Table of Contents

Значението на редовното изследване на болестта на Целакът при пациенти с диабет

Връзката между диабет тип 1 и болестта на целиац е една от най-значимите автоимунни припокривания в медицината. Пациентите с диабет тип 1 имат подчертано повишен риск от развитие на целиакия, с оценки за разпространението вариращи от 3% до 16%, в сравнение с честотата на общата популация от около 1%. Тази силна асоциация произтича от споделена генетична чувствителност, особено от човешки левкоцитен антиген (HLA) хаплотипи DR3-DQ2 и DR4-DQ8. Въпреки добре установената връзка, целиац остава значително слабо диагностицирана в диабетна популация, често поради това, че симптомите му са маскирани или погрешно за диабетни усложнения.

Тази статия предоставя цялостен преглед на това защо редовните скрининг за целиакия болест трябва да бъде стандартен компонент на управление на диабета. Тя изследва основната патофизиология, текущите скрининг методики, клинични насоки, както и нюансираните предизвикателства за управление на двете условия едновременно. Здравеопазването доставчици, които интегрират целиакия скрининг в рутинна грижа могат значително да намалят тежестта на недиагностицираните заболявания и да подобрят качеството на живот на техните пациенти.

Разбиране на болестта на Целак и диабета

Какво представлява болестта на Целиака?

Болестта на Целиак е хронична, имунно-медиирани ентеропатия, предизвикана от излагането на глутен протеини намерени в пшеница, ечемик, ръж. При генетично предразположени лица, поглъщането на глутен активира както вродени и адаптивни имунни реакции, водещи до възпаление и вулгарна атрофия в тънките черва. Това увреждане уврежда усвояването на макронутриенти, витамини, минерали, което води до широк спектър от стомашно-чревни и извънчревни симптоми. Класическите прояви включват хронична диария, коремна болка, подуване, умора и загуба на тегло, но много пациенти с тихи или атипични форми, като например анемия с железен дефицит, остеопороза, дерматит херпетиформени, или неврологични симптоми.

Диабет: Автоимунно ендокринно разстройство

Диабет тип 1 (T1D) води до автоимунно унищожаване на инсулинопроизводителните бета клетки в панкреасните островни острови. Този процес се управлява от комбинация от генетични рискови фактори (включително HLA алели, INS, PTPN22, CTLA-4) и предизвикващи околната среда. Получената абсолютна недостатъчност на инсулин изисква екзогенна терапия през целия живот и строг гликемичен мониторинг. T1D обикновено представя в детската или юношеството, но може да се появи на всяка възраст.

Споделената генетична и имунологична пейзаж

Честото съвместно възникване на T1D и целиакия заболяване не е случайно. И двете условия са силно свързани с HLA клас II хаплотипи DQ2 и DQ8. Приблизително 90% от хората със селиакия заболяване носят DQ2, а останалата част до голяма степен носят DQ8. По същия начин, повече от 90% от лицата с T1D имат DQ2, DQ8 или и двете. Тази споделена генетична чувствителност обяснява защо целиакия болест е 5 до 10 пъти по-често срещана при индивиди с T1D, отколкото при общото население. Освен това, други гени, свързани с имунната система, като CTLA-4 и SH2B3, са свързани и с двете нарушения. Наличието на едно автоимунно състояние увеличава вероятността от развитие на други, явление, известно като полиаутоминити.

Времевата връзка между двете условия също е забележителна. Болестта на Целиак може да се развие години преди, едновременно с, или след появата на диабет тип 1. При деца, диагностицирани с T1D, скрининг по време на диагнозата често разкрива вече установена селиакия болест, подчертавайки необходимостта от ранно откриване.

Значението на редовното изследване

Последствия от недиагностицирана болест на Целиака при пациенти с диабет

Непризнатото целиаково заболяване представлява уникален риск за лица с диабет. Устойчивото чревна възпаление води до малабсорбция на хранителни вещества, които са от решаващо значение за здравето, включително желязо, калций, витамин D, фолиева киселина и витамин B12. При пациенти с диабет, това може да влоши анемия, влошава здравето на костите и да допринесе за невропатични симптоми, които могат да бъдат погрешно разпределени към самия диабет. Малабсорбция също влияе абсорбцията на перорални лекарства, включително някои антихипергликемични средства, потенциално водещи до нестабилен гликемичен контрол.

