Table of Contents

Въведение: Двойното натоварване на хипертиреоидизма и диабета при лечението на рани

Когато хипертиреоидизъм и диабет съжителстват, те създават комплексно метаболитно смущение, което драстично нарушава способността на организма да лекува рани и да се бори с инфекции. Хипертиреоидизмът управлява състояние на хиперметаболизъм, докато захарен диабет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Хипертиреоидизъм и диабет: патофизиологично взаимодействие

Метаболитно свръхдвигателят среща инсулинова резистентност

Хипертиреоидизмът повишава базалния метаболитен курс, увеличавайки консумацията на кислород и разхода на енергия с 30-60% над нормалното. Това състояние ускорява оборотите на протеини, липиди и въглехидрати. При човек с диабет, който вече е изправен пред нарушен сигнал за инсулин и ненасищане на глюкозата, добавеният метаболитен стрес от излишъка на тиреоидния хормон може да влоши гликемичния контрол. Проучванията показват, че нелекуваният хипертиреоидизъм при диабетиците често води до по-високи нива на HbA1c . При човек със средно 1, 5- 2% на средна и по- чести епизоди на хипергликемиемия. Повишеният кръвна глюкоза, на свой ред, се храни обратно в цикъла на оксидативен стрес и възпаление, което характеризира и двете условия. Черният дроб реагира на тиреоидния хормон, които не могат да се променят глюконеогенезата и гликогенолисфуртер съединенията на диабета, които не могат да регулират серумния глюкоза. Клиника трябва да отбележи, че еут еухироидите често намалява инсулиновата резистентност и подобрява глюкозния толеранс в рамките на 4-8 седмиците нива, под формата на метаболизма на тези два метаболитни степен на инсулина на инсулина.

Нарушения на имунната система

Хормоните на щитовидната жлеза директно модулират имунната клетъчна активност чрез рецепторите на нуклеоидите, изразени върху лимфоцитите, макрофитите и неутрофилите. При хипертиреоидизъм, Ти-клетките се прехвърлят към провъзпалителен профил, увеличавайки циркулиращите цитокини като туморна некроза фактор алфа (TNF-α), интерлевкин-6 (IL-6) и интерлевкин-1 бета (IL-1β). Тези цитокини насърчават системното възпаление, което, когато се налага на хроничното нискостепенно възпаление на диабет тип 2, създава враждебна среда за тъканно възстановяване. Освен това хипертиреоидизмът може да наруши неутрофилната химиотоксичност и фагоцитна активност (fhagocytic activities) срещу ранени патогени, като променя динамиката на цитоскелета и намалява изразяването на компресантира от перфектен ефект, поради индуцираната от хиперглицемията функция на имунните протеини, включително имуноглобулини и комплиментиращи фактори. Заедното им оставя уязвими и уязвима на полярните рецептори.

За преглед на това как хормоните на щитовидната жлеза повлияват имунната клетка, вижте този преглед на тиреоидните гонадоимунни взаимодействия.

Въздействие върху сигналите за растежен фактор

Пресечната точка на хипертиреоидизъм и диабет нарушава достъпа на VEGF до растежен фактор, който е от съществено значение за възстановяването на раните. Излишъкът на тиреоидния хормон променя изявата на ендотелната растежна фактор (VEGF) по тъкан-специфичен начин, често намалявайки наличността на VEGF в раната, докато го увеличава в други тъкани. Диабетът едновременно нарушава VEGF рецептора сигнализира чрез напреднали крайни продукти (AGES), които се натрупват върху ендотелните клетки. Тромбоцитният растежен фактор (PDGF) и трансформиращ растежен фактор-бета (EGF-β) също показва дисрегулирано изразяване в това комбинирано състояние, което води до недостатъчно вербоализация на фибробластите и гладките мускулни клетки в раната. Ниският инсулин- подобни нива на растежен фактор- 1 (IGF-1), които са необходими за координиране на ефективния изцеление.

