Кистозна фиброза (CF) е животоо-ограничаващо генетично разстройство, причинено от мутации в гена CFTR, което нарушава хлорида и бикарбонатния транспорт през епителните повърхности. Този дефект води до дебел, лепкава секреция, която постепенно уврежда белите дробове, панкреаса, черния дроб, червата и репродуктивните органи. С течение на времето, увреждането на панкреаса нарушава както екзокринната функция (дигативния ензимен транспорт през епителните повърхности) и ендокринната функция (инсулинова секреция). Кистозната фиброза (КФРД) е най-често срещаната коморбидност при хора с CF, засягаща приблизително 20% от юношите и до 50% от възрастните над 30 години. CFRD се отличава от тип 1 и тип 2: тя се развива предимно от недостиг на инсулин поради бета-клетъчна фиброза и мастна инфилтрация, съчетана с интермитентна инсулинова резистентност по време на остро заболяване, инфекция или кортикостероиди. За подобен на типичния диабет, CFRD често се развива в и хиперплазмията може да отиде за месеци, водещи до намаляване на растежа на белите органи на белите органи, водещи до намаляване

Препоръчва се годишен скрининг с тест за орална глюкозна поносимост (OGTT) да започне на 10 годишна възраст, тъй като ранното откриване и лечение на CFRD могат да предотвратят по-нататъшно намаляване на белодробната функция, подобряване на индекса на телесна маса (BMI) и намаляване на смъртността. OGTT е златният стандарт за диагностика, тъй като хемоглобин A1c е по-малко надежден при CF поради променен оборот на червените кръвни клетки, причинени от хронично възпаление и хранителни недостатъци.

Защо Insulin Therapy е Ъгловият камък на CFRD Management

Тъй като CFRD е основно заболяване на инсулиновата недостатъчност, екзогенните инсулинови заместители са единствената терапия, доказана за безопасно и ефективно контролиране на кръвната захар в тази популация. Пероралните хипогликемизиращи средства като метформин или сулфауреи не се препоръчват като първа линна терапия за CFRD. Метформин носи риск от лактатна ацидоза при пациенти с нарушена чернодробна или бъбречна функция, а стерилуреите могат да причинят продължителна хипогликемия при лица с хаотичен прием на храна и променлива абсорбция поради панкреатична недостатъчност. За разлика от това инсулиновата терапия може да се титрира точно, за да се отговори на уникалния модел на инсулиновите нужди на пациентите, които не са подходящи за хранителни цели, които не са подходящи за хранителния статус, остри инфекции и употребата на кортикостероиди.

Целта на инсулиновата терапия при CFRD е да се поддържат възможно най- близките до нормалните нива на кръвната глюкоза, като се минимизира хипогликемията, да се поддържа оптимален хранителен прием (включително висококалорична диета), както и да се предотвратят усложнения на диабета като микроваскуларно заболяване, влошаване на белодробната функция и недохранване. Големите кохортни проучвания показват, че лечението с инсулин при CFRD е свързано със стабилизиране или подобряване на BMI и принудителен обем на експириране в една секунда (FEV1). Ранната интервенция с инсулин може да намали честотата на белодробни екзацербации и да подобри общата преживяемост.

Видове инсулин Използва се в CFRD

Инсулиновите схеми за CRD са съобразени с начина на живот на пациента, начина на хранене и данните за следене на глюкозата. Най- често използваният подход е базално нивозолна схема, която имитира физиологична секреция на инсулин.

Бързо действащ инсулин

Рапидодействащите инсулинови аналози като инсулин лиспро (Humalog), аспарт (NovoLog) и глулизин (Apidra) се прилагат непосредствено преди или след хранене, за да се контролира постпрандиалната хипергликемия. Началото на действието им е в рамките на 10... 15 минути, пикът е около 1... 2 часа и продължителност 3... 4 часа. Тъй като пациентите с CFRD често ядат високо ниво на глюкоза и планирана активност. Последните проучвания предполагат, че дозиране на инсулина скоро след хранене (предварително дозиране) може да бъде от решаващо значение. Много пациенти се научат да приемат доза, базирана на въглехидратно броене, използвайки съотношение инсулин горнокарбохидрат, с корекции за предмилени нива на глюкоза и активност.

Интермедиер и дългодействащ инсулин

Базалният инсулин осигурява фоново покритие между храненията и нощното хранене. Неутралният протамин Hagedorn (NPH) инсулин е интермедиерна опция, която се проявява около 4 год. и продължава 12 ... 16 часа. Но върховото му действие увеличава риска от нощна хипогликемия, така че се използва по-рядко в съвременната практика. Дългодействащите инсулинови аналози като инсулин гларжин (Лантус, Басаглар, Тоужо) и инсулин деглудек (Тресиба) осигуряват относително безвредно, стабилно ниво на инсулина в продължение на 24 часа с еднократна дневна инжекция. Инсулинът детемир (Левемир) е друг дълъг и може да бъде изгодно за пациентите с непредвидими крайни срокове.