Освен това, независимо и двете условия увеличават риска от заболяване на щитовидната жлеза, надбъбречна недостатъчност и други автоимунни заболявания. Комбинацията от нелекувано целиаково заболяване и диабет може да ускори развитието на дългосрочни усложнения като диабетна ретинопатия, нефропатия и сърдечно-съдови заболявания. Проучванията показват, че индивидите с T1D и целиакия имат по- високи нива на ретинопатия и нефропатия в сравнение с тези само с T1D, вероятно поради споделени възпалителни пътища и хранителни недостатъци.

Доказателства в подкрепа на рутинната проверка

Много клинични указания сега препоръчват рутинен скрининг за целиакия при пациенти с диабет тип 1. Американската асоциация по диабет (АДА) съветва серологичен скрининг за целиакия по време на диагноза T1D и периодично след това, ако се развият симптоми или ако има фамилна анамнеза за целиацово заболяване. Европейското дружество за педиатрична гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHAN) препоръчва подобен скрининг на диагнозата и след това поне за първите пет години, като се прави повторна проверка, обмислено по-късно, ако се появят симптоми.

Ключова обосновка за тези препоръки е високата честота на асимптоматично или субклинично ciliac заболяване в T1D популацията. До 70% от лицата с биопсоциопсоскопично потвърдено celiac болест може да няма класически симптоми. Без скрининг, тези случаи остават недиагностицирани, позволявайки на продължаващите чревни увреждания и системно възпаление да вземат своя torl. Ранното откриване и започване на без глутен диета може да обърне вирулен атрофия, подобряване на хранителния статус, и намаляване на риска от свързаните усложнения.

Прожекционна интервална проверка и дългосрочно проследяване

При пациенти с T1D, които първоначално тест отрицателни за селиатична серология, периодичното повторно изследване е разумно, тъй като целиакия заболяване може да се развие на всяка възраст. Разумен подход е да се сканират ежегодно за първите две до пет години след диабет диагноза, след това на всеки две до три години след това. Пре-проследяване трябва да се извършва и ако се появят нови симптоми, като необяснима хипогликемия, нестабилна кръвна глюкоза, устойчиви стомашно-чревни оплаквания, или необяснима загуба на тегло. За лица с първа степен относително със селиакия заболяване, по-чест скрининг може да бъде оправдано, независимо от симптомите.

Методи за проверка

Серологични тестове

Първоначалният скрининг тест за целиацово заболяване е измерване на серумните IgA антитела срещу тъканна трансглутаминаза (tTG- IgA). Този тест има отлична чувствителност и специфичност (и двете >95%), когато се извършва при пациенти, консумиращи глутен-съдържаща диета. Тъй като IgA дефицит е по-често при индивиди с автоимунно заболяване (включително T1D), отколкото при общата популация, общите нива на IgA трябва да се измерват едновременно. Ако общият IgA е нисък, тест на IgG (като например обезводняван глиадин пептид IgG) трябва да се използва като алтернативен тест на първа линия.

Други серологични маркери включват антитела срещу псевдохристиянството (EMA), които имат висока специфичност, но са по-рядко използвани като основен екран поради разходи и изисквания за непряк имунофлуоресценция. Анти-заразените глиадин пептид (DGP) антитела, особено във форма на IgG, са полезни при пациенти с IgA-защита. Фалшиви-положителни TTG- IgA резултати могат да възникнат при автоимунен хепатит, самия диабет тип 1 (превъзходно) и други възпалителни състояния, така че позитивната серология трябва винаги да се потвърждава чрез биопсия, освен ако пациентът не отговаря на критерии за небиопсизна диагноза (напр. ясно положителна серология [>10 пъти горна граница на нормата], HLA DQ2/DQ8 позитивност и симптоми).

