Ендокринната ос: Как щитовидната жлеза хормони форма Глюкоза контрол

За клиниките, които управляват пациенти с диабет, разбирането на тази връзка е от съществено значение, защото дори субклиничната дисфункция на щитовидната жлеза може да повлияе дълбоко фармакокинетиката и фармакодинамиката на лекарства за намаляване на глюкозата.

Епидемиологични данни подчертават разпространението на това припокриване. До 30% от лицата с диабет тип 1 развиват автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, докато 10 год. от тези с диабет тип 2 показват субклинични или явни нарушения на щитовидната жлеза. Двупосочната природа на тази връзка означава, че нарушената функция на щитовидната жлеза може да влоши гликемичен контрол, и обратно, диабет лекарства могат да повлияят функцията на щитовидната жлеза.

Физиологичната роля на хормоните на щитовидната жлеза в глюкозата хомеостаза

В областта на щитовидната жлеза отделя тироксин (T4) и трийодатиронин (T3), хормони, които регулират метаболитната скорост, термогенезата и усвояването на глюкозата. T3, биологично активната форма, се свързва с ядрените рецептори в черния дроб, мускулите и мастната тъкан, влияейки върху генната експресия, свързана с въглехидратния метаболизъм. В черния дроб, тиреоидните хормони насърчават глюконеогенезата и гликогенолизата, увеличаващи ендогенното производство на глюкоза. В периферните тъкани, те повишават усвояването на глюкозата чрез регулация на телепортите на GLUT4 и стимулиране на инсулиновата чувствителност. Освен това тиреоидните хормони модулират инсулиновата секреция от панкреатичните бета клетки чрез повлияване на калциевите сигнали и йонната активност на канала.

Хипотиреоидизъм, характеризиращ се с ниско T3/T4 и повишена TSH, забавя метаболитната активност и нарушава отделянето на глюкоза. Хипертиреоидизъм, с излишък T3/T4, ускорява метаболизма и повишава инсулиновия клирънс. И двете условия създават предизвикателен пейзаж за дозиране на диабет, тъй като същата доза лекарство може да предизвика различни ефекти в зависимост от щитовидната жлеза състояние.

Хормони на щитовидната жлеза и инсулинова чувствителност

Инсулиновата чувствителност е основният медиатор на гликемичния контрол при диабет тип 2 и ключов модулатор на инсулиновите нужди при диабет тип 1. При хипотиреоидизъм намалените нива на Т3 водят до намаляване на експресията на инсулиновите рецептори и следрецепторите сигнализиращи молекули. Това води до инсулинова резистентност, характеризираща се с по- висока глюкоза на гладно и с нарушен глюкозен толеранс. Обратно, хипертиреоидизмът първоначално повишава инсулиновата чувствителност, но също така ускорява инсулиновия клирънс и повишава чернодробната глюкоза, което често води до нетен хипергликемичен ефект. Парадоксалното влияние на тиреоидния хормон върху инсулиновата секреция и клирънса означава, че пациентите може да изискват комплексна промяна на диабета им.

Изследванията показват, че възстановяването на еутиреоидизъм с левотироксин при пациенти с хипотиреоидизъм диабет тип 2 може да подобри чувствителността на инсулина с до 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Въздействие на функцията на щитовидната жлеза върху специфични лекарства за диабет

Класовете лекарства за диабет работят чрез различни механизми, като някои усилват инсулиновата секреция, други подобряват инсулиновата чувствителност, а други променят глюкозата или абсорбцията.

Инсулинът

При хипотиреоидизъм, намалената метаболитна активност забавя подкожния кръвен поток и абсорбцията на инсулин от инжекционните места. Освен това, едновременната инсулинова резистентност означава, че може да се наложи по- високи дози инсулин да достигнат таргетни нива на глюкоза. При хипертиреоидизъм, повишено сърдечно излъчване и кръвен поток ускоряват абсорбцията на инсулин, докато повишената метаболитна активност съкращава полуживота на инсулина.

Някои клиницисти препоръчват използването на непрекъснат контрол на глюкозата (CGM) по време на периоди на корекция на щитовидната жлеза за улавяне на гликемични модели и промени в дозата.

