Table of Contents

Патофизология на хипертиреоидизъм индуцирани липидни промени

Въпреки това, те са много по-ниски от нивата на холестерола в кръвта. Те също така стимулират активността на липопротеин липопротеините в много слабо изразените липопротеини (VLDL). Освен това, тиреоидните хормони увеличават нивото на холестерола в хиперхидридите за синтеза на жлъчната киселина, холестерол 7α-хидроксилазата (CYP7A1), като по този начин ускоряват превръщането на холестерола в жлъчни киселини. Тези действия не само по-ниски нива на холестерол, холестерол и триглицериди в хипертиреоидните страни.

Някои проучвания обаче показват по-малко намаляване на нивата на HDL поради повишената активност на чернодробната липаза, която ремоделира нереализираните частици и ускорява техния катаболизъм. Други откриват непроменени или дори повишени нива на HDL, в зависимост от степента на хипертиреоидизъм и индивидуални генетични фактори. Осъществявайки данни, които сочат ролята на изоформите на тиреоидния хормон на рецептора на щитовидната жлеза 3. Избирателното насочване на TRβ може теоретично да запази ползите от липидите, докато намалява сърдечните ефекти, се изследва концепцията за намаляване на холестерола при разработването на лекарството.

Роля на обратната Т3 и активността на диодиназата

Преобразуването на T[4 към активен T3 от ензимите на деиодиназата (DIO1 и DIO2) е от решаващо значение за регулацията на тиреоидния хормон. При хипертиреоидизъм тази трансформация се ускорява, а балансът между T3 и обратната T3 (rT3) се променя. rT]3, която е метаболитно неактивна, може да се натрупва и да се намесва в нормалния T3]] сигнализира, потенциално закоригираща пълния ефект на липидите при някои пациенти.

Контекстът на диабетната дислипидемия

Захарният диабет, особено тип 2, обикновено се свързва с характерен дислипидемичен модел, известен като диабетна дислипидемия: повишени триглицериди, нисък HDL холестерол и преобладаване на малки, плътни LDL частици. Този профил се управлява от инсулинова резистентност, повишено чернодробно VLDL производство, и намалена липопротеин липаза активност. Наличието на хипертиреоидизъм superimposes своя собствена липидно-модифициращи ефекти, което води до уникален и често непредвидим липиден профил при пациенти с диабет.

Противоположни ефекти при диабетици и пациенти с диабет

При недиабетни индивиди, хипертиреоидизмът обикновено намалява общия холестерол, LDL холестерола и триглицеридите. При диабетици, обаче, отговорът може да бъде затъпен или дори обърнат. Например, инсулиновата резистентност намалява ефективността на тиреоидния хормон гондифицирана LLR рецепторна регулация, потенциално намаляващ LDL- понижаващия ефект. Освен това ускорената липолиза, индуцирана от хипертиреоидизъм, може да увеличи свободния поток на мастни киселини към черния дроб, което може парадоксално да повиши чернодробното VLDL производство в инсулиноустойчиви състояния. Това може да доведе до персистираща или влошаваща се хипертриглицеридемия, въпреки хиперметаболното състояние.

Изследванията показват, че диабетиците с хипертиреоидизъм често проявяват по-високи триглицериди и по-нисък HDL холестерол в сравнение с еутроидните диабетни контроли, дори когато нивата на LDL холестерола са в нормални граници. Това предполага, че хипертиреоидизмът не напълно обръща диабетната дислипидемия, а по-скоро я променя, понякога в посока, която все още може да бъде атерогенна. Интерплейът между хиперинсулинемията и излишъка на тиреоидния хормон е ключова област на изследване. Хиперинсулинемията намалява експресията на LDL рецепторите и нарушава синтеза на жлъчни киселини, като антагонизира ефектите на T3. Този антагонизъм може да обясни защо диабетните пациенти изпитват по-малко намаляване на LDL холестерола при хипертироид.