Ендоскопска биопсия

Златният стандарт за диагностика остава ендоскопска биопсия на дуоденума, с множество проби, взети от крушката и дистална дуоденум. Хистопатологична оценка, използвайки класификацията на блатото, характеризира степента на интраепителиална лимфоцитоза, хиперплазия на криптата и атрофия на вулгарните. Маршова лезия (частична до пълна вискозна атрофия) е диагностика на целиакия, когато серологията е положителна. При деца с високо-титърна tTG-IgA и симптоми, някои насоки позволяват диагностициране без биопсия, но при възрастни и при деца с равновокална серология все още се препоръчва биопсия.

От решаващо значение е пациентите да останат на диета, съдържаща глутен (поне едно парче хляб на ден в продължение на най-малко шест до осем седмици) преди серологично тестване и ендоскопия. Започването на диета без глутен преди диагностика може да доведе до фалшиво-отрицателни резултати.

Генетично изследване

HLA генотипиране за DQ2 и DQ8 алели не се използва като диагностичен тест per se, но е изключително полезно при изключване на целиакия заболяване, тъй като отрицателната прогностична стойност е близо 100%. Пациент, който няма както DQ2 така и DQ8 е много малко вероятно някога да развие целиакия заболяване. Генетичното изследване може да помогне за изясняване на неясни случаи, помощ при проверка на първа степен роднини, и идентифицира пациенти, които трябва да бъдат наблюдавани по-внимателно. Въпреки това, тъй като приблизително 30% от общата популация носи DQ2 или DQ8, положителен генетичен тест сам по себе си не е диагностика само показва чувствителност.

Кой трябва да бъде проверен?

В допълнение към всички пациенти с нова диагноза диабет тип 1, скринингът трябва да се обмисли за:

  • Пациенти с T1D, които имат стомашно- чревни симптоми (диария, запек, подуване на корема, коремна болка, гадене, повръщане)
  • Пациенти с необяснима анемия с железен дефицит въпреки адекватен гликемичен контрол
  • Пациенти с необяснима загуба на тегло, неуспех при растежа при деца или забавен пубертет
  • Пациенти с ниска костна минерална плътност или повтарящи се фрактури
  • Пациенти с дерматит херпетиформис[ (интензивно пруриторен обрив, характерен за целиакия заболяване)
  • Пациенти с първостепенен роднина със селиакова болест
  • Пациенти с други автоимунни заболявания, особено автоимунен тиреоидит или заболяване на Адисон

Насоки за доставчиците на здравни грижи

Интеграция на скрининга в рутинни грижи за диабета

Здравните специалисти трябва да третират селиакия скрининг като стандартна част от първоначалното обучение по диабет и последващи посещения. По време на диагностика, поръчка TTG-IgA с общо IgA. Ако първоначалната серология е отрицателна, документира това в досието на пациента и да определи график за повторна проверка. Образова пациентите за признаците и симптомите на целиакия заболяване, така че те могат да ги докладва бързо.

Американската асоциация по диабет (ADA) и Фондация по целиакия предлагат насоки и материали за обучение на пациентите. Национален институт по диабет и размножителни и бъбречни заболявания (NIDDK) също предоставя подробна информация както за доставчиците, така и за пациентите.

Подход на базата на екипа

За да се управлява едновременно T1D и целиакия болест, трябва да се сътрудничи мултидисциплинарен екип. Ендокринолог или диабетолог на пациента, гастроентеролог, и регистриран диетолог диетолог (RDN), опит в диабета и без глутен диетолог управление трябва да си сътрудничат. Ако пациентът е възрастен, гастроентеролог трябва да се консултира с него, за да координира ендоскопска биопсия, ако серологията е положителна. За деца, педиатричните гастроентеролози са от съществено значение.

Диагнозата на второ хронично състояние, което изисква стриктно придържане към храната, може да бъде поразителна, особено за деца и юноши. Депресия, тревожност и нарушено хранене са по-чести при хора с множество автоимунни заболявания, така че скрининг за тези съпътстващи заболявания е важно.

