Table of Contents

Разбиране на хипотиреоидизма и метаболитното му достигане

Когато хипотиреоидизмът е далеч повече от муден тиреоидизъм, дроги на кръвната захар, е системно метаболитно разстройство. Когато щитовидната жлеза не е в състояние да произвежда достатъчно триотриотайронин (T3) и тироксин (T4), тялото го прави метаболитен двигател sputters. Класически симптоми като умора, наддаване на тегло, студено непоносимост, и мъгла на мозъка са запознати с клиниката. И все пак един от най-клинично нежелано, и често пренебрегвани, ефекти на хипотиреоидизъм е прекъсване на въглехидратния метаболизъм и инсулин действие.

Хормони на щитовидната жлеза като пазители на инсулиновата чувствителност

Връзката между състоянието на щитовидната жлеза и инсулиновата чувствителност се осъществява чрез множество свързани с нея пътища. На клетъчно ниво T3 се свързва с ядрените рецептори (троидовите хормони, TRα и TRβ) и регулира генната транскрипция в инсулин-чувствителните тъкани на тялото, мастната тъкан и черния дроб. Един от най-критичните ефекти е регулацията на GLUT4, първичният инсулин-отзивчив глюкозен транспортер. При хипотиреоидизъм, GLUT4 изразяването е значително намалено, ограничавайки способността на мускулните и мастните клетки да внасят глюкоза в отговор на инсулина. Резултатът е постпрандиална хипергликемиемия и компенсаторна хиперглицеемия, определящите характеристики на инсулиновата резистентност.

Директно прекъсване на сигнала за инсулин

Отвъд GLUT4, T3 модулира изразяването на ключовите компоненти на инсулиносигналната каскада. Ниските нива на T3 водят до намаляване на експресията на инсулиновия рецептор субстрат-1 (IRS-1) и фосфатидилинозитол 3-киназа (PI3K) в скелетните мускули. Това изтъпява вътреклетъчния сигнал, който обикновено води до транслокация на GLUT4 към клетъчната мембрана. В мастната тъкан T3 регулира секрецията на адипонектин, адипокин, която повишава инсулиновата чувствителност. Хипотиреоидизмът намалява нивата на адипонектин, допълнителното съединение на инсулиновата резистентност. Систематичен преглед, публикуван в Фронтири в ендокринологията потвърди, че хипотироидните пациенти показват постоянно по- висока резистентност към еутроиди в сравнение с еутроиди, с различни от умерени до големи в зависимост от нивото на TSH.

Липотоксичност и митохондриална дисфункция

Хипотиреоидизмът повишава общото си взаимодействие с инсулиновите рецептори и LDL холестерола, триглицеридите и свободните мастни киселини. Излишните свободни мастни киселини активират протеин киназата C (PKC) изоформи, които фосфорилат IRS-1 в серинните остатъци, блокират взаимодействието му с инсулиновите рецептори. Този феномен, известен като липотоксичност, е основен двигател на инсулиновата резистентност. Междувременно, намалена митохондриална биогенезата и оксидативна фосфорилация в хипотиреоидизъм ниско производство на ATP и увеличаване на реактивните кислородни видове, допълнително нарушаващ действието на инсулина и насърчаващ клетъчния стрес. Квантативните изследвания показват, че митохоналното ДНК съдържание в скелетния мускул е 3040% по-ниско в хипотиреоидните индивиди в сравнение с контрола на еутроида, което се изострява директно с намалените нива на отделяне на глюкозата.

Свръхпроизводство на чернодробна глюкоза

В T3 обикновено потиска глюконеогенезата и гликогенолизата чрез модулиране на ензими като фосфоенолпируват карбоксикиназа (PEPCK) и глюкоза-6- фосфофосфатаза (G6Pase). При хипотиреоидизъм, това потискане се губи, което води до неподходящо чернодробно отделяне на глюкозата дори при наличие на високи нива на инсулин. Постенето на хипергликемия и преувеличено постпрандиално освобождаване на глюкозата са чести последици. За пациенти с диабет тип 2, това добавя допълнителен слой на трудност при постигане на гликемични цели.

Клинично въздействие върху лечението на кръвната глюкоза

Клиничните последствия от хипотиреоидизъм-индуцираната инсулинова резистентност се простират в спектъра на глюкозната непоносимост. Дори субклинична хипофибромна хипофибромна дефиниция, определена от повишения TSF с нормална свободна T4 половина, се свързва с по- високи нива на HbA1c и повишена гликемична вариабилност в множество кръстосани проучвания. A 2022 метаанализ на 18 проучвания установи, че субклиничната хипотиреоидизъм се увеличава с 0, 3 год. на FLT:0]) Американската асоциация за диабет препоръчва обмисляне на функцията на щитовидната жлеза при всички пациенти с диабет при диагностика и периодично след това, с акцент върху тези, които изпитват необяснимо влошаване на гликемичния контрол.