Механизъм на увредено рана Лечене при пациенти с хипертиреоид- диабет

Колаген Синтеза и екстраклетъчна Матрикс Разрушаване

Свръххирургията стимулира матричната металопротеиназа (MMPs), особено MMP-1, MMP-2 и MMP-9, ензими, които разрушават екстраклетъчната матрица. Едновременно с това инхибира тъканните инхибитори на металопротеиназите (TIMPs), което води до неоперативна протеолитична среда. Нетната резултат е рана легло, което не може да достигне якостта на опън, необходима за затваряне. Диабет съединения това чрез неензимна гликация на колагенови влакна, което ги прави твърди и устойчиви на реконструкция. Гликираният колаген е по-податлив на разлагане на екорозии, но все още по-малко способни да образуват стабилни кръстосани връзки с нововъзникнали влакна.

Ангиогенеза и кислород доставка

Новата формация на кръвоносните съдове (ангиогенеза) е от решаващо значение за осигуряване на кислород и хранителни вещества за лечебни тъкани. Хипертиреоидизмът може парадоксално да увеличи ангиогенезата в някои тъкани, като например самата щитовидна жлеза и скелетен мускул (но системно вазодилатация и повишена сърдечната продукция, тя причинява не се превежда в подобрена рана перфузия. Всъщност, прекомерното метаболитно търсене на хипертироид тъкани може да създаде относително кислороден дефицит в раната, поради избягване на притока на кръв от лечебни зони към метаболитни активни органи. Диабетът допълнително нарушава ангиогенезата поради ендогенна дисфункция, намалена нетрадиционна бионаличност и ненормален растежен фактор сигнал. Хипергликемията често индуцира ендогенна клетъчна апоптоза и намалява преживяемостта на новосформираните капиляри. Комбинацията води до недобре васкуларно легло, податливо на хипоксия и некроза.

Окисляващия стрес и възпалителната дисрегулация

Както хипертиреоидизъм и диабет, самостоятелно генерират високи нива на реактивни кислородни видове (ROS). Хипертиреоидизмът увеличава митохондриалната дихателна верига, произвеждайки повече супероксидни аниони и водороден пероксид. Диабетната хипергликемия води производството на ROS по няколко пътя, включително полиол и хексозомин пътища, активирането на протеин киназата C и увеличаването на синтеза на глюкоза. Когато ROS свръхухълмни антиоксиданти, те увреждат клетъчните мембрани, протеини и ДНК, предизвиквайки продължително възпаление. Пораженията се простират до митохоналната ДНК, която нарушава производството на ATP и допълнително компрометира клетъчната енергия, необходима за възстановяването на раните.

Клетъчна миграция и повторна епителиализация

Хипертиреоидизмът променя вътреклетъчните калциеви сигнали и актин цитоскелетон динамиката, забавя клетъчния мотилитет чрез нарушена формация на фокална адхезия. Гръдният хормон също така пряко засяга разпространението на нерезиноцитите чрез модулиране на рецепторните рецептори за епидермален растеж и чрез промяна на нивата на епидермалния растежен фактор. Диабетът добавя друга бариера: високата глюкоза инхибира кератиноцитната миграция чрез намаляване на регулацията на рецепторите за растеж на епидермалния растеж и увеличаване на производството на напреднали продукти на гликацията, които причиняват екстраклетъчни матрични протеини, създавайки физическа бариера на клетъчната активност. Комбинираният ефект е забавено репиталиализиране, оставяйки рани отворени по-дълго и увеличаващо се ниво на риск от инфекции. Анвитро изследване демонстрира, че прекомерното действие на щитовидната жлеза в прободната микроекстракция намалява образуването на фибробласти с 40% и намалява способността за намаляване на хематомите с 30%, което е съществено въздействие на ката на рана. Освен това, миграцията на клетките от кост от костен мозъкта на костните клетки от коста на костта на костта