Лечение на болестта на Целиака при пациенти с диабет

Безгръбначната диета: предизвикателства и корекции

Това представлява особено предизвикателство за лица с диабет тип 1, които вече трябва да управляват въглехидрати преброяване и дозиране инсулин. Много без глутен продукти са по-високи в въглехидрати, мазнини и калории, отколкото техните глутен-съдържащи колеги, които могат да усложни гликемичен контрол и управление на теглото.

Без глутен пълнозърнести храни като киноа, кафяв ориз, овес (сертифицирани без глутен), и елда са по-добри алтернативи от преработени брашно без глутен и закуски. Диетолог може да помогне на пациентите да идентифицират съдържанието на въглехидрати на скоби без глутен и да се включат богати на фибри опции за насърчаване на стабилна кръвна захар.

Мониторинг на хранителния статус

Тъй като целиакия заболяване може да предизвика малабсорбция дори след започване на без глутен диета (особено през първата година), се препоръчва изходно и периодично измерване на ключови хранителни вещества: изследвания на желязото, витамин В12, фолиева киселина, витамин D, калций и цинк. Много пациенти с диабет вече имат рутинни лаборатории, но добавянето на тези маркери може да помогне за откриване на недостатъци рано. Допълване може да се изисква, докато чревният изцеление е пълна.

Гликемична разнообразимост и корекции на инсулина

При приемане на диета без глутен и последващо подобрение на чревната абсорбция, пациентите могат да се нуждаят от повишаване на дозата инсулин, тъй като приема на хранителни вещества нормализира. Честото самонаблюдение на кръвната захар или използването на непрекъснат контрол на глюкозата (CGM) е от съществено значение по време на преходния период.

Текущ надзор и дългосрочни резултати

След диагностициране и започване на диета без глутен, пациентите трябва да имат проследяване на серология (tTG-IgA) на всеки 6-12 месеца, докато нивата се нормализират, което често показва добро хранене. За пациенти с устойчиви симптоми или положителна серология, оценка от диетолог и разглеждане на повторна биопсия може да бъде необходимо да се оцени лигавицата за лечение. При тези, които продължават да имат чревни увреждания, въпреки привидно безглутенови диети, случайни нежелано непокрити храни, щадящи глутен често от скрити източници като сосове, лекарства, или cross- .

Дългосрочна прогноза за лица с T1D и целиакия болест, които се придържат към без глутен диета е благоприятен. Лечението на тънките черва подобрява хранителния статус, намалява системното възпаление, и може да намали риска от усложнения на диабета. Въпреки това, важно е да се поддържа бдителност дори и след десетилетия на управление на заболяванията, тъй като и двете условия са за цял живот.

Заключение

Редовната проверка за болестта на целиац при пациенти с диабет тип 1 не е просто невалидна екстра... Това е жизненоважен компонент на цялостната грижа. Високото разпространение на болестта на целиац в тази популация, честото асимптоматично представяне и сериозните последици от нелекуваната болест оправдават системните протоколи за скрининг. Серологичните тестове с TTG-IgA и общата IgA са прости, икономически ефективни и много точни при прилагането на глутен-съдържаща диета. Положителните резултати трябва да доведат до насочване за диагностика и започване на диета без глутен с експертна хранителна подкрепа.

Доставчиците на здравни грижи играят централна роля за идентифициране на засегнатите лица, координиране на грижата в различни специалности и упълномощаване на пациентите да управляват ефективно и двете условия. Чрез интегриране на скрининг по време на диабет диагноза и на редовни интервали след това, ние можем да намалим тежестта на недиагностицираните целиакия заболяване, подобряване на качеството на живот, и потенциално смекчаване на дългосрочните усложнения на диабета. За пациентите, образованието и силната мрежа за подкрепа са от ключово значение за успешното управление на двойните изисквания на диабета и целиакия управление.

За по-нататъшно четене се консултирайте с Фондация за болестта на целиакия, Американската асоциация по диабет или Клиника Майо. Тези ресурси предлагат подробни насоки както за клиници и пациенти на скрининг, диагностика и ежедневно управление.