Диабетна автономна невропатия (DAN) представлява един от най-слабо признатите, но клинично значими усложнения на захарен диабет. Засягайки автономната нервна система . Мрежата, която управлява неволеви функции като сърдечна честота, храносмилане, терморегулация и кръвно налягане . DAN може дълбоко да наруши качеството на живот и увеличаване на заболеваемостта. Появяващото се тяло от доказателства сега сочи към двупосочна връзка между щитовидната болест и развитието или прогресията на DAN. Разбирането на това свързване е от съществено значение за клиниките и пациентите, както и за по-ранните откриване, по-всеобхватно управление и потенциални подобрения в дългосрочните резултати.

Разбиране на диабетна автономична невропатия

Диабетна автономна невропатия резултати от хроничната хипергликемия-индуцирани увреждане на малките нервни влакна на автономната нервна система. Състоянието може да повлияе почти всяка органна система, което води до спектър от симптоми:

  • Сърдечносъдова автономна невропатия (CAN): Почивка тахикардия, нетърпимост към упражнения, ортостатична хипотония и тиха миокардна исхемия.
  • Гастро- чревна автономна невропатия: [ Стомашно-параеза, запек, диария, фекална инконтиненция и дисацесия.
  • Генитонарен автономна невропатия: [ Еректилна дисфункция, нарушено усещане за мехур, задържане на урина и инконтиненция.
  • Судомоторна дисфункция:[ Анхидрозия (липса на изпотяване), водеща до топлотехнологична непоносимост или хиперхидроза в някои области.

Епидемиологичните проучвания показват, че до 60% от възрастните с диабет развиват някаква форма на автономна дисфункция в хода на заболяването им, въпреки че разпространението варира в голяма степен в зависимост от диагностичните критерии и населението. Финансовата тежест е значителна: DAN е свързана с повишено използване на здравни грижи, хоспитализации и по-висок риск от внезапна сърдечна смърт. Въпреки разпространението си, DAN често е слабо диагностицирана, отчасти защото ранните симптоми са фини и отчасти защото скрининговите насоки не се следват универсално. Инструменти като профил на автономна симптома, изследване на честотата на сърдечната дейност и QSART (количествено судомоторен рефлексен тест на аксона) помагат да се идентифицира състоянието, но те не винаги се интегрират в рутинна диабетна грижа.

Патофизиологично хроничната хипергликемия предизвиква множество каскади: повишени напреднали продукти за гликиране (AGES), оксидативен стрес, активиране на полиол и хексозиамин пътища, и микроваскуларна исхемия. Тези обиди увреждат както миелинизираните, така и немиелинизирани нервни влакна. Автоматичните влакна, които са малки калибър, са особено уязвими. След като бъдат установени, увреждането често е необратимо, подчерта необходимостта от превантивни стратегии и ранно откриване.

Връзката с Diograph-Diabetes

Нарушенията на щитовидната жлеза и захарен диабет са сред най-често срещаните ендокринни състояния в клиничната практика, и те често съществуват съвместно. Популярните нарушения на функцията на щитовидната жлеза при хора с диабет са два до три пъти по-високи от тези при общата популация, с оценки вариращи от 10% до 30%. Хипотиреоидизмът е особено често при диабет тип 1, където автоимунен тиреоидит (Hashimoto също болест) е често коморбидно автоимунно състояние. При диабет тип 2, връзката е по-сложна: инсулиновата резистентност и затлъстяването могат да повлияят функцията на щитовидната жлеза, и обратно.

При хипотиреоидизъм, намалената метаболитна активност води до повишаване на теглото, инсулиновата резистентност и дислипидемия, от които се изостря метаболитната среда, която стимулира диабетните усложнения. Хипертиреоидизъм, обратно, ускорява метаболизма, увеличава глюконеогенезата и може да влоши гликемичното управление чрез чернодробна инсулинова резистентност.

Това двупосочно взаимодействие между състоянието на щитовидната жлеза и глюкозната хомеостаза означава, че нелекуваната или лошо контролирана болест на щитовидната жлеза може директно да влоши лечението на диабета, допринасяйки за по-голямо натоварване на микроваскуларните и макроваскуларните усложнения, включително невропатията.

Механизъми, свързани с щитовидната жлеза и диабетна автономна невропатия

Няколко свързани биологични пътища обясняват как нарушената функция на щитовидната жлеза може да допринесе за появата или прогресията на DAN:

Оксидативен стрес и митохондриална дисфункция

Както хипотиреоидизъм, така и хипертиреоидизъм нарушават деликатния баланс на реактивните кислородни видове (ROS) производство и антиоксидантни защити. При хипертиреоидизъм, излишъкът на тиреоидния хормон увеличава метаболитната скорост и консумацията на кислород, което може да доведе до прекомерното производство на ROS в митохондриите. В хипотиреоидизъм, докато базалната метаболитна скорост е ниска, адаптивните антиоксидантни системи често са нарушени, което прави клетките по-уязвими към оксидативни увреждания.

