Въведение

Хормоне под наем терапия (HRT) е незаменим за управление на Адисън също така, рядко автоимунно състояние, където надбъбречните жлези не успяват да произвеждат достатъчно кортизол и алдостерон. Чрез възстановяване на тези основни хормони, HRT драстично подобрява качеството на живот и предотвратява животозастрашаващи надбъбречната криза. Въпреки това, когато Adison го прави с диабет или когато глюкокортикоидите заместват unmasks латентна инсулинова резистентност . Интерплейът между терапията и глюкозния метаболизъм става комплекс. Нестъпките в дозирането могат да доведат до опасна хипергликемиемия или тежка хипогликемия. Тази статия осигурява задълбочено, доказателства-базирано изследване на HRT в Addisons болест, ефектите му върху контрола на кръвната захар, както и практически стратегии за управление на двойната диагностика.

Разбиране на болестта на Адисън

Adison . Болестта, или първична надбъбречна недостатъчност, най-често са резултат от автоимунно унищожаване на надбъбречната кора. Загубата на кортизол и алдостерон произвежда съзвездие от симптоми: дълбока умора, загуба на тегло, ортостатична хипотония, сол апетит, хиперпигментация (особено в кожни гънки и венците), и стомашно-чревно разстроен. Без лечение, пациентите са уязвими към небрежна криза . Медицинска спешност, характеризираща се с хипотония, шок, повръщане и електролитни нарушения. Първо, описано от Томас Адисън през 1855 г., състоянието засяга приблизително 1 на 100 000 души в развитите страни, въпреки че поддиагностиката е често срещана поради неспецифични ранни симптоми.

Диагностиката разчита на нисък сутрешен кортизол (< 3 μg/ dL), съчетан с недостатъчен отговор на теста за стимулация с корсинтропин. Повишените плазмени нива на ренин и ACTH потвърждават първична надбъбречна недостатъчност. След като бъдат идентифицирани, се изисква HRT доживотна употреба и трябва да се обърне внимание на метаболитните ефекти на тези хормони, особено в контекста на диабета.

Хормонна заместителна терапия: Принципи и практики

Целта на ХРТ в Адисоновата болест е да се възпроизведе естествения ритъм на кортизолната секреция, като същевременно се замени алдостерона. Стандартната терапия включва глюкокортикоид (хидрокортизон, преднизон или по-рядко сенсибилизира), приеман в две или три отделни приема. Хидрокортизонът се предпочита от много ендокринолози, тъй като краткият му полуживот позволява повече физиологично дозиране. За алдостерон заместването, флудрокортизон се дава веднъж дневно, за да се регулира натриевия и калиевия баланс.

Дозирането трябва да бъде индивидуализирано (анонимно) фактори включват възраст, тегло, стрес ниво, и едновременно лечение. Съществен компонент на управлението е обучението на пациента за по-слаби правила ден го: тънък или спъване на дозата на глюкокортикоидите по време на фебрилно заболяване, нараняване, или хирургия за предотвратяване на надбъбречна криза. Над-пренабиране, обаче, може да доведе до ятрогенни синдрома на Кушинг и влошена инсулинова резистентност. Национален институт по диабет и дигищивни и бъбречни заболявания предоставя подробни насоки за пациентите и доставчиците.

Видове препарати на глюкокортикоидите

Хидрокортизон (кортизон) е най-физиологичният вариант, предлаган в таблетки с незабавно освобождаване (обикновено 10 год.20 mg при събуждане, 5 год. на обяд и 2.5 ... 5 mg в ранната вечер). Сорти с изменено освобождаване, като веднъж дневно хидрокортизон (Пленадрен), имат за цел по-добро имитиране на circodian ритъма и могат да намалят хипергликемичните наноси при диабетици. Преднизон и преднизолон имат по-дълъг полуживот и понякога се използват за удобство, но те произвеждат по-малко физиологичен профил и могат да причинят по- изразена постпрандиална хипергликемия.

