Table of Contents

Кистозна фиброза-свързан диабет: нарастващо предизвикателство

Cystic фиброза (CF) е комплексно генетично разстройство, което дълбоко засяга дихателните и храносмилателни системи. През последните няколко десетилетия, напредък в лечението . . . . въвеждането на CFTR модулатор терапии като ivavaftor-lumacaftor и elexacaftor-tezacaftor-ivac aftor . Има значително удължен живот . Тази промяна в дълголетие е довело до дългосрочни усложнения на челните редици на клинична грижа. Най-честото от тези усложнения е кистозна фиброза, свързани диабет (CFRD). CFRD се развива, когато прогресивната панкреасна фиброза и възпаление нарушава производството и секрецията на инсулин. За разлика от тип 1 диабет обикновено се задейства от инфекция или възпаление; за разлика от диабет тип 2, инсулиновата резистентност не е основният дефект.

Пресичането на CF и диабет създава каскада от здравни слабости. Белите функции намаляват по-бързо при пациенти с CFRD в сравнение с тези с CF, а рискът от тежки белодробни екзацербации е значително повишен. Управлението на нивата на глюкозата в кръвта се прави по-трудно от висококалоричните, високомаслени хранителни изисквания на CF, необходимостта от чести антибиотични курсове и метаболитния стрес от хронично възпаление. В рамките на тази клинична картина превантивната медицина придобива по-голямо значение. Ваксинациите са основна стратегия за запазване на белодробната функция, поддържане на метаболитна стабилност и предотвратяване на избегнати хоспитализации в тази високорискова популация.

Защо хората с ХББ са изложени на по-голям риск от инфекции

Компрометирани имунни защити

Хипергликемия също така уврежда комплемента система и намалява образуването на антитела в отговор на нови антигени. Това означава, че дори относително леко вирусно заболяване, като риновирус или грип, може бързо да ескалира в сериозна вторична бактериална инфекция, включително болнично-акупирани патогени като Псевдомоксикам аерогиноза или метицилин-резистентен Стафилококи аурея. Резултатът е често по-остра инфекция:

Метаболитният брой на инфекциите

Когато пациент с CFRD заснеме респираторна инфекция, тялото се поставя стресов отговор, характеризиращ се с освобождаването на кортизол и про- възпалителни цитокини като интерлевкин-6 (IL-6) и туморна некроза фактор алфа (TNF-алфа). Тези хормони предизвикват дълбока инсулинова резистентност. При човек с ограничени резерви на панкреаса, това води до тежка хипергликемия. Високо кръвно глюкоза допълнително уврежда имунната функция и ускорява смяната на течностите и електролитите, увеличава риска от диабетна кетоацидоза (DKA) или хиперостолна хипергликемична (HHS). Болничните процедури за DKA не са необичайни при пациенти с ХБНБ по време на белодробни екзацербации. Ваксинацията помага за прекъсване на този опасен цикъл чрез намаляване на честотата и тежестта на инфекциите, като по този начин се запазва метаболитната стабилност.

Схема за ваксинация с доказателства за CFRD

Пациентите с CFRD трябва да следват интензивна схема за ваксинация, която да отчита имунно-компрометирания им статус. Централите за контрол и профилактика на заболяванията (CDC) препоръчват няколко основни ваксини за възрастни с диабет и хронично белодробно заболяване, а фондацията за кистозна фиброза предлага специфични насоки за популацията на CF. Освен това Консултативният комитет по имунизационни практики (ACIP) предоставя препоръки от категория А за много от тези ваксини при имунокомпрометирани възрастни.

