Тихият предупредителен знак в диабетното око

Микроаневризмите са най-ранната клинично забележима промяна в ретината на хората с диабет. Тези малки, сакуални извисявания на капилярите на ретината се образуват, когато стената на съда отслабва под хроничния стрес на хипергликемията. Въпреки че те измерват само 20 год. в диаметър, тяхното присъствие носи дълбоко прогностично значение. Идентифицирането на микроаневризми позволява на клиниките да диагностицират непролиферативна диабетна ретинопатия (НДДР) на етап, когато интервенциите могат да предотвратят загуба на зрението. За офталмолози и ендокринолози, микроаневризмите служат като решаващ барометър на системното микроваскуларно здраве и ръководство за терапевтично вземане на решения.

Диабетната ретинопатия остава водеща причина за предотвратима слепота сред възрастните в работна възраст по целия свят. Разпространението на ретинопатията при пациенти с диабет тип 2 се оценява приблизително на 35%, като значителна част показва ранен NPDR при диагностика. При диабет тип 1, разпространението надвишава 90% след 20 години на заболяването. Микроаневризмите са не само първият видим признак на ретинопатия, но и динамичен маркер, който може да варира с метаболитен контрол.

Патофизология: Как се образуват микроаневризмите

Капилярната стена се състои от ендотелни клетки и околни перицити, които осигуряват структурна подкрепа и регулират притока на кръв. При диабет няколко взаимосвързани механизми заговорничат да отслабят тази бариера.

Перицити и ендотелиална дисфункция

Хипергликемията предизвиква натрупването на сорбитол чрез Aldose редуктазата, което води до осмотичен стрес и евентуално перицитена апоптоза. Перицитите са готварски пазачи на капилярите на ретината; загубата им дестабилизира стената на съда, създавайки слаби места.Съвместно, напреднали крайни продукти на гликацията (AGES) форма на мазето мембранни протеини, насърчаване на кръстосаното свързване и загуба на еластичност. Натрупването на вътреклетъчна глюкоза също активира протеин киназа C (PCC), което увеличава съдовата пропускливост и уплътняването на капилярната мембрана на мазето. Ендотелиалните клетки стават дефектиращи, с нарушени тесни разклонения и повишено налягане от механдричната дисфункция като изхождане на перилитната капуто. Резултатът е локализирано изскачане на капилярната стена&# 8212; микроаневризма. Последните изследвания са свързани също така с нарушената система ренин-ангилента и оксидация от мериолната дисфункция.

Хемодинамични и възпламенителни фактори

Хроничната хипергликемия също променя притока на ретинална кръв. Нарушената авторегулация причинява капилярна хипертония и стрес на срязването, допълнително обтягане на вече уязвимите стени на съдовете. Освен това, нискостепенно възпаление и левкостаза (забавяне на левкоцитите към ендотел) освобождава протеолитични ензими като матрични металопротеинази (MMPs), които разграждат екстраклетъчната матрица. Тези процеси могат да ускорят образуването на микроаневризма и да ги накарат да се увеличат или да се разкъсат.

Микроаневризмите са най-често срещани в задния полюс, особено времевата към fovea, където капилярната мрежа е гъста. Техните морфология варира: някои се появяват като сакулни дилации, други като fuseform или дори год. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Клинична значимост при непроливидна ретинопатия

Непролиферативната диабетна ретинопатия се класифицира в леки, умерени и тежки етапи, основани на броя и разпределението на микроаневризмите, кръвоизливите, памучните петна, венозните мъниста и интраретиналните микроваскуларни аномалии (IRMA). Микроаневризмите са най-често срещаната лезия в NPDR и са необходими за диагностицирането на всеки етап NPDR. Международната приета система за класификация, базирана на проучването за ранна диабетна ретинопатия (ETDRS) и Международната скала за клинична диабетна ретинопатия, разчитаща на тежестта на микроаневризма.

Риск от градиране и развитие

ETDRS установява подробна скала за тежест, която корелира броя на микроаневризмите с риска от прогресия до пролиферативна ретинопатия. Например:

  • Младост NPDR:[ Поне един микроаневризъм, но по-малко от умереното ниво. Рискът от прогресиране на PDR за период от 4 години е приблизително 5%.
  • Модерен също инж.: Многобройни микроаневризми и точкови кръвоизливи в 1 ... 3 . Рискът от прогресиране нараства до 12 ...27%.
  • Severe NPDR: >20 интраретинални кръвоизливи във всеки от 4 квадранта, венозни мъниста в ≥2 квадранта, или IRMA в ≥1 квадрант. Рискът от прогресиране може да надхвърли 50% в рамките на 1 година.