Заместване на алдостерон

Флудрокортизон (0.05. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Интерпретацията на болестта и диабета на Адисон

Adison . Болестта често съжителства с други автоимунни ендокринни заболявания, явление, известно като автоимунен полиендокринен синдром тип 2 (APS-2). Диабет тип 1 е общ компонент на АПС-2, заедно с щитовидната жлеза автоимунитет. Пациентите с установен диабет тип 1 могат да развият Adisons insidiously; улики включват необяснимо намаляване на инсулиновите нужди, повтаряща се необяснима хипогликемия и влошаваща се умора. Обратно, пациентите с Adison . Болестта са изложени на повишен риск от развитие на диабет тип 1 (или диабет тип 2, особено ако те носят специфични HLA хаплотипи или имат метаболитни рискови фактори). Дългосрочната глюкодроидна терапия може също да се размаска или да влоши инсулиновата резистентност, водещи до нововъзникната хипергликемия в предразположените индивиди. [FLT:]]

Патофизиология на глюкокортикоидите, индуцирана от хипергликемията

Глюкокортикоидите нарушават глюкозната хомеостаза чрез множество механизми: стимулират глюконеогенезата в черния дроб, стимулират гликогенолизата, намаляват периферното усвояване на глюкозата чрез инхибиране на инсулина, сигнализиращ в мускулната и мастната тъкан, и могат директно да нарушат функцията на панкреаса бета- клетките чрез предизвикване на оксидативен стрес. Това води до синдром на индуцирания от стероиди диабет, характеризиращ се с изразена постпрандиална хипергликемия, особено след дозата глюкокортикоиди. При пациенти със съществуващ диабет тип 1 или тип 2, дори физиологичните заместители могат да разрушат гликемичния контрол. Ефектът е доза- зависим: по- високи дози глюкокортикоиди произвеждат по- значителна инсулинова резистентност.

Автоимунен полиендокринен синдром и споделена генетика

Връзката между Adison . и диабета се корени в споделената генетична чувствителност, особено в областта на HLA на хромозома 6. APS-2 обикновено представя в незрялост с две или повече ендокринни автоимунни заболявания . Най-често диабет тип 1, Adison , и автоимунно заболяване на щитовидната жлеза. Пациентите с едно от тези условия трябва да бъдат проверени за другите, ако симптомите предполагащи на надбъбречна недостатъчност възникнат. Освен това, не-ендокринни автоимунни състояния (като витилиго, злобна анемия, и целиакия заболяване) могат да съжителстват, добавяйки по-голяма сложност към управлението.

Стратегии за клинично управление на диабета при заболявания на Адисон

Лечението на диабет при пациент с болестта на Адисон изисква координиран, мултидисциплинарен подход. Лекуващият ендокринолог трябва да работи в тясно сътрудничество с специалист по диабет или основен доставчик на грижи за коригиране на инсулиновите схеми и проследяване на тенденциите в глюкозата. Препоръчват се следните стратегии, основани на доказателства:

  • Средно следене на глюкозата: Пациентите трябва да проверяват нивата на кръвната захар поне четири пъти дневно, с допълнителни проверки около времето за дозиране на глюкокортикоидите. Системите за непрекъснато проследяване на глюкозата (CGM) са особено ценни за улавяне на пост- дозови екскурзии на глюкозата и нощна хипогликемия. Много CGM платформи сега позволяват дистанционно споделяне с екипи за грижи, което е особено полезно по време на заболяване или адаптиране на дозата.
  • Инсулинната корекция на диабет тип 1: [[[ FLT: 1]] Базалният инсулин може да се наложи да бъде увеличен, особено при пациенти, използващи разделени дози хидрокортизон. Храненето (болус) инсулин често изисква повишаване на титруването за да се противодейства на постпрандиалната хипергликемия след сутрешната и обедната доза глюкокортикоиди. Обратно, когато дозата на глюкокортикоидите е намалена (напр. по време на възстановяване на заболяването или след операцията), дозите инсулин трябва да бъдат понижавани активно, за да се избегне хипогликемия.
  • Оралните агенти при диабет тип 2:[ Метформин е по принцип безопасен. Сулфонилуреи или меглитиниди може да се наложи коригиране на дозата за намаляване на риска от хипогликемия. SGLT2 инхибиторите могат да се използват с повишено внимание поради риска от изчерпване на обема и хипотония . Вече се притесняват за Adison . И потенциала за кетоза. GLP- 1 рецепторните агонисти могат да предложат полезни ефекти върху теглото и инсулиновата чувствителност, без да увеличават риска от хипогликемия.
  • Избягване на хипогликемия: Това е основен приоритет, защото кортизолният дефицит може да намали чернодробната глюкоза. Пациентите трябва да бъдат обучени да разграничават симптомите на хипогликемия от надбъбречната недостатъчност (и двете могат да причинят объркване, слабост и изпотяване).