Метформин

Метформин, който е на първа линия при диабет тип 2, намалява образуването на глюкоза в черния дроб и подобрява чувствителността към инсулин. При хипотиреоидизъм, забавеното стомашно изпразване и намалена стомашно- чревна подвижност може да доведе до по- бавно абсорбиране на метформин и потенциално по- ниски максимални концентрации. По- критично хипотиреоидизмът е свързан с повишен риск от лактатна ацидоза, рядко, но сериозно нежелан ефект на метформин. Въпреки че абсолютният риск остава нисък, клиниколози трябва да бъдат внимателни при употребата на метформин при пациенти с нелекуван или тежък хипотиреоидизъм. При хипертиреоидизъм ускореното стомашно- чревния транзит може да намали експозицията на метформин, потенциално намаляващ понижаващия му глюкозен ефект.

Сулфонилуреи и меглитиниди

При хипотиреоидизъм, намален капацитет на инсулинова секреция и влошена инсулинова резистентност могат да изтъпят ефикасността на тези секретагози. Пациентите могат да се нуждаят от по- високи дози или алтернативни терапии. При хипертиреоидизъм, увеличен инсулинов клирънс и увеличен капацитет на секреция на инсулин могат да създадат деликатен баланс годежници могат да причинят непредсказуема хипогликемия, ако не се коригира внимателно.

Една клинична перла: при започване на лечение на хипотиреоидизъм, разгледайте намаляване на дозите на солурея с 25 год., за да се предотврати хипогликемия, тъй като инсулиновата чувствителност подобрява. По същия начин, при управлението на хипертиреоидизъм, предвижда, че нивата на глюкозата може да падне, тъй като антихироид лекарства влизат в сила, често се налага намаляване на дозата на секретагозите в рамките на първите няколко седмици от лечението.

Тиазолидиндиони (ТЗД)

При хипотиреоидизъм изходното инсулиново съпротивление може да повиши теоретичната полза от TZD-та, но същото състояние увеличава риска от задържане на течности и оток, известен страничен ефект. Пациентите с хипотиреоидизъм са по- склонни към микседем и TZD-та могат да изострят претоварването на течности. При хипертиреоидизъм анти- инсулиновата резистентност на TZD- те могат да бъдат по- слабо изразени поради вече повишената чувствителност, но лекарството може да помогне за стабилизиране на колебанията на глюкозата.

SGLT2 инхибитори

Инхибиторите на натриева захар понижават кръвната захар чрез увеличаване на екскрецията на глюкозата в урината. Техният ефект до голяма степен е независим от действието на инсулина, което ги прави ценен вариант при пациенти с нарушена функция на щитовидната жлеза. Въпреки това, тиреоидните хормони повлияват бъбречния кръвен поток и тубулната функция. При хипертиреоидизъм, повишената бъбречна перфузия може да повиши ефикасността на SGLT2, докато хипотиреоидизмът с намалена гломерулна филтрация може да го намали. Освен това, SGLT2 инхибиторите могат да причинят изчерпване на обема и електролитни нарушения, които могат да бъдат комбинирани с промените в течностите, наблюдавани при хипертиреоидизъм.

Освен това при употребата на SGLT2 инхибитор е докладвана егликемична диабетна кетоацидоза (ДАК) и този риск може да се усили в хипертиреоидни състояния поради повишено метаболитно търсене и производство на кетони. Клиницистите трябва да обучат пациентите за симптомите на DKA и да имат нисък праг за проверка на кетоните, особено по време на едновременно заболяване.

GLP-1 Рецептори Агонисти

Глюкагон-подобен на стомаха пептид-1 (GLP-1) рецепторни агонисти бавно стомашно изпразване, повишаване на инсулиновата секреция, и намаляване на апетита. Техните стомашно-чревни странични ефекти горчи, повръщане, забавено стомашно изпразване горчицата може да се припокрива със симптоми на хипотиреоидизъм (запек, подуване на корема) или хипертиреоидизъм (диария, повишена подвижност). Освен това, промени в хормоните на щитовидната жлеза могат да променят GLP- 1 рецепторния израз и и инкретинов ефект. При хипертиреоидизъм, ускореното стомашно изпразване може да намали ефикасността на GLP- 1 агонисти, докато при хипотиреоидизъм, забавено изпразване може да удължи действието им и да увеличи риска от хипогликемия. Препоръчва се внимателно увеличаване на дозата и мониториране за неблагоприятни ефекти.

Предклиничните проучвания показват връзка между агонистите на GLP- 1 и туморите на щитовидната жлеза (TSC) или синдрома на множествената ендометрична неоплазия тип 2 (MEN 2). Предвид това е разумно да се избягват агонистите на GLP- 1 при пациенти с известни тиреоидни възли или фамилна анамнеза на MTC, докато по- нататъшни доказателства не се изясни рискът.