Възпаление и автоимунност

Автоимунно заболяване на щитовидната жлеза . Най-често Hashimoto тиреоидит при хипотиреоидизъм и Graves . болест при хипер-хирургични . Неподвижна възпаление е известно, че играе роля в патогенезата на диабетна невропатия. Kitokies като тумор некроза фактор-алфа (TNF .α), interleukin .6 (IL .6), и други възпалителни медиатори могат директно да увреди нервни влакна и да насърчи симпатикова активация. При пациенти с едновременно автоимунен тиреоидит, този възпалителни milieu е усилва, потенциално ускоряване на автономната увреждане на нервите.

Освен това се наблюдава нарастващ интерес към концепцията за готоимунна невропатия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Микроваскуларна дисфункция

При хипотиреоидизъм, намалена продукция на ендометриален оксид и повишена вазоконстрикция допринасят за нарушена микроциркулация. Вазата не-невърфорум . Малките кръвоносни съдове, които доставят периферни нерви . По този начин са компрометирани, което води до нервна исхемия. В хипертиреоидизъм, повишена сърдечната активност и симпатичен тон може да предизвика микроваскуларен срез стрес и ендокринно активиране, също предразположени към увреждане на нервите. И в двата сценария, деликатният баланс на микроваскуларна перфузия е нарушен, допринасяйки за неврохисцетична среда.

Метаболитни последствия

Хипотиреоидизмът води до намаляване на глюкозата ненамаляване и повишена инсулинова резистентност, което влошава общия гликемичен контрол. Лош гликемичен контрол е най-силният регулируем рисков фактор за развитието и прогресията на DAN. Хипертиреоидизъм, чрез ускоряване на глюконеогенезата и гликогенолизата, може да предизвика лабилна кръвна захар . Периоди както на хипергликемия и хипогликемия . Което също са вредни за здравето на нервите.

Директни хормони ефекти върху нервната функция

При хипотиреоидизъм, намален T3 сигнал може да наруши възстановяването на нервите и регенерацията. При хипертиреоидизъм, излишъкът T3 може да стимулира симпатичната нервна система, да увеличи сърдечната честота и кръвното налягане и потенциално да изтощи регулаторния капацитет на автономните нерви.

Клинични усложнения: Хипотиреоидизъм и хипертиреоидизъм при DAN

Хипотиреоидизъм и невропатия

Хипотиреоидизмът е свързан с по- голямо разпространение на периферна невропатия като цяло, и доказателства все повече го свързва с автономна дисфункция. В проучване, публикувано в Journal of Diabetes and its Complications, пациентите с диабет и субклиничен хипотиреоидизъм имат значително по- ниска вариабилност на сърдечната честота (HRV) в сравнение с еутроиден диабет контрол, което показва субклинична сърдечна автономна невропатия. Предложените механизми включват горепосочените метаболитни отклонения, повишени нива на C-реактивни протеини и намалено производство на растежен фактор на нервите.

От клинична гледна точка, хипотиреоидните пациенти с диабет често присъстват с умора, наддаване на тегло, студена непоносимост, и запек го симптоми, които могат да припокриват тези на автономна невропатия и по този начин забавят диагнозата. Клиницистите трябва да имат висок индекс на подозрение и да обмислят проверка на тиреостимулиращ хормон (TSH) при всеки диабетен пациент с нови или влошаващи се автономни симптоми. Лечението на хипотиреоидизъм с левотироксин може да подобри общите метаболитни параметри, а някои малки проучвания предполагат, че може частично да се обърне субклиничната автономна дисфункция, ако се започне рано.

Хипертиреоидизъм и неговите ефекти

Хипертиреоидизъм, най-често поради болест на Грейвс, създава състояние на симпатикова свръхактивност. Пациентите изпитват тахикардия, палпитации, топлина непоносимост, загуба на тегло, и повишено изпотяване. Когато супер наложен на диабетна автономна невропатия, тези симптоми могат да бъдат изостряни и по-трудно да се управлява. Например, ортостатична хипотония can . Може да бъде маскиран от хипертироид състояние усилен симпатичен двигател, само за да се откачи след лечение.

Лечението на хипертиреоидизъм (с антитироидни лекарства, радиоактивен йод или хирургия) може да нормализира сърдечната честота и да подобри някои автономни параметри.

Подклинична болест на щитовидната жлеза

Дори субклиничната дисфункция на щитовидната жлеза, която е повишена с нормална T4 (подклинична хипотиреоидизъм) или подтискана с нормална T3/T4 (подклинична хипертиреоидизъм) . Проучванията показват, че субклиничната хипотиреоидизъм е свързана с намалена HRV, повишена симпатикова модулация и раннонаблюдение. Предвид високото разпространение на диабет, скрининга за субклинична щитовидна болест е благоразумно и може да предложи възможност за ранна интервенция.