Роля на технологиите и самоуправлението

Инсулиновите помпи с вграден CGM могат да автоматизират много корекции и да намалят тежестта на честото наблюдение. При пациенти с двете условия, с помощта на автоматизирана система за доставка на инсулин (AID) може да подобри времето в интервала, като същевременно намали риска от хипогликемия. Въпреки това, потребителите трябва да бъдат обучени, че глюкокортикоидите при стрес доза могат да премахнат автоматичното коригиране на помпата, изисквайки временни ръчно увеличаване на базалните и болус настройки. Приложенията на Smartphone, които проследяват както дозата на глюкокортикоидите, така и нивата на глюкозата, могат да помогнат за идентифициране на моделите и улесняване на комуникацията с екипа по грижата.

Специални съображения

Адреналинна криза при диабетик

Адреналиновата криза представлява диагностично и терапевтично предизвикателство при някой с диабет. Хипогликемията от прекомерен инсулин или недостатъчен глюкокортикоид може да имитира много характеристики на надбъбречната криза: променен мисловен статус, хипотония и слабост. Жизнено- грижовното изследване на глюкозата е задължително да се направи разлика между двете. При истинска адреналинов криза, бързото приложение на инжектиран хидрокортизон (100 mg интрамускулно) е животоспасяващо. Спешните комплекти трябва да бъдат достъпни за всички пациенти, както и членовете на семейството трябва да бъдат обучени в инжекционна техника. Наличието на диабет не променя приложението на стероиди стрес-дози; по- скоро, нивата на глюкозата трябва да бъдат наблюдавани внимателно и интравенозен декстроза, ако хипогликемията продължава. След стабилизиране, инсулиновите дози трябва временно да бъдат намалени, за да се отчитат стероидите със стрес и завръщането на ендогенната продукция на кортизол (в частични случаи) или намаляване на високи дози глюкокориди.

Бременност и периода след раждането

Глюкокортикоидите често трябва да бъдат увеличени през третия триместър, за да се отговори на повишеното метаболитно търсене, но степента на повишаване на дозата трябва да бъде балансирана срещу влошаване на хипергликемията. Предстоящата диабетна нефропатия, хипертония и предсрочния риск от труд се обединяват. Мултидисциплинарен екип, включително майчинофетална медицина, ендокринология и неонатология се препоръчва. Целите на глюкозата по време на бременност са по-строги (постигане < 95 mg/dL, 1 час след нахранване < 140 mg/dL).

Следродилна, глюкокортикоидите дози обикновено се намаляват обратно до нивата на пребремененост в рамките на седмица, което може да преципитира хипогликемия, ако диабет лекарства не са едновременно отбити. Кърменето е като цяло безопасно, но майките трябва да бъдат обучени за възможно преминаване на глюкокортикоиди в кърмата и трябва да следи теглото и растежа на кърмачетата.

Хирургия и дозиране на стреса

Избираема или спешна операция при пациенти с Adison . Болест и диабет изисква внимателно периоперативно планиране. Стандартен протокол стрес-доза (напр., 100 mg хидрокортизон на всеки 8 часа в деня на операцията, след това бързо изстискване над 24 . 48 часа) трябва да се приложи. Предоперативно, режимът на лечение за диабет трябва да се коригира: пероралните агенти обикновено се провеждат сутрин на операция, и инсулинови инфузии може да се изисква. Стрес-дозата глюкокортикоиди ще предизвика значителна хипергликемия, често изискваща увеличаване на инсулиновото предлагане през периоперативното период .