Стратегии за клинично управление

Като се има предвид комплексното взаимодействие между функцията на щитовидната жлеза и диабетните лекарства, проактивен, систематичен подход е от съществено значение.

Редовни изследвания на щитовидната жлеза при хора с диабет

Всички пациенти с новодиагностициран диабет трябва да преминат през изходно изследване на функцията на щитовидната жлеза, включително TSH, свободен Т4, и, когато е показано, тиреоидни автоантитела. За тези с установен диабет, годишното TSH скрининг е разумно, особено ако гликемичен контрол се влошава без очевидна причина. При диабет тип 1, скрининг за автоимунно заболяване на щитовидната жлеза (Hashimoto situidetis) трябва да започне при диагностициране и да продължи периодично, тъй като честотата на хипотиреоидизъм се увеличава с възрастта.

Например, метформин е доказано, че понижаване на нивата на TSH при пациенти с хипотиреоидизъм, потенциално маскира необходимостта от корекция на дозата на левотироксин. По същия начин, SGLT2 инхибитори могат да променят бъбречната работа с йодид, въпреки че клиничното значение е неясно.

Лечение на хипотиреоидизъм

При пациенти с диабет, постигане на еутроид състояние може да подобри чувствителността на инсулин и да намали гликемичната вариабилност. Въпреки това, левтироксин може да увеличи клирънса на някои диабетни лекарства, особено инсулин и сулфанилурейни уреи, чрез повишаване на метаболитната скорост. Следователно, при започване или титруване на левтироксин, клиниките трябва да предвидят необходимостта от намаляване на дозата инсулин или секретагози, за да се избегне хипогликемия. Обратно, ако левотироксин се спре или намали, може да се наложи да се увеличат дозите диабет. Препоръчва се често следене на глюкозата по време на прехода на дозата. Освен това, пациенти с диабет тип 2, които са на метформин може да изпитат подобрен глюкозен контрол след корекция на хипотиреоидизма, понякога позволявайки намаляване на дозата на други лекарства.

Практическо правило на палеца: при започване на левотироксин с 25 . 50 mcg дневно, намаляване на дозата инсулин с 10 . 20. 20 и мониториране на нивата на кръвната захар в продължение на най-малко 2 . 3 дни преди извършване на допълнителни корекции.

Лечение на хипертиреоидизъм

Всеки подход има последици за лечението на диабета. Антихироидните лекарства постепенно нормализират нивата на хормоните на щитовидната жлеза, което често води до подобряване на глюкозния контрол, но преходният период може да бъде волатилен. Радиоактивният йоден аблацията води до бързо намаляване на функцията на щитовидната жлеза, често води до трайно хипотиреоидизъм. По време на смяната от хипертиреоидизъм до хипотиреоидно състояние пациентите могат да изпитат драматични люлки в чувствителността към инсулина, което влошава неточно хипергликемията, след което да се подобри, след което потенциално развива хипогликемиемия като спад на нивата на щитовидната жлеза.

За пациенти, използващи инсулинови помпи или напреднали сензорни помпи, разгледайте създаването на временни базални профили, за да се нагодят към очакваните метаболитни промени. Сътрудничеството с д-р д-р диабет педагог или ендокринолог може да улесни по-гладък преход.

Автоимунни грижи и специални популации

Връзката между щитовидната автоимунитет и диабет е особено силна при диабет тип 1, където същата генетична чувствителност (HLA-DR3/DQ2) предразполага индивидите към двете условия. Хашимото го прави, защото титрите на щитовидната жлеза могат да причинят непредсказуеми нива на хормоните на щитовидната жлеза. Освен това някои лекарства за щитовидната жлеза (напр. интерферони, използвани за лечение на хепатит С) могат да предизвикат тиреоидизъм. Клиницистите трябва да останат бдителни за поява на нарушена функция на щитовидната жлеза при пациенти с автоимунен диабет и да обмислят периодичните ултразвукови функции, ако има такива.