Инфлуенца

Ежегодната ваксинация срещу грип е най- важната ваксина за пациенти с CFRD. Инфлуенцата предизвиква тежки белодробни екзацербации и може да причини седмици на метаболитна нестабилност. Високата доза или адювантната четиривалентна ваксина срещу грип често се предпочита пред стандартната доза за пациенти с CF, тъй като предизвиква по- силен имунен отговор. Препоръчва се инжекционната ваксинация да намали значително честотата на хоспитализациите за респираторни усложнения в популацията на CF. Ваксината трябва да се прилага ежегодно, в идеалния случай при ранно падане, за да се осигури защита през целия грипен сезон. Препоръчва се инжекционната инактивирана ваксина; живият атенюиран интраназален спрей обикновено не се препоръчва при пациенти с хронични белодробни заболявания или компрометиран имунитет. Важно е да се отбележи, че алергията на яйцата вече не е противопоказаност при приемане на лицензирана ваксина срещу грип, включително такива, отглеждани в яйца.

Пневмококова ваксинация

Строптококи пневмония е обща причина за пневмония и бактериемия при пациенти с хронично белодробно заболяване.Пневмококовата ваксина за възрастни на възраст 19 години и по-възрастни, които преди това не са получавали пневмококова конюгатна ваксина. Като алтернатива пациентите могат да получат PCV15, следвана от PCV23 (пневмококова конюгатна ваксина) най-малко една година по- късно. За тези, които вече са получавали PPSV23, но не са получавали конюгатна ваксина, PCV20 се посочва най-малко една година след последната доза PPSV23. В някои случаи може да се счита, че са получили ренекококова ваксина с PPSV23.

COVID- 19 Ваксинации и актуализирани бустери

SARS-CoV-2 инфекция представлява значителен риск за индивидите с CF и CFRD. Комбинацията от съпътстващи белодробни заболявания, имунна дисфункция и метаболитна нестабилност увеличава вероятността от тежко заболяване, хоспитализация и продължителна COVID. Обновените ваксини MRNA (прицелващи се към Омикрон субварианти като XBB.1.5) осигуряват по-добра защита срещу циркулиращи щамове. Пациентите с CFRD трябва да получават препоръчвания брой дози от актуализираната ваксина, обикновено годишен бустер за тези, които са в крак с основната си серия. За умерено или силно имунокомпромизирани индивиди, включително и тези с CF, които са на имуносупресивни терапии (напр. след трансплантация или за алергична бронхопуларна аспергилоза), допълнителните дози могат да бъдат оправдани, както е посочено в насоките на CDC. Ваксинацията срещу COVID-19, е безопасна и остава най-ефективният инструмент за предотвратяване на тежки резултати.

Ваксиниране на респираторен синитиен вирус (RSV)

RSV е значителна причина за остро респираторно заболяване при възрастни, особено при тези с хронично сърце и белодробни заболявания. Одобрението на RSV ваксини за възрастни възрастни и за възрастни с хронични заболявания представлява голям напредък. ЦДЦ препоръчва RSV ваксинация за възрастни на възраст 60 години и повече, а за възрастни на възраст 19 .59 с хронично белодробно заболяване, включително CF. Предвид голямото натоварване на RSV в популацията CF . Където може да предизвика тежки екзацербации и продължителни отклонения в чернодробната функция с CFTD трябва да обсъди RSV ваксинацията с техния екип. Рекомбинативната RSV ваксина (Arexvy) или adjuvanted vaccine (Abrysvo) са опции в зависимост от възрастта и предишния статус на имунизация.

Хепатит B Ваксинация

Чернодробно заболяване е често срещана извънредна проява на CF, варираща от стеатоза до цироза с портална хипертония. Хепатит B инфекция може да ускори чернодробно увреждане и да усложни лечението на CFRD. Ваксината хепатит B се препоръчва за всички възрастни с хронично чернодробно заболяване, включително такива със свързано с CF чернодробно заболяване. Стандартна 3- доза (Engerix- B или Recombivax HB) се прилага при 0, 1 и 6 месеца. При пациенти, които може да имат субоптимален отговор поради хронично заболяване или имуносупресия, може да се обмисли висока доза (Heplisav- B, 2 дози). Препоръчва се понякога и едно изпитване след ваксинация (количествени анти- HBs) 12 месеца след завършване, за да се потвърдят защитни нива на антитела (≥10 mIU/ mL), особено при пациенти с по- висок риск от некоригиране. Ако имунитет е недостатъчен, се препоръчва втора пълна серия.