Усложнения за лечение и клинично управление

Интегрираното управление на заболяванията на щитовидната жлеза и диабета е от съществено значение за намаляване на риска и прогресията на DAN. Ключовите стратегии включват:

  • Регулярно проследяване на функцията на щитовидната жлеза: Американската асоциация по диабет препоръчва периодични щантотерапия тестове при всички пациенти с диабет, особено при пациенти с диабет тип 1 или клинично съмнение за нарушена функция на щитовидната жлеза. За тези с установено заболяване на щитовидната жлеза, функцията на щитовидната жлеза трябва да се проследява най-малко на всеки 6 ... 12 месеца и по- често след промени в лечението.
  • Възможен гликемичен контрол:[ Постигането и поддържането на нива на HbA1c (обикновено по- малко от 7, 0% за повечето възрастни, индивидуализирани на пациент) остава крайъгълен камък на профилактиката на невропатията. Това може да наложи корекция на антидиабетните лекарства, когато се промени състоянието на щитовидната жлеза (напр. хипотиреоидизъм може да намали инсулиновия клирънс, да намали инсулиновите нужди.
  • Насърчава лечението на нарушения на щитовидната жлеза: Левотироксин за хипотиреоидизъм (насочете бермуда в нормален диапазон, обикновено 0,5 .2.5 mIU/L) и антитироид терапия за хипертиреоидизъм. Доказано е, че възстановяването на еутиреоидизма подобрява някои мерки за автономна функция, въпреки че възстановяването може да бъде непълно, ако увреждането на нервите е напреднало.
  • Симптом за управление на DAN: За сърдечно-съдова автономна невропатия, включва промени в начина на живот (адекватна хидратация, компресиращи чорапи, прием на сол, ако има ортостатична хипотония), лекарства (мидодрин, флудрокортизон), и бета- блокери (ако тахикардията е известна). За стомашно- чревни симптоми, прокинетични агенти (метоклоппирамид, домперидон) и диетични модификации се използват, но е необходимо внимание, тъй като някои лекарства могат да повлияят сърдечната честота.
  • Мултидидисциплинарно сътрудничество: Координатно обслужване между ендокринолога, невролога, кардиолога и първичния доставчик на грижи е от решаващо значение.
  • Образование и самоуправление: Пациентите трябва да бъдат образовани за признаците на автономна дисфункция (замаяност при изправяне, промени в навиците на червата, неспособност за пот) и значението на тези съобщения бързо. Те трябва да са наясно, че заболяване на щитовидната жлеза може да имитира или усилва тези симптоми.

Бъдещи насоки и нужди от научни изследвания

Въпреки нарастващото признаване на връзката на щитовидната жлеза горкодан, остават няколко пропуски в знанията. Голяма част от наличните доказателства идват от кръстосани или малки бъдещи проучвания. Големи, надлъжно изпитвания са необходими, за да се установи дали лечението на нарушена функция на щитовидната жлеза намалява честотата или прогресията на DAN.

  • Ролята на тиреоидните автоантитела като независими биомаркери за риск от автономна невропатия.
  • Ефектите на заместителната терапия с тиреоидни хормони върху възстановяването на нервите.
  • Диференциалното въздействие на субклиничното спрямо явно заболяване на щитовидната жлеза върху специфични подтипове автономна невропатия.
  • Потенциалните невропротективни ефекти на антиоксидантите или противовъзпалителните средства при пациенти с комбинирана тиреоидна и диабетна невропатия.

Освен това, тъй като нашето разбиране на генетичните и епигенетични взаимодействия между функцията на щитовидната жлеза и напредъка на диабетната невропатия, може да се появи персонализиран подход на лечение.

Заключение

Връзката между заболяване на щитовидната жлеза и диабетна автономна невропатия е невалидна, включваща споделени патофизиологични механизми като оксидативен стрес, възпаление, микроваскуларен компромис, и метаболитна регулация. Клиничното управление трябва да се справи едновременно с двете условия. Редовната проверка за нарушена функция на щитовидната жлеза при всички пациенти с диабет, съчетана с агресивна оптимизация на гликемичен контрол и ранно лечение на нарушения на щитовидната жлеза, може да помогне за смекчаване на въздействието на DAN. Докато повече изследвания са необходими за пълното изясняване на механистичните пътища и за разработване на целенасочени терапии, това, което вече е ясно, е, че силозиран подход, който се отнася към диабета, без да се има предвид, че оздравяването на щитовидната жлеза вече не е адекватно. Чрез интегриране на оценка на щитовидната жлеза в рутинната диабетна грижа, клиниколозите могат да подобрят резултатите на пациента, да намалят тежестта на опакованите усложнения и да подобрят качеството на живота на милионите, живеещи с тези взаимосвързана ендокринна дисфункция.

Външни ресурси:
- Национален институт по диабет и разяждане и бъбречни заболявания. Диабетна невропатия https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/preventing-fuses/nerve-damage-neveratia - American Thyroid and Dairine. https://www.thyroid.org/yroid-andbetes/
- PopBui:9]. .