Въздействие върху диабетните усложнения

Налице са нови данни, че хроничната замяна на глюкокортикоидите може да ускори микроваскуларните усложнения при диабета, особено ретинопатията и нефропатията, поради преките ефекти на глюкокортикоидите върху съдовия ендотелен растежен фактор и бъбречната хемодинамика. Обратно, оптималният контрол на надбъбречната недостатъчност може да намали цялостното системно възпаление и потенциално да забави прогресията на някои усложнения. Редовният скрининг за диабетна ретинопатия, нефропатия и невропатия трябва да се извършва ежегодно, а клиниците трябва да имат нисък праг за насочване към офталмология, ако се подозират промени, предизвикани от глюкокортикоиди в вътреочното налягане.

Образованост на пациентите и съвместно вземане на решения

Внедряването на пациенти е централно за успешното двойно управление. Ключовите образователни компоненти включват:

  • Разбиране на интерплей: Пациентите трябва да знаят защо глюкокортикоидите могат да повишат кръвната захар и защо липсващите дози могат да причинят хипогликемия. Визуални помощни средства, показващи времето на пиковете и коритата както за хидрокортизон, така и за инсулина могат да помогнат.
  • Рормонални протоколи за болни дни:[ Писмени инструкции за удвояване или спъване на дози глюкокортикоиди по време на заболяване, заедно със специфични указания за това кога да се провери кога да се провери глюкозата и кога да се свържете с екипа. Много центрове препоръчват 24-часова линия за помощ за спешни съвети.
  • Гаранция за спешни случаи:[ Пациентите трябва да носят комплект за спешни случаи, съдържащ инжектиран хидрокортизон, глюкагон (ако е на инсулин), и медицинска гривна за предупреждение, в която са изброени двете състояния.
  • Промени в начина на живот: Последователно хранене време, балансиран прием на въглехидрати, както и редовни упражнения могат да стабилизират нивата на глюкозата. Тъй като кортизол влияе циркадния ритъм, пациентите трябва да се стремят към последователни графици сън-събуждане, за да се сведе до минимум променливостта.

Възникващи терапии и бъдещи насоки

Продължават изследванията за подобряване на хормоналния заместител и управлението на диабета при тази сложна популация. Хронотерапията с хидрокортизон с еднократно дневно изменено освобождаване (Пленадрин) може да подобри гликемичните показатели чрез по-добро имитиране на кортизолния армдианен ритъм. Продължително подкожни хидрокортизонни инфузии чрез помпа се изследват при избрани пациенти, макар и да остава експериментално. От страната на диабета новите агенти с благоприятни метаболитни профили годеж, като например ултра- дългодействащи базални инсулини и комбинирани агонисти на GLP- 1/ GIP рецепторните агонисти . Клиника се изследват в диабет, свързан с глюкокортикоидите. Освен това, системите за доставка на инсулин с затворен цикъл, които интегрират информацията за дозиране на глюкокортикоидите, могат един ден да изгладят деликатния баланс, необходим за тези пациенти. [Клинични проучвания са продължаващи[[FLT:], за да се оценят тези напреднали стратегии.

Заключение

Хормоновата терапия е животоспестяваща за болестта на Адисон, но ефектите върху търсенето на глюкозния метаболизъм внимателно, индивидуализирано управление и особено за много пациенти, които също имат диабет. Мултидисциплинарен подход, щателно наблюдение и проактивно приспособяване на глюкокортикоидите и диабета, водят до по-добри резултати, по-малко хоспитализации и подобряване на качеството на живот. С правилните знания и инструменти, пациентите с двете условия могат да постигнат стабилен хормонен баланс и отличен гликемичен контрол, което им позволява да водят пълноценен, активен живот.