Въздействие върху диабета в Гестационното тяло

По време на бременността дисфункцията на щитовидната жлеза засяга както майката, така и плода. При гестационен диабет, автоантителата на щитовидната жлеза са по-разпространени, а хипотиреоидизмът е свързан с по-високи нива на глюкоза и повишени инсулинови нужди. Адекватното приложение на левтотироксин по време на бременност е критично, тъй като нуждите на щитовидната жлеза се увеличават с до 50%. Обратно, неконтролираният хипертиреоидизъм може да причини гестационна хипертония, предсрочно раждане и тиротоксоза на плода. Многодисциплинарно управление, включващо ендокринология, акушерство и диабет специалисти е от съществено значение. Американската асоциация по щитовидна жлеза препоръчва поддържане на TSH в рамките на специфични за бременността референтни граници за бременни жени с диабет да оптимизират гликемичен изход.

Практически препоръки за клиники

  • Изчистете всички пациенти с диабет за нарушена функция на щитовидната жлеза при диагностика и всяка година след това. Използвайте TSH като първоначален тест; ако е необичайно, добавете свободни антитела T4 и TPO. Повтаряйте до 4 . 6 седмици след всяка корекция на щитовидната жлеза.
  • При започване на лечение с щитовидна жлеза при пациент с диабет, започнете с ниска доза левотироксин (напр. 25 ... . 50 mcg дневно) и се увеличава бавно.
  • Когато състоянието на щитовидната жлеза се промени (напр. поради неспазване на лекарствата, радиойод терапия, или бременност), се увеличи честотата на проследяване на глюкозата и се коригира диабет лекарства съответно.
  • Избягвайте метформин при пациенти с нелекуван тежък хипотиреоидизъм поради потенциалния риск от лактатна ацидоза.
  • При хипертиреоидизъм бъдете предпазливи с SGLT2 инхибитори поради изчерпване на обема и риск от DKA. Уверете се, че е необходима хидратация, наблюдавайте електролитите и образовайте пациента за правилата за болничен ден. Проверете кетоните, ако пациентът се разболее.
  • Посещение към ендокринолог за пациенти с трудно контрол на щитовидната жлеза или комплексни схеми на диабет, особено тези на инсулинови помпи или напреднали технологии. Сътрудничеството със сертифициран специалист по диабет и образование може също да подобри резултатите.
  • При използване на агонисти на GLP- 1 или DPP- 4 инхибитори , имайте предвид възможните взаимодействия с цитотоксичността на тиреоидния хормон. Въпреки че данните са ограничени, периодичните изследвания на функцията на щитовидната жлеза могат да бъдат разумни при пациенти с тези средства, при които се наблюдават необясними промени в гликемичния контрол.

За по-нататъшно четене на патофизиологията на взаимодействията на щитовидната жлеза, клиниките могат да се консултират с ресурси от Американската асоциация на щитовидната жлеза и Endocrine Society[. Освен това оригиналните изследвания, публикувани в списания като Diabetes Care[ и The Journal of Clinical Endocrinology & Метаболизъм, предоставя актуализирани клинични насоки.

Бъдещи насоки и водещи изследвания

Молекулярните механизми, свързващи тиреоидния хормон, сигнализиращи за инсулиново действие, продължават да бъдат изяснени. Последните проучвания са установили, че микронекронефринните хормони на щитовидната жлеза, които модулират инсулиновите рецептори, предлагат потенциални терапевтични цели. Освен това ролята на тиреоидния хормон в кафявата мастна тъканна активност и разходите за енергия могат да повлияят на телесното тегло и чувствителността към инсулин при пациенти с диабет.

В момента се изследват използването на аналози на хормони на щитовидната жлеза за подобряване на метаболитните параметри без неблагоприятните ефекти на излишъка на системен тиреоидни хормони. Засега крайъгълният камък на управлението остава бдителни скрининг и съвместни грижи.

Заключение

Хипотиреоидизъм и хипертиреоидизъм всеки променя метаболизма на глюкозата, чувствителността към инсулин, и фармакокинетиката на лекарството по начини, които могат да дестабилизират гликемичен контрол, ако не се очакват. Рутинната проверка на щитовидната жлеза, предпазливото титриране на състоянието на щитовидната жлеза по време на промени в състоянието на щитовидната жлеза, както и мултидисциплинарното сътрудничество са крайъгълните камъни на безопасно и ефективно управление. Тъй като разпространението на двете условия продължава да се покачва, интегриране на грижите за щитовидната жлеза в управлението на диабета не е само препоръка, тя е необходимост от постигане на оптимални резултати на пациента. Продължаващите изследвания в молекулярните пътища, свързващи тези ендокринни системи, обещават да доведат до още по-прецизни терапевтични стратегии в бъдеще, но засега клиничната бдителност остава най-мощният инструмент.