Терапия с инсулинова помпа

Непрекъснатото подкожно инсулиново вливане (CSII) чрез инсулинова помпа е алтернатива за пациенти, които се нуждаят от гъвкаво дозиране или имат постоянна нощна хипогликемия. Помпи доставят непрекъсната базална скорост на бързо- действащ инсулин, а потребителят дава допълнителни болуси на хранения и корекции. В CFD помпите могат да бъдат особено полезни по време на периоди на високо калорично приемане или когато стомашно- чревни усложнения нарушават абсорбцията. Някои центрове използват хибридни затворени също и гликемични системи (инсулинови помпи, интегрирани с непрекъснати глюкозни монитори) при избрани пациенти, въпреки че данните за CFRD все още се появяват. Пилотно проучване от 2021 г. показва, че хибридната терапия с затворен цикъл подобрява времето (в рамките на обхвата с 12% без да увеличава хипогликемиемията при възрастни с CFRD.

Администрация и мониторинг

Инсулинът се инжектира подкожно със спринцовка, устройство за писалка или инсулинова помпа. Правилната инжекционна техника за инжектиране на места в коремната област, бедрата или обшивка е от съществено значение за предотвратяване на липохипертрофия (мазнини, които могат да нарушат абсорбцията).

Честото проследяване на кръвната глюкоза е крайъгълният камък на безопасната инсулинова терапия. Кистичната Фиброза Фондацията препоръчва самостоятелното наблюдение поне четири пъти дневно: преди хранене, 2 часа след най-голямото хранене и на време за лягане. За пациентите, използващи инсулинови помпи или тези с непредвидими модели на глюкозата, непрекъснатите системи за контрол на глюкозата (CGM) като Dexcom G6 или Abbott FreeStyle Libre могат да осигурят тенденции в реално време и аларми за хипогликемия. Доказателствата показват, че CGM подобрява гликемичен контрол и намалява страха от ниска кръвна глюкоза при деца и възрастни с CFRD. Жлезовидните цели в CFRD са малко по-малко надеждни от други видове диабет: премеалната глюкоза трябва да бъде 90130 mg/dL и 2 часа след набръчаната глюкоза по-малко от 180 mg/dL. Хемоглобин A1c е по-малко надеждна в CCF, тъй като промяната на червените кръвни клетки, така диагнозата и наблюдението на гликемичния контрол трябва да се разчита по-добре и да се разчита на резултатите от криптоскопичните резултати и OGT и OGT и

По време на остри белодробни екзацербации, инсулиновите нужди могат да се удвоят или утроят. Лечението с пациенти често изисква инфузии на инсулин или чести подкожни дози, с внимателно проследяване на кръвната захар на всеки 1 ... 2 часа. След разтваряне на екзацербацията, дозите инсулин обикновено се връщат към изходното ниво, но доставчиците трябва да премерят режима на приложение на пациента преди освобождаване от отговорност.

Ползи от инсулиновата терапия при CFRD

При правилно прилагане инсулиновата терапия променя траекторията на CFRD. Многобройните проучвания показват, че пациентите с CFRD, които получават инсулин, имат значително намаляване на спада на FEV1 в сравнение с тези, които не са били лекувани. Инсулинът подобрява анаболния метаболизъм, позволявайки на пациентите да наддават на тегло дори когато функцията на белите дробове е стабилна. Чрез коригиране на инсулиновата функция.

По-добрият гликемичен контрол също намалява риска от остри усложнения на диабета като диабетна кетоацидоза (ДАК) и хипергликемична хиперосмоларна (HHS), въпреки че те са по-рядко срещани при CRD, отколкото при диабет тип 1. Дългосрочните микроваскуларни усложнения (ретинопатия, нефропатия, невропатия) се появяват при пациенти с ХБББ с лош контрол, а инсулиновата терапия може да помогне за предотвратяване или забавяне на тези.

По време на остро заболяване или когато се прилагат високи дози кортикостероиди, често се налага двойно или тройно адаптиране на инсулина. Доказано е, че проактивното коригиране на инсулина по време на хоспитализациите намалява продължителността на престоя и подобрява възстановяването на белодробната функция. Освен това, лечението на CFRD с инсулин е свързано с по- ниски нива на хронични Псевдомоксим аеругиноза инфекция и намалена честота на екзацербации. Механизмът може да включва подобрена имунна функция и намалена хипергликемиемия, индуцирана оксидативен стрес в дихателните пътища.