Пертус и тетанус (Tdap)

Пертусоза (оперативна кашлица) е силно заразна и може да предизвика тежки кашлица пристъпи, които изострят белите дробове увреждане и увеличаване на риска от пневмоторакс при CF пациенти. Всички възрастни с CFRD трябва да получат една доза Tdap (тетанус, нефрит, и аклетъчни некротум) ако те не са получили преди това. След това, Td бустер на всеки 10 години е достатъчно. За жените, Tdap се препоръчва също по време на всяка бременност, за да се осигури пасивна защита на новородените, важни за CF семейства. Cocooning (ваксиниране близки контакти) допълнително намалява риска от неточно предаване.

Херпес зостер (Shingles) Ваксинация

Препоръчва се рекомбинантната ваксина срещу херпес (Shingrix) при имунокомпрометирани възрастни на възраст 19 и повече години, които са с повишен риск от херпес зостер (шингли). Хроничната стресова, стероидна употреба и основната имунна дисфункция могат да поставят пациенти с CF в по- висок риск. Shingrix се прилага като две дози, 2 год., като се отделя 2 ... 6 месеца и е безопасен за употреба при пациенти с CF.

Мийзълс, Мумпс, Рубела (ММР) и Варицела

Въпреки че тези живи атенюирани ваксини са безопасни при пациенти с CF (които не са силно имунокомпрометирани, освен ако не са с високи дози кортикостероиди или след трансплантация), те трябва да се прилагат само след внимателна оценка на имунния статус. За пациенти, които не са на имуносупресивно лечение могат да се прилагат MMR и варицела.

Ролята на CFTR Modulators в отговора на ваксината

CFTR модулатор терапии, като elexacaftor-tezacaftor-ivaftor, са драстично подобрени белодробната функция, намалена честотата на белодробни екзацербации, и подобрен хранителни статус при много пациенти с CF. Някои доказателства предполагат, че тези терапии могат да подобрят имунния отговор към ваксинациите. Например, проучванията показват подобрена степен на демократизация към грип и ТОРС- CoV-2 ваксини при пациенти на модулатори в сравнение с тези, които не са на терапия. Това вероятно се дължи на намалено системно възпаление и подобряване на цялостното здраве. Въпреки това, облицовката на ваксината не трябва да се отлага, докато след модулираща терапия се стартира ТС- НК- ІІ трябва да се дават независимо, тъй като ползите от защитата далеч надхвърля всяко теоретично забавяне.

Координация на ваксинацията в рамките на екипа за грижи

Екип за грижа за CF обикновено включва пулсолог, ендокринолог, диетолог, медицински координатор, фармацевт и социален работник. Вграждането на ваксина оценка в рутинни CFR клиники посещения подобрява спазването. Постоянни поръчки, които позволяват на медицинските сестри да прилагат ваксини по време на тримесечни посещения, намаляват тежестта върху пациентите и семействата. Електронният здравен рекорд трябва да бъде конфигуриран да проследява историята на имунизацията, осигуряват бързи мерки за дължими ваксини и документиране ваксинация в системите за регистрация. Сътрудничеството с лекарствени продукти на общността и доставчици на първична грижа може допълнително да подобри достъпа, особено за сезонни ваксини като грип и COVID-19. За пациенти, които са хоспитализирани за белодробни екзацербации, като се използва тази възможност да се захванат от забавени ваксини, могат значително да намалят пропуснатите възможности.

Безопасен и имунен отговор при CFRD

Често срещан въпрос е дали ваксините са толкова ефективни при пациенти с CF. Изследванията показват, че докато имунният отговор може да бъде затъпен при напреднало заболяване или по време на периоди на лош гликемичен контрол, повечето пациенти поставят защитни нива на антитела към рутинни ваксини. Профилът на безопасност на ваксините в CF е отличен. Стандартните нежелани реакции като болка на мястото на инжектиране, умора и нискостепенна треска са чести, но самоограничени. Няма доказателства, че ваксините изострят CF белодробна болест или влошават гликемичен контрол в краткосрочен план. Загрижеността за екзацербациите на заболяването са неоснователни; ползата от предотвратяването на тежка инфекция значително надвишава теоретичния риск. Пациентите с анамнеза за тежка алергична реакция към ваксина компонент трябва да се консултират с алергичен или имунолог.