Въздействие върху атерогенния индекс и размера на липопротеините

Освен това, при пациенти с диабет с хипертиреоидизъм, AIP често остава повишени поради неопростени високи триглицериди спрямо LLNA. Повишеният AIP корелира с по-малки, по-плътни LLDL частици, които са по-податливи на окисление и неточно проникване. Освен това, . . функционалността . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Външна връзка: За дискусия относно функционалността на HDL, вж. изявлението на Американската асоциация на сърцето AHA Journals.

Клинични данни и проучвания за наблюдение

Едно клинично изследване на телесното тегло подкрепя комплексното взаимодействие между хипертиреоидизма и липидния метаболизъм при диабет. A 2020- insize- temporary study website article in Diabetes & Metformic Syndrome: Clinical Research & Reviews установи, че пациентите с диабет с изявен хипертиреоидизъм са имали значително по- нисък общ холестерол и LDL холестерол, но по- високи триглицериди в сравнение с пациентите с диабет с нормална функция на щитовидната жлеза. Друго проучване при [[FLT: 2]] Jurnal of Clinical Endocrinology & Метаболизъм[FLT: 3] съобщава, че след лечение на хипертиреоидизъм, пациентите с диабет са имали по- голямо повишение на LDL холестерола и по- слабо повишаване на HDL холестерола в сравнение с пациентите, които не са диабетици, което показва, че метаболитното възстановяване е непълно.

Външна връзка: За повече подробности относно това проучване, вж. Диабети и метаболитен синдром 2020.

Освен това метаанализ на проучванията за наблюдение потвърди, че хипертиреоидизмът е свързан с намаляване на LDL холестерола, но повишаване на триглицеридите при пациенти с диабет, подчертаващо необходимостта от индивидуална оценка на риска. По-скорошната работа от 2023 г., публикувана в Тироид[, изследва нивата на аполипопротеин B при пациенти с диабет с субклиничен хипертиреоидизъм. Проучването установи, че въпреки ниския LDL холестерол, аполипопротеин B остава непропорционално висока, което предполага увеличение на атерогенния брой частици, които стандартните липидни панели могат да пропуснат.

Сексуални различия и Хормонални влияния

Взаимодействието между хипертиреоидизъм, диабет и липидни профили може да се различава между половете. Естрогенът повишава експресията на LDL рецепторите и повлиява нивата на тиреоидния хормон, свързващи глобулин тип 2, което може да повлияе на свободния T4 и T3[. При жени в пременопауза с диабет тип 2, хипертиреоидизмът изглежда има по- изразен ефект върху понижаването на LDL холестерола, но може да влоши съотношението HDL- към триглицеридите в сравнение с мъжете. Следменопаузата при жените с диабет губят тази естроген- медиирана защита и показват липиден профил, по- подобен на мъжете. Клиницистите трябва да обмислят менструален статус при оценка на липидните промени при диабетни жени с хипертиреоидизъм.

Клинични усложнения за сърдечно- съдов риск

Сърдечносъдови заболявания (CVD) остава водещата причина за заболеваемост и смъртност при диабет и хипертиреоидизъм. Хипертиреоидизмът увеличава сърдечната натовареност, сърдечната честота и търсенето на кислород в миокарда, докато диабетът допринася за микро- и макроваскуларно увреждане. Сливането на тези състояния може да ускори атеросклерозата, дори ако някои липидни параметри се подобрят. Например, по-ниският LDL холестерол може да бъде компенсиран от по-високи триглицериди и по-нисък HDL холестерол, заедно с повишено системно възпаление и ендотелна дисфункция.

Освен това рискът от предсърдно мъждене, често усложнение на хипертиреоидизма, се усилва при диабетиците. Предсърдно мъждене повишава риска от инсулт и сърдечна недостатъчност, независимо от нивата на липидите. Следователно, клиниките трябва да интерпретират липидните профили в контекста на общия сърдечно-съдов риск, вместо да разчитат единствено на индивидуалните стойности на липидите. Скорът на риска от Framingham и калкулаторът на риска SCORE2-Diabetes могат да помогнат за оценка на 10-годишния риск, но нито напълно да отчитат временни метаболитни пертурбации, причинени от хипертиреоидизъм. Разумният подход е първо да се лекува хипертиреоидизъм, преоценяли липидите и след това да се изчисли рискът, използвайки стандартни инструменти.