Така самото наличие на микроаневризми сигнализира за необходимост от засилено наблюдение. Дори и едно ново микроаневризъм, открито при проследяване на изображения, може да покаже влошаване на заболяването. Уисконсин Епидемиологично проучване на диабетната ретинопатия (WESDR) потвърди, че всяко увеличение на микроаневризмата се брои на изходните снимки на фондуса, независимо прогнозирана прогресия към PDR и клинично значим макуларен оток.

Връзка с загуба на зрението

В NPDR, централното зрение обикновено се пести, докато се развие диабетен макуларен оток (DME). Микроаневризмите във венците на аваскуларната зона или тези, които текат течност и липопротеини могат да причинят ексудати и оток, директно компрометиращи зрителна острота. Следователно микроаневризмите са не само маркери на цялостно заболяване, но и терапевтични цели, когато причиняват макуларно сгъстяване. Изследванията, използващи OCT ангиография, показват, че микроаневризмите в дълбокия капилярен сплит са по-често свързани с DME, отколкото тези в повърхностния сплитус, подчертавайки значението на дълбоко-разрешена образна за стратификация на риска.

Диагностични подходи

Детективирането на микроаневризми изисква специализирано оборудване отвъд стандартния офталмоскопа, въпреки че индиректната офталмоскопия може да идентифицира по-големи лезии. Съвременните технологии за изображения са революционизирали оценката, позволявайки по-ранно откриване и по-точно количествено определяне.

Fundus Photography and Fluorescein Ангиография

Седемте полета стерео fundus фотография, както се използва в клиничните проучвания, позволява стандартизирано оценяване. Fluorescein ангиография (FA) остава златен стандарт за визуализиране на микроаневризми, които се появяват като хиперфлуоресцентни точки в ранната фаза (обикновено 10 ... 20 секунди след инжектиране). FA може да разкрие много повече микроаневризми от цветни фондуси изображения и помага да ги разграничи от дот хемоизмите (които не флуоресце). Тя също показва изтичане, предоставяне на функционална информация за кръвта-ретинална бариера разбивка. Въпреки това, FA има ограничения: тя е инвазивен, носи малък риск от неблагоприятни реакции към флуоресцеин, и може да пропусне микроаневризми в дълбокия капилярни кс, поради оцветяване и дифузия.

Оптична томография Томография Ангиография

OCT ангиография (OCT) е по-нова, неинвазивна техника, която използва движение контраст за визуализиране на ретината микроваскулатура. OCTA може да идентифицира микроаневризми с висока пространствена резолюция и има предимството да бъде бърз и безцветно. Проучванията показват, OCTA открива повече микроаневризми в дълбокия капилярен плексус от FA. Въпреки това, тя може да пропусне някои, които са бавно течащи или тромбоза. Комбинирането на OCTA със структурна OCT осигурява анатомична и съдова информация в едно посещение. Скорошните постижения в широко поле OCTA сега позволяват изображения на периферната ретина, които могат да улавят микроанергии, пропуснати от традиционните макулно-центрирани сканирания.

Ултра- Уайдфийлд образна снимка

Ултра-широко поле (UWF) fundus камери улавят до 200 градуса на ретината в едно изображение. UWF фотографията може да открие периферни микроаневризми и лезии, които не са видими на стандартните седем-полкови изображения. Диабетна ретинопатия Клиничната изследователски мрежа показа, че UWF изображения идентифицира допълнителни характеристики на ретинопатията, особено в далечната периферия, които могат да променят тежестта на класификация за някои пациенти. Това е особено важно, защото периферни лезии са свързани с по-висок риск от прогресия.

Клиничен преглед

Въпреки напредналите изображения, внимателно разширени преглед фондус остава жизнено важно. Клиника трябва систематично да инспектира задния полюс, търси червени точки с остри маржове. Използването на процеп-лампа с 78D или 90D обектив, микроаневризми могат да бъдат разграничени от хемороиди по техния по-малък размер и по-ярки червени цвят. Въпреки това, много микроаневризми са пропуснати на изпита самостоятелно, undscovering значението на изображения. При пациенти с медийна offactance (напр., катаракт), откриване микроаневризма може да бъде особено предизвикателна, и OCTA често извън формите клиничен изпит в тези случаи.

Стратегии за управление

Управлението на NPDR се фокусира върху намаляване на факторите на системния риск и, когато е необходимо, директно лечение на ретината. Целта е да се предотврати прогресията на пролиферативните заболявания и да се лекува DME, ако има такива.