Гликемична разногласие и хипогликемия Риск

Докато инсулиновата резистентност доминира картината, хипотиреоидизмът може да увеличи риска от хипогликемия чрез няколко механизма. Намален метаболитен клирънс на инсулина и сулфауреите, поради забавено чернодробно и бъбречно кръвопреливане, може да удължи действието на лекарството. Освен това хипотиреоидизмът- индуцираната гастропареза забавя стомашното изпразване, което води до непредвидимо въглехидратно поглъщане и късно постпрандиална хипогликемия. Клиницистите трябва да бъдат бдителни при започване или коригиране на щитовидната терапия, тъй като левотироксин може да ускори лекарствената клирънс и да преципитира хипергликемията, ако диабетните лекарства не са съответно намалени. Насоките на Американската асоциация за щитовидна жлеза подчертават внимателното наблюдение и определяне на дозата по време на прехода към еутиреоидизъм, с последващи проверки на глюкозата на всеки 2 .

Специални съображения при жените

Хипотиреоидизмът е три до пет пъти по-често при жените, и неговото взаимодействие с глюкозния метаболизъм е особено важно по време на бременност и следродилен период. Жените с анамнеза за гестационен захарен диабет (GDM) имат значително по-висок риск от постпартмозен тиреоидит, и наличието на тиреоидни автоимунни заболявания повишава вероятността от прогресиране на диабет тип 2. Хормоналните колебания на бременността стрес както на щитовидната жлеза, така и на панкреатична бета клетки. Ендокринно дружество препоръчва универсална TSH скрининг в ранна бременност и внимателен мониторинг на глюкозния толеранс при жени с известно заболяване на щитовидната жлеза. Освен това, жените с поликистозен овариален синдром (PSOS) имат висока честота както на инсулинова резистентност и автоимунен тиреит, което гарантира едновременното скрининг и за двете условия.

Механизъм на хипотиреоидизъм индуцирана инсулинова резистентност: Резюме

Патофизологичните пътища са свързани и синергични:

  • Умерена инсулинова сигнализация: [ Намалена IRS-1, PI3K, и GLUT4 израз в мускулна и мастна тъкан.
  • Липотоксичност:[ Повишени свободни мастни киселини активират PKC, инхибирайки сигнала на инсулиновите рецептори.
  • Митохондриална дисфункция: По-ниско производство на АТФ и повишен оксидативен стрес.
  • Адипоза на тъканната дисфункция:[ Адипоцитна хипертрофия, намален адипонектин, повишени провъзпалителни цитокини (TNF- α, IL-6).
  • Хепатична инсулинова резистентност: [ Непрекъсната глюконеогенеза и гликогенолиза.
  • Системно възпаление: Цитокиново- медиирано нарушение на инсулиновото действие чрез JNK и IKKβ пътища.

Тези механизми създават порочен цикъл: инсулиновата резистентност повишава нивата на инсулина, които потискат ензимите на диодиназата, които превръщат T4 в T3, задълбочавайки хипотироидното състояние.

Стратегии за едновременно прилагане на хипотиреоидизъм и инсулинова резистентност

Интегрираният подход за лечение дава най-добри резултати. Крайъгълният камък оптимизира функцията на щитовидната жлеза, като същевременно агресивно се обръща към факторите на начина на живот и шивашката фармакотерапия.

Заместители на щитовидната жлеза

Реставрирането на еутиреоидизъм с левотироксин подобрява чувствителността на инсулина, особено при изявен хипотиреоидизъм. Мета-ализите показват, че заместването на щитовидната жлеза намалява инсулина на гладно и HOMA-IR средно с 20 год., със съответните подобрения в гликемичната вариабилност. Въпреки това, ефектът може да отнеме няколко месеца на стабилни нива на TSH да се прояви напълно. Над- пренабиране (иатрогенен хипертиреоидизъм) трябва да се избягва, тъй като може да влоши инсулиновата резистентност и да увеличи сърдечно- съдовия риск.

Лекарства за диабет

Когато хипотиреоидизмът е новооткрит при пациент с диабет, лекарства за намаляване на глюкозата често изискват промяна на дозата. Метформин, първият лекарствен продукт за диабет тип 2, има скромен ефект на намаляване на щитовидността в някои проучвания, които могат да бъдат полезни. Тиазолидиндионите (TZDs) могат да нарушат секрецията на хормоните на щитовидната жлеза и трябва да се използват предпазливо. SGLT2 инхибитори и GLP- 1 рецепторни агонисти изглеждат метаболитно неутрални или потенциално тиреоидно- protective, въпреки че данните все още се трупат. За пациентите на инсулин или сулфауреи, намаляване на дозата често се налага след достигане на еутиреоидизъм, за да се предотврати хипогликемиемията нетипично намаляване от 10 .

Начин на живот и хранителни интервенции

Изчерпателната програма за начин на живот синергично подобрява функцията на щитовидната жлеза и чувствителността към инсулин.