Управление Стратегии за едновременно съществуващи хипертиреоидизъм и диабет

Опциите включват антитироид лекарства (метимазол, пропилтио...) радиоактивен йоден аблация или тиреоектомия. Нормализиращите нива на хормоните на щитовидната жлеза обикновено възстановяват липидния метаболизъм към изходното ниво, но промените могат да бъдат постепенни и не напълно предвидими.

Мониторинг и регулиране на липидните терапии

Тъй като липидните профили се променят с корекция на функцията на щитовидната жлеза, е от решаващо значение да се преоценят липидите след постигане на еутиреоидизъм. Много пациенти ще видят повишаване на LDL холестерола си, тъй като хипертиреоидизмът решава, потенциално необходимо започване или засилване на лечението със статини. Обратно, триглицеридите могат да паднат, подобряване на общия липиден панел. Препоръчва се внимателно проследяване на всеки три до шест месеца, докато се документират стабилните функции на щитовидната жлеза и нивата на липидите.

Външна връзка: Американската асоциация на клиничната ендокринология (AACE) предоставя насоки за управление на дислипидемията при ендокринни нарушения, налична на ]AACE.

Антидиабетни лекарства

При наличие на хипертиреоидизъм, метаболитната скорост е повишена, което може да повиши клирънса на някои лекарства и да промени чувствителността към инсулин. Може да се наложи коригиране на дозата на инсулин или перорални хипогликемични средства по време на лечението на хипертиреоидизъм и след постигане на еутиреоидизъм. Например, тиазолидиндионите могат да предизвикат задържане на течности, което може да бъде лошо толерирано при пациенти с тахикардия с хипертиреоидизъм.

Роля на PCSK9 инхибиторите и Ezetimibe

При пациенти с диабет с хипертиреоидизъм, които не могат да понасят статини или които имат постоянно висок LDL холестерол след нормализиране на щитовидната жлеза, езетимиб или пропротеин конвертиране на нуклеогенин/ кексин тип 9 (PCSK9) инхибитори могат да се вземат под внимание. Езетимиб блокира абсорбцията на чревния холестерол и няма известно взаимодействие с тиреоидния хормон. PCSK9 инхибитори силно понижават LDL холестерола чрез увеличаване на LDL рецептора за рециклиране, а тяхната ефикасност изглежда независима от функцията на щитовидната жлеза. Въпреки това, големи проучвания не са специално оценени тези средства в хиперхироид- диабетната подгрупа. Бъдещите проучвания трябва да се запознаят с това дали понижаващият LDL ефект на PCSK9 инхибиторите се атенюнира, когато LDL рецепторният израз вече е регулиран от тиреоидния хормон.

Интервенции в стила на живот

Диета трябва да се съсредоточи върху сърдечните здравословни модели като средиземноморската диета, която е показала, че подобрява липидните профили и намалява риска от ХВД при диабетните популации. Трябва да се осигури адекватен прием на йод, но не и прекомерен, особено при пациенти, получаващи радиоактивна йодна терапия. Физическата активност, включително аеробна и резистентност обучение, подобрява чувствителността на инсулина, липидния метаболизъм и цялостната сърдечно-съдова годност. Въпреки това, повишено внимание е необходимо по време на активна хипертиреоидизъм, поради риска от сърдечни аритмии по време на натоварване.

Специални съображения: субклиничен хипертиреоидизъм

Субклиничен хипертиреоидизъм, дефиниран от ниска TSH, но нормален свободен T4 и T3 се свързва и с променени липидни профили.При пациентите с диабет дори субклиничен хипертиреоидизъм може да причини значително намаляване на LDL холестерола и повишаване на триглицеридите. Решението за лечение на субклинична хипертиреоидизъм при диабетиците трябва да бъде индивидуализирано, като се имат предвид възрастта на пациента, сърдечно-съдовия профил и риска от прогресия. Указанията от Дружество ЕНП препоръчват лечение на повечето пациенти с TSH трайно под 0, 1 mIU/L, особено при наличие на сърдечно- съдови рискови фактори като диабет. За пациенти с TS между 0, 1 и 0, 4 mIU/L, вземането на съвместно решение е подходящо, като се вземат предвид симптомите и отклоненията в липидите.