Системен контрол

Интензивният гликемичен контрол може да намали честотата и прогресията на ретинопатията. Проучването за диабет и усложнения (DCCT) показа, че при диабет тип 1, интензивната терапия намалява риска от развитие на ретинопатия със 76% и забавя прогресиране на съществуващата ретинопатия с 54%. При диабет тип 2, проучването на Великобритания за перспективите за диабет (UKPDS) показва, че всяко 1% намаляване на HbA1c намалява риска от микроваскуларни усложнения с 37%. Управлението на кръвното налягане и липидите е също толкова важно; изследването на ACCORD е установено, че интензивният контрол на кръвното налягане и лечението с фенофибраза намалява необходимостта от лазерно лечение при пациенти с ретинопатия. Освен това проучването на радиационния ефект потвърждава, че фенофибрата забавя ретинопатията независимо от понижаването на липидите, вероятно чрез противовъзпалителни ефекти.

Локални интервенции

При NPDR без DME обаче, ролята на лазерното лечение е ограничена. Очите с тежка NPDR могат да се възползват от панретинална фотокоагулация (PRP) за намаляване на риска от прогресия на PDR, особено при пациенти с лошо съответствие или висок риск. По-скоро, анти-VEGF инжекции (напр. ранибизумаб, афлибразумаб) са изследвани за тежка NPDR. Проучването PANORAMA показва, че афлибрасепт намалява риска от развитие на PDR или център-включващ DME в сравнение с шъм инжекции. За NPDR с DME, анти-VEGF терапия е първа линия, насочена към изтичане на микроаневризми. Фокален лазер може да се прилага директно към изтичане на микроаневризми при определянето на DME, въпреки че приложението на анти-VEGF е намалило употребата му. Intravitrareal кортикостероиди са запазени за рефрактерни случаи или пациенти, които не могат да получат анти-Vrac, но те не могат да носят рискове от катакрак.

Възникващи терапии

Например, субтресдържащите микропулсни лазери могат да се прицелят в микроаневризми, без да причиняват изгаряния на ретината, намаляване на възпалението и изтичане. Тази техника набира сцепление като по-безопасна алтернатива на конвенционалните лазерни лазери. Нови анти-VEGF агенти с по-дълготрайна издръжливост (напр. фариксимаб, високодоза афлибразма) могат да намалят тежестта на лечението. Наркотиците, насочени към специфични пътища, свързани с образуването на микроаневризми, като PKC инхибитори и инхибитори на редуктазата, показват ограничен успех в клиничните изпитвания, но остават области на интерес. Бъдещето може да включва фармакогеномични подходи към индивидуални микроаневризми и генетичен риск, както и комбинирани технологични методи, които едновременно да се обръщат към много патогенни механизми.

Прогноза и последващи действия

При пациенти с леки нефротрансферни заболявания може да се наблюдава напредък в продължение на месеци до години. Появата на множество нови микроаневризми върху серийните изображения е силно предсказуемо за прогресия. Пациентите с леки нефротрансферни способности могат да останат стабилни в продължение на години, ако метаболитният контрол е отличен, докато тези с тежки нефротрансферентни често прогресират в рамките на една година. Проучването за диабетна ретинопатия (DRS) установи, че очите с тежки неопределяеми или PDR имат 50% риск от тежка загуба на зрение в рамките на 5 години, ако не се лекуват. Въпреки това, модерното управление значително намалява този риск. Метаанализ на последните проучвания установи, че ранното анти-VEGF лечение за тежки неоплазиии са намалили 2-годишната честота на PDR с около 50%. Следователно, редовно проследяване на интервали под формата на тежест е задължително: за лекия DDR, на всеки 612 месеца за умерени, и на всеки 36 месеца за тежкия DDR. Предразвизавиващите жени с диабет изискват дори по-тно наблюдение поради ускорена прогресия прогресия на ретин на ретини по време на ретин по време

Заключение

Микроаневризмите са много повече от случайни находки на ретинечен изпит. Те са събития на сентайл в патофизиологията на диабетната ретинопатия, отбелязвайки прехода от здравословна микроциркулация към една под обсада. Тяхното откриване позволява ранна диагностика на NPDR, ръководства за постановка и лечение решения, и осигурява измерване на успеха на системни интервенции. За пациентите с диабет, разбирането, че тези малки точки носят голямо съобщение може да мотивира придържането към очни прегледи и метаболитен контрол. Тъй като технологиите за изображения стават по-достъпни, способността за мониторинг на микроаневризмите неинвазивно ще само заостри подход за предотвратяване на загуба на диабет визия в бъдеще.

Клиницистите се насърчават да се позовават на на Насоките за американската оптометрична асоциация за скрининг препоръки и да преразгледат последните доказателства от Американската академия по офталмология[. За пациенти, ресурси като Национален институт за очите] предоставят ясни обяснения и съвети за самолечение. В крайна сметка скромният микроаневризъм остава мощен съюзник в борбата срещу диабетната слепота.