Нарушена резистентност към биофилм

Бактериалните биофилми са основна пречка за зарастването на раните, както и хипертиреоидизъм и диабет създават условия, които благоприятстват образуването на биофилм. Хипергликемията осигурява изобилен субстрат за бактериален растеж, докато нарушената имунна линия позволява на биофилмите да узреят. Излишното количество на щитовидната жлеза може косвено да повлияе на раната микроекология, променяйки нивата на pH и на защитния пептид. Повишената концентрация на лактат в хипертироидните тъкани осигурява благоприятна среда за биофилм-образуващи бактерии, които използват лактат като източник на въглерод. Диабетните рани, колонизирани от биофилм-формиращи бактерии като Стафилокококоазът често изискват по-агресивна дебридация и продължителна антибиотична терапия. Биофилмите също така проявяват толеранс към антибиотиците 100-1000 пъти по-високи от тези, необходими за отстраняване на рането на ранени ранни [FL:3]

За повече информация относно биофилмовите механизми при хроничните рани вижте неспокойна проверка на биофилми с диабетна рана.

Риск от инфекция: Перфектна буря

Хипергликемия и имунна парализа

Повишената кръвна глюкоза намалява функцията на лихвоносните чрез множество механизми: намалена фагоцитоза, дефектна химиотоксичност и намалена вътреклетъчна убиване на бактерии. Хипергликемията също инхибира комплеменната система, специфично опонизация, способността на неутрофилите да разпознават и свързват патогените. В хипертиреоидизма, метаболитната скорост увеличава търсенето на глюкоза, но способността на организма да заглушават това е затъпена в диабета. В резултат на това осцилиращата хипергликемия уврежда имунната клетка допълнително чрез глюкозна вариабилност, която е по-разрушителна от продължителната хипергликемиемия. Освен това, самата тиреоидният хормон може да подтисне респираторния излив на неутрофилите чрез инхибиране на активността на NADPHоксидазата, като ограничава способността им да произвеждат супероксид и да убиват патогени. Заедно тези дефицити създават възможност за образуване на бактерии за колонизация и венваде. Имунната дисфункция се простира до адаптивен имунитет, както и с нарушена T-клетъчна пролиферация и образуване на антитела, докладвани при пациенти с двете условия.

Специфични инфекции: целулит, абсцес и остеомиелит

Пациентите с хипертиреоидизъм и диабет са с повишен риск от инфекции на меките тъкани, включително целулит и дълбоки абсцеси. Комбинацията от лоша перфузия (от микроваскуларно заболяване) и нарушено имунно наблюдение позволява бързо разпространение на инфекциите, с целулит, често разширяващ се отвъд видимия марж на раната с 2-3 cm или повече. Остеомиелит е особено опасен за диабетните язви на краката; хипертиреоидизмът може да ускори костната резорбция чрез рецепторни хормони на щитовидната жлеза при остеокласти, потенциално влошавайки резултата от костно- костно- инфекция. Хормонитът директно стимулира остеокластната активност чрез RANKL регулация, увеличавайки риска от разрушаване на костите и причинявайки остеомиелит по-трудно лечение.

Системни инфекции Последствия

Системната възпалителна реакция на инфекцията може да предизвика тиреоидна катаклизъм на животозастрашаващо екзацербация на хипертиреоидизъм, характеризираща се с повишена температура, тахикардия и променен ментален статус. Лифтовидната буря носи смъртност от 10-30%, дори и с оптимално лечение. Инфекция-индуцираната хипергликемиемия допълнително влошава резултатите чрез насърчаване на допълнителна имунна дисфункция и увеличаване на оксидативния стрес. Сепсис в тази популация често представя атипично, с притъпена треска отговори поради нарушен цитокинов сигнал и минимални локализиращи признаци, водещи до забавена диагноза. Пациентите могат също така да развият бързо влошаване на бъбречната функция поради комбинирания ефект на изчерпване на обема от хипертиреоидизъм, инфекция- индуцирана остра бъбречна травма, и диабетна нефропатия. Клиниците трябва да имат нисък праг за започване на широкоспектърни антибиотици и агресивни поддържащи грижи, когато се подозират за инфекция в тази уязвимо население.