Хранителни съображения

  • Йод и селен: Йодът е от съществено значение за синтеза на хормони на щитовидната жлеза; селенът поддържа преобразуването на T4-to-T3 и намалява автоантитела на щитовидната жлеза. Селениевите добавки (100 .200 mcg/ден) се препоръчва за болестта на Хашимото, но приемът на йод трябва да бъде умерен . Ексцесът може да влоши хипотиреоидизма. Бразилските ядки, сардини и пуйката са отлични източници на храна на селен.
  • Ниско-глицемични въглехидрати: Цели зърна, бобови растения, и не-гладни зеленчуци помагат стабилизира кръвната захар и намаляване на възпалението. Влакната също така поддържа здравето на червата, което влияе на имунната функция и щитовидната жлеза автоимунитет. Цел за 25 .35 грама фибри дневно от растителни храни.
  • Анти-възпалителни хранителни вещества:[ Омега-3 мастни киселини (от мастни риби, ленени семена), полифеноли (от плодове, зелен чай, тъмен шоколад) и витамин D намаляват системното възпаление и подобряват чувствителността на инсулина. Витамин D дефицит е често срещана при хипотиреоидизъм и независимо свързани с по-лош контрол на глюкозата.
  • Адекватен протеин:[ Нисък протеин източници запазват мускулна маса, поддържат ситост, и противодействат на наддаването на тегло, свързани с хипотиреоидизъм. Препоръчва се прием на протеини от 1,2 . 1. 5 g на kg телесно тегло за тези с метаболитен синдром.

Предписание за упражнения

Аеробното упражнение увеличава GLUT4 изразяване и митохондриална плътност, докато резистентност обучение подобрява мускулната маса и капацитета за съхранение на глюкоза. За хипохироид пациенти, започва постепенно е от съществено значение да се избегне прекомерна умора или ставен дискомфорт. Целта, основана на доказателства е 150 минути на умерено интензивно аеробно упражнение на седмица, съчетано с две до три сесии съпротива обучение.

Сън и стрес управление

Хроничното лишаване от сън повишава кортизола, който потиска тропическата и намалява преобразуването на T4-to-T3, като същевременно директно предизвиква инсулинова резистентност. Приоритизирането на 7 ... 9 часа качествен сън и включването на практики на стрес- .. като например умопомрачение, йога или биофидбек.

Специални популации

Автоимунни полигландуларни синдроми

Хашимото тиреоидит често съжителства с диабет тип 1, като част от автоимунен полигландуларен синдром. До 30% от лицата с диабет тип 1 имат тиреоидни автоантитела. Годишното офшорно изследване е стандарт на грижа. Наличието на тиреоидни автоимунни усложнения може да ускори диабета, включително нефропатия и ретинопатия, което прави ранното откриване и лечението от съществено значение. A 2023 проучване при Thyroid Research установи, че заместителната терапия на щитовидната жлеза при пациенти с диабет тип 1 с субклинична хипотиреоидизъм подобрява както гликемичния контрол (HbA1c намаляване на 0,4%, така и сърдечно-съдовите маркери (LDL и hsCRP).

Стареене и слабост

Възраст-свързана загуба на мускулна маса (саркопения) съединения ефектите на ниско T3 върху инсулиновата чувствителност. Левотироксин дози често трябва да бъдат намалени при възрастните хора, поради намален клирънс, и опакованата цел може да бъде необезкостена (0.5 год. mIU/L), за да се избегне свръхлечение.

Нарастващи изследвания и бъдещи насоки

Някои предварителни доказателства сочат, че ниските нива на T3, дори при определянето на нормалните РТЛП, могат да допринесат за инсулиновата резистентност при определени популации пациенти, като се повиши възможността T3 заместването да се ползва от хипотиреоидизъм на нивото на тъканите или комбинирана терапия. Друга активна област е развитието на хипотиреоиден хормон рецептор бета (TRβ)-селективни агонисти, като например ресметиром, които се изследват за метаболитна дисфункция, свързана със стеатохепатит (MASH) и потенциално биха могли да лекуват едновременно както хипотиреоидизъм и метаболитен синдром.

Заключение

Хипотиреоидизмът е мощен, често скрит двигател на инсулиновата резистентност и лош контрол на кръвната захар. Чрез механизми, включващи нарушени сигнали инсулин, липотоксичност, митохондриална дисфункция, и системно възпаление, ниското състояние на щитовидната жлеза дестабилизира метаболизма на глюкозата на всяко ниво. Разпознаване и лечение на хипотиреоидизъм, независимо дали е изявено или субклинично. Най-ефективните грижи идват от мултидисциплинарен подход, който съчетава оптимизация на тиреоидния хормон, разумно коригиране на лекарствата, и интензивни интервенции по начина на живот. За клиницистите, висок индекс на съмнение за нарушена функция на щитовидната жлеза при всеки пациент с необяснима или влошаваща се инсулинова резистентност е проста, но трансформираща клинична практика.

За допълнителни ресурси се консултирайте с Американската асоциация на щитовидната жлеза, Endocrin Society, Американската асоциация по диабет, и търси PubMed за последните прегледи на тиреоидния хормон и глюкозния метаболизъм.