Предизвикателствата и съображенията

Докато инсулинът е изключително ефективен, употребата му в CRD представя уникални предизвикателства. Първият е рискът от хипогликемия, която може да бъде изострена от калорични цели, които изискват постоянно хранене, променливо усвояване на хранителни вещества поради недостатъчност на панкреаса и повишена физическа активност. Пациентите се нуждаят от ясни правила за болния ден и внимателно образование по разпознаване и лечение (напр. 15 g бързо действащи въглехидрати).

Много пациенти с CF вече управляват тежък режим на лечение (въздухоизправител, инхалаторни лекарства, панкреасни ензими, витамини). Добавянето на множество ежедневни инжекции и често следене на глюкозата може да допринесе за умората от лечението. Поведенчески интервенции, диабет обучение, интегрирани в CF грижи екипи, и партньорски подкрепа може да подобри придържането.

За пациентите на нощни епруветки, болус на бързо действащ инсулин в началото на фуража или може да е необходимо временно увеличаване на базалната скорост на помпата. За пациентите на нощни приеми на храна, може да е необходимо тясно сътрудничество между диетолога, ендокринолога и медицинския персонал.

Накрая, цената на инсулина и доставките може да бъде бариера. Здравеопазването доставчици трябва да обсъдят програми за подпомагане, покритие на застраховката, и общи опции (напр. инсулин лиспро вече е на разположение в по-ниските стойности на разходите версии). Застъпничеството за достъпен инсулин остава приоритет на общественото здраве. Американската асоциация по диабет предлага ресурсен наръчник за достъп до инсулин и достъпност.

Първично лечение и изследвания

Инсулинът остава крайъгълен камък, но няколко области на научните изследвания имат за цел да подобрят резултатите. Инхалираният инсулин (Afrezza) е проучен при CFRD със смесени резултати; бързата абсорбция му имитира първо преминаване на чернодробната инсулинова доставка, но необходимостта от тест на белодробната функция и риска от бронхоспазъм при пациенти с подлежащо белодробно заболяване са ограничили приемането му.

Не- инсулин инжектиращи се като глюкагон- подобен пептид- 1 (GLP- 1) рецепторни агонисти (напр. лирекглутид) се изследват за техния потенциал за намаляване на постпрандиалната глюкоза, без да се причинява хипогликемия, но данните за безопасността при CF са оскъдни и остават опасения за стомашно- чревните нежелани реакции.

Използването на CFTR модулатор също така показва, че тези модулатори могат да подобрят ендокринната функция на панкреаса, измерена чрез повишена секреция на инсулин и подобрена поносимост на глюкозата при някои пациенти. A 2023 съвместно проучване установи, че пациентите, лекувани с елексакартор/тезакар/ивакафтор/ивакафтор, са имали значително подобрение на глюкозния толеранс и намаляване на инсулиновите нужди. Въпреки това, ефектът не е еднакъв; много пациенти с напреднали панкреатични увреждания все още развиват CFRD. Въпреки това, за тези с остатъчна бетаклетъчна функция, модулаторите могат да забавят появата на диабет или да намалят инсулиновите нужди.

Клиничните проучвания също проучват затворени системи за доставка на инсулин (изкуствен панкреас) за CFRD. Тези системи автоматизират доставката на инсулин въз основа на данни от CGM, потенциално намалявайки тежестта на самоуправлението. Предварителните проучвания показват подобряване на времето на растеж, без да се увеличава хипогликемия, и по-големи рандомизирани проучвания са в ход.

Заключение

За пациентите с кистозна фиброза, развиващи диабетни усложнения, инсулиновата терапия не е само опция, а и това е важно, доказателство, базирано на лечение, което пряко влияе на оцеляването, белодробната функция и хранителния статус. Разбирането на уникалната патофизиология на CRD, избора на подходящи типове инсулин и схеми, и осигуряването на интензивно самоуправление образованието са ключови за успешни резултати. Интеграцията на непрекъснат контрол на глюкозата, близко мултидисциплинарно проследяване, както и потенциалът на модулаторите на CFTR предлагат надежда за още по-добър контрол на глюкозата с по-малко тежести.

Външни ресурси: Читателите могат да изследват Кистическата фиброза Foundation ., 2020 Американския консенсус на асоциацията за диабет , както и резюмета на доказателства за ]инсулинова употреба в CF от PubMed] за по-дълбоко гмуркане в дозиращите стратегии. CDC .CDC . .