания. Управлението на кръвното налягане изисква повишено внимание за предотвратяване на ортостатична хипотония, често изостряна и от двете условия. Опростените схеми на лечение (напр. дългодействащ инсулин, веднъж дневно хидрокортизон) могат да подобрят съответствието. Предпазването на хипогликемията е от първостепенно значение, тъй като по-старите пациенти може да са притъпили контрарегулаторни реакции.

Нарастващи изследвания и бъдещи насоки

Проучванията продължават да подобряват разбирането ни за липидния метаболизъм при надбъбречна недостатъчност. Животинските модели предполагат, че дефицитът на алдостерон може независимо да повлияе на абсорбцията на липидите и клирънса. Текущите проучвания оценяват ролята на променящите се фактори като гърди микробиомовия състав на метаболизма на стероидите и липидните профили. Новите глюкокортикоиди, като например хидрокортизон с изменено освобождаване, имат за цел по-добра репликация на циркидните ритми и потенциално подобряване на метаболитните резултати.

Освен това се проучва потенциалът за използване на фибрати или селективна PPAR-алфа модулатори в проучвания на Адисон &# 8217; специфична дислипидемия. Необходими са по-големи потенциални регистри за определяне на оптималните цели на липидите в тази популация с двойна патология, тъй като настоящите насоки се дължат главно на проучвания за общ диабет или първично липидно разстройство. Употребата на комбинирана терапия за понижаване на липидите (напр. високоинтензитет статин плюс езетимиб) става стандарт за много рискови пациенти, а този подход вероятно е от полза за пациентите с диабет Adison&# 8217; бъдещото изследване следва да изследва ролята на липопротеина(а) като модификатор на риска в тази популация.

Практични хранителни продукти за клиники

  • Екранирайте всички пациенти с диабет със симптоми на надбъбречна недостатъчност (умора, загуба на тегло, хиперпигментация, хипотония) за Adison&# 8217; е заболяване, използващо сутрешна кортизолна и ACTH стимулация тестване. Необяснима дислипидемия при диабетен пациент трябва да се обмисли също така и основната надбъбречна недостатъчност.
  • При известния Adison&# 8217; пациентите с диабет, получават изходен липиден панел и се повтарят поне веднъж годишно; започват или засилват статини, ако LDL надвишава 100 mg/ dL (2, 6 mmol/ L) или на индивидуален риск.
  • Проверете дали хормонът, стимулиращ щитовидната жлеза и свободния T4 е ежегодно.
  • Образовайте пациентите на болнични правила: удвояване на дози глюкокортикоиди по време на интеркурентни заболявания предотвратява надбъбречна криза, но може да се влоши временно хипергликемията и нивата на липидите.
  • Помислете сезиране на ендокринолог, ако целите на управлението не са изпълнени или ако възникнат сложни проблеми с полифармакологията. Сътрудничеството между първична грижа, диабетология и ендокринология е ключът към оптимизиране на резултатите.

В заключение, Adison’ и болест и диабет създават предизвикателен метаболитен профил, който изисква внимателно, интегрирано управление. Липидните аномалии са общи и допринасят за повишения сърдечно-съдов риск. С подходящата замяна на глюкокортикоиди, агресивното управление на липидите и оптимизацията на начина на живот, клиниките могат да намалят тези рискове и да подобрят качеството на живот. Продължаващото изследване обещава да подобри допълнително тези стратегии, но засега проактивният индивидуализиран подход остава стандартът на грижа. Клиницистите трябва да останат бдителни относно фините признаци на надбъбречна недостатъчност при диабетни пациенти и да се справят с дислипидемията със същата спешност като гликемичния контрол.