Преодоляване на бариерите пред ваксинацията

Въпреки силните доказателства, ваксинациите в популацията на възрастни CF остават под неоптимални. Общите бариери включват липса на осведоменост относно конкретни препоръки (като например за RSV или пневмококови ваксини), загрижеността за странични ефекти, логистични предизвикателства при получаване на назначения, иглофобия, и дезинформация, циркулиращи онлайн. Образованието е ключ. Ясно, последователните обява от целия екип грижа . Особено по време на годишните посещения на CRD преглед на КБРД относно метаболитните и респираторни ползи от ваксинацията могат да подобрят приемането. Предлагането на ваксина в клиниката CF в същото време, както редовните лабораторни дранги, белодробни тестове функция, или CFTR модулатор терапия намалява броя на посещенията, необходими. Автоматизираните системи за напомняне, включително текстови съобщения или портали на пациенти, могат да ускорят пациентите, когато се дължат на ваксини. За пациенти, които пътуват до центровете за CF далеч от дома, aftering ваксинация в местните аптекити или първичните служби с споделени електронни записи могат да подобрят спазването.

Ваксиниране преди трансплантация на белия дроб

В крайна сметка ще бъде направена оценка на много пациенти с напреднали CF и CFRD. Предтрансплантационната ваксинация е от решаващо значение, тъй като посттрансплантационната имуносупресия значително нарушава реакциите на ваксината и забранява използването на живи ваксини. Идеално, пълната ваксинална серия (включително пневмококова, грип, COVID- 19, RSV, Tdap, хепатит B и зостер) трябва да бъде завършена преди включването в списъка. Екипът за трансплантация трябва да прегледа имунизационните записи по време на оценката и да координира всякакви ваксини за улавяне и свързване между центъра за CF и програмата за трансплантация.

Ролята на семейството и на грижещите се

Защитата на пациентите с CFRD включва и ваксиниране на близки контакти. Членовете на домакинството и болногледачите трябва да получават годишни ваксини срещу грип и COVID-19 за намаляване на риска от въвеждане на инфекции в дома. Те трябва също така да имат актуални Tdap и, ако е допустимо, RSV ваксина. Стратегията "съхраняване" е особено важна, защото много пациенти с CF придобиват инфекции от членовете на семейството. Цистичната Фиброза Фондация осигурява изчерпателни ресурси за управление на CFRD, включително специфични за болестите насоки за ваксинация, които подчертават семейната ваксинация.

Практични стъпки за защита на пациентите с CFRD

Пациентите и настойниците могат да поемат собствеността върху схемата за ваксинация чрез поддържане на актуален имунизационен рекорд и преглед на него на всяко годишно посещение. Прост контролен лист може да помогне: годишен грип, актуализиран COVID-19, пневмококова (PCV20 или PCV15 + PPSV23), RSV (ако е подходящо за възрастта/риск), хепатит B серия, Tdap (след това Td на всеки 10 години), по- боцка (серия Shingrix) и документация за имунитета на MMR/varicella. Ваксини за пътуване (жълта треска, хепатит А, тифоид, менингококал) трябва да бъдат обсъдени най-малко 4 .

Приоритизиращата ваксинация е една от най-ефективните действия, които човек с CRDD може да предприеме, за да защити функцията на белите дробове и да поддържа метаболитна стабилност. Чрез намаляване на тежестта на остри респираторни инфекции, ваксините позволяват на пациентите да се съсредоточат върху ежедневните изисквания на CF care . Клирънсът на въздухопровода, ензимно заместване, управление на инсулина и поддръжка на хранителните вещества и да се радват на по-високо качество на живот. Интеграцията на превантивните имунизации в стандартния план за грижа за CFRD е не само опция; това е стандарт на грижа, която може да намали хоспитализациите, бавно намаляване на белодробната функция и подобряване на резултатите.