Инфекции на пикочните пътища

Въпреки раната инфекции са основният фокус, хиперхироид диабетици пациенти също страдат от повишени нива на инфекции на пикочните пътища (UTI) и пневмония. Хипергликемия гликозилати уремодулин и уврежда пикочните защити, докато хормон на щитовидната жлеза може да промени лигавицата на дихателните пътища, намаляване на способността за почистване на дихателните пътища. Тези инфекции могат да създадат системен стрес, който допълнително деранжира контрола на глюкозата и заздравяването на раните. Пневмония по-специално може да доведе до тежка хипоксия, което влошава ране тъкан кислород и нарушава неутрофилната функция. UTI може да бъде сложен чрез възходяща инфекция, водещи до пиелонефрит и бактериемия.

Стратегии за клинично управление

Възстановяване на състоянието на еутроида

Антитироидните лекарства (метимазол, пропилтио...), радиоактивен йоден аблация или хирургична тиреоидектомия трябва да бъдат приоритетно. Бързото нормализиране на нивата на тиреоидния хормон е доказано за подобряване на гликемичния контрол в рамките на седмици, със средно намаляване на HbA1c от 0, 5- 1, 5%, докладвани в клинични серии. Необходимо е обаче: свръхкоригирането до хипотиреоидизъм може да забави метаболизма твърде много и също да наруши заздравяването на раните чрез намален синтез на протеини и потискаща имунна функция. Внимателното титруване с ендокринологично ръководство е от съществено значение, с тестове на функцията на щитовидната жлеза, наблюдавани на всеки 4-6 седмици по време на корекция на дозата. За пациенти със заразени рани или сепсис, бърз контрол на хипертиреоидизма е особено спешно поради риска от буря на щитовидната жлеза. Бета- блокери (напр. пропранолол) осигуряват симптоматично облекчаване на симптомите на адрен, докато антихироида оказва ефект, може да намали и тревожност.

Оптимизиране на гликемичен контрол

За болни пациенти с рани, непрекъсната инсулинова инфузия или базал- болус схеми са силно предпочитани пред плъзгащи се скали, които произвеждат неприемлива вариабилност на глюкозата. Целевите граници на кръвната глюкоза от 140-180 mg/ dL обикновено се препоръчват за хоспитализирани пациенти, въпреки че индивидуализацията е ключова, с по- ниски цели (100- 140 mg/ dL), които се разглеждат при пациенти без значимо сърдечно- съдово заболяване или риск от хипогликемия. Употребата на по-нови глюкозо- понижаващи средства (SGLT2 инхибитори, GLP- 1 рецепторни агонисти) може да предложи допълнителни ползи отвъд гликемичния контрол, като противовъзпалителни ефекти, подобрена ендогенна функция и загуба на тегло, но тяхната безопасност при определянето на хипертиреоидизъм обикновено изисква по- високо проучване от евтироидите.

Разширени грижи за раните

Стандартните принципи за грижа за раните се прилагат, но може да се наложи засилване. Честото дебридиране (остър, ензим или автолитик) е необходимо за отстраняване на некротични тъкани и биофилм, с остри дебридации, предпочитани за обширен биофилм или некротичен товар. Влаго-ретенциозни превръзки, които поддържат оптимална среда на рани (напр. хидрогели, алгинати, пяна) трябва да се избират въз основа на характеристиките на раните, ексудатно ниво и наличие на инфекция. Отрицателното лечение на раните може да ускори затварянето чрез намаляване на отока, стимулиране на гранулиране тъканта и премахване на ексудат и бактериално натоварване.

Профилактика и лечение на инфекции

Емпиричният антибиотик селекция трябва да се отчитат за високата вероятност от многорезистентни организми, особено при пациенти с предшестваща експозиция или хоспитализация на антибиотици. Раните култури трябва да водят терапия, с дълбоки тъканни проби, получени чрез биопсия или лечение, предпочитани от повърхностните тампони. Адекватният дебридмънт и контрол на източника са от първостепенно значение; антибиотиците сами по себе си не могат да излекуват заразена рана, ако остава остатъчната биофилм или чужд материал. Профилактичните системни антибиотици не се препоръчват рутинно, но периоперативното покритие по време на дебрайдмънт е оправдано, обикновено с агенти, покриващи Стафилококи и стревкоки. Топкалните антибиотици (силвер, йодни препарати, полихексанид) могат да помогнат за намаляване на биотерит и предотвратяване образуването на биофилми, със сребърна ефективност, със сребърна резистентност на инфекциите.