Детски и юношески съображения

Диабет тип 1 е най-честата форма на диабет при деца и юноши, и често съществува с автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, включително болестта на Грейвс. В тази популация хипертиреоидизмът може да повлияе силно на растежа и метаболитния контрол. Липидните профили при деца с диабет тип 1 обикновено са по-малко атерогенни на изходното ниво, но хипертиреоидизмът може да предизвика подчертани повишения на триглицеридите. Освен това, развиващият се мозък е чувствителен към излишъка на тиреоидния хормон и агресивното лечение на хипертиреоидизма е от съществено значение.

Прогнозни интеграции и дългосрочни резултати

Предварителните данни от регистрите показват, че честотата на основните нежелани сърдечно- съдови събития (МАСЕ) е по- висока при пациенти с изявен хипертиреоидизъм в сравнение с тези, които винаги са били еутироид, дори след коригиране на традиционните рискови фактори. Този прекомерен риск може да се управлява от трайни промени в липидния метаболизъм, остатъчни възпалителни промени или трайни ефекти върху сърдечната структура и функция. Постигането на ранен и траен еутиреоидизъм е свързано с подобрените липидни профили и намаленото МACE, но времевата рамка за намаляване на риска не е ясна. Пациентите трябва да бъдат съветвани относно необходимостта от проследяване на тиреоидния статус и сърдечно- съдовите рискови фактори.

Бъдещи насоки в научните изследвания

Въпреки нарастващото съзнание, много въпроси остават без отговор. Точните молекулярни механизми, чрез които тиреоидният хормон взаимодейства с инсулина, сигнализиращ в хепатоцитите и адипоцитите, все още се изясняват. Големите бъдещи проучвания са необходими, за да се определят оптималните цели на липидите при пациенти с диабет с хипертиреоидизъм, като настоящите насоки са екстраполат от популациите на еутроиди. Освен това, влиянието на по-новите понижаващи липидите средства, като PCSK9 инхибитори, в тази специфична подгрупа не са проучени.

Външна връзка: За преглед на аналозите на тиреоидните хормони в развитието, вж. PubMed.

Практичен Алгоритмичен за клиниките

За да се рационализира лечението на диабетици с хипертиреоидизъм, се предлага следният постепенен подход:

  1. Оценява състоянието на щитовидната жлеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
  2. Евалидирайте пълния липиден панел[[FLT:]] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
  3. Инициирайте лечение на хипертиреоидизъм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
  4. Реаксира липидите[[FLT:]] гони повтарящ се липиден панел 3 ... 6 месеца след постигане на еутиреоидизъм.
  5. Приспособете други рискови фактори . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
  6. Посещение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Заключение

Хипертиреоидизмът оказва значително и нюансирано въздействие върху липидните профили при диабетиците. Макар че може да понижи LDL холестерола и общия холестерол, тези очевидни ползи често се придружават от повишени триглицериди, влошена HDL профил и нарушена функционалност на HDL, заедно с повишени сърдечно-съдови рискове, произтичащи от самото хиперметаболно състояние. Съвпадението на диабета и хипертиреоидизма създава уникална метаболитна милий, която изисква внимателно, интегрирано управление. Клиницийците трябва да поддържат висок индекс на подозрение за нарушена функция на щитовидната жлеза при пациенти с диабет, представящи необясними промени в нивата на липидите и обратно, наблюдавайки липидните профили отблизо по време и след лечението на хипертиреоидизма. Като приемат цялостен подход, който включва навременна корекция на излишъка на тиреоидния хормон, индивидуално управление на липидите и агресивно изменение на сърдечно-съдовия фактор, доставчиците на здравеопазването могат да подобрят резултатите в тази сложна популация пациенти.