Хранене подкрепа и метаболитна оптимизация

Хипертиреоидно диабетици са увеличили калориите и протеиновите изисквания поради хиперметаболизъм, с разходи за почивка енергия повишени 20-40% над нормалното. Малцинтрицията е често срещано и забавя заздравяването на раните. Трябва да се направи цялостна хранителна оценка, включително серумен албумин, преалбумин (който може да бъде фалшиво повишен в хипертиреоидизъм поради повишен чернодробния синтез) и 25- хидроксивитамин D нива. Допълване с протеин (1, 2- 2, 0 g/ kg/ ден), витамин С (500- 1000 mg/ ден), цинк (40- 50 mg елементен цинк/ ден), както и вероятно амиодарон или глутамин може да бъде от полза за заздравяването на раните. Недостатъците на витамин D са чести и при двете условия, които се проявяват при 50- 70% от пациентите, и трябва да бъдат коригирани, за да се поддържат нива над 30 ng/ mL. Пациентите трябва да получават адекватни B- complex витамини, които са от съществено значение за клетъчния метаболизъм и могат да бъдат обезценени в хипертиреоидните състояния, които се дължат на повишеното приложение.

За основа на доказателства се отнасят насоките за лечение на рани Източник на данни от клиничния ресурс.

Мултидисциплинарен подход към екипа

Оптималното управление на хиперхидроиди- диабетици с рани изисква координиран мултидисциплинарен екип. Този екип трябва да включва ендокринолог за лечение на щитовидната жлеза и гликемичен контрол, полиатрист или специалист по грижа за раните за локалното лечение на рани и сваляне на рани, специалист по инфекциозно заболяване за управление на антибиотици, съдов хирург за оценка и управление на периферна артериална болест, диетолог за хранителна подкрепа, и физичен терапевт за мобилност и стратегии за разтоварване. Редовните конференции на екипа гарантират, че всички аспекти на грижите са разгледани и че плановете за лечение остават невалидни, тъй като състоянието на пациента се развива. Екипът трябва да координира с основните доставчици на грижи, за да се гарантира дългосрочно проследяване, лечение и превенция на повторната поява.

Пример за случай: Управление на диабетен крак Улцер в хипертироид пациент

58-годишният мъж с диабет тип 2 (HbA1c 9,2%) и новодиагностицираната болест на Graves ! (TSH по-малко от 0,02, свободен T4 3.5 ng/DL) представя невропатична язва на дясната плантарна метатарзална глава. Раните с 3×2 cm с храч и обкръжаващ еритема, пробирането с кост предполага възможен остеомиелит. Той е бил на метимазол за една седмица. Агресивен остър дебрайдмент на дясната плантарна метарална глава, шест седмици спр. Костната биопсия и дълбоките тъкан се развиват с метицилиново устойчиви Стафилококи абра (MRSA). ЯМР потвърждава остеомиелит на главата на метара. Започва се с Ванкомицин и пълен контакт за сваляне. Метимазолам се добавя за контрол на сърдечната функция.

Заключение

Пресичането на хипертиреоидизъм и диабет създава огромно предизвикателство за заздравяване на раните и контрол на инфекциите. От нарушения колаген синтез и ангиогенезата до имунна дисфункция и биофилмно постоянство, основните механизми са многобройни, припокриващи се и синергични. Клиникантите трябва да приемат мултидисциплинарен подход, който интегрира ендокринологията, подиатрията, специалистите по раневни грижи, специалистите по инфекциозни заболявания и хранителна подкрепа. Ранното признаване на синергичната вреда, причинена от тези две ендокринни нарушения, може да предотврати разрушителни усложнения като загуба на крайници, сепсис и смърт. Като се възстановят еутироидния статус, оптимизирането на гликемичния контрол, прилагането на усъвършенствани стратегии за лечение на раните и осигуряване на агресивно управление на инфекциите, резултатите могат да бъдат значително подобрени.