Table of Contents

Преглед на инсулиновата терапия при лечение на диабет

Инсулинът остава крайъгълен камък на лечението за всички хора с диабет тип 1 и за много хора с диабет тип 2, които се нуждаят от гликемичен контрол извън пероралните лекарства. Хормоновият инсулин регулира поемането на глюкоза от кръвта в клетките за производство на енергия и съхранение. Без адекватно производство или действие на инсулин, нивата на кръвната захар се повишават, което води както до остри, така и до дългосрочни усложнения. Разбирането на фармакокинетичните и фармакодинамични профили на различни инсулинови форми е от съществено значение за синхронната терапия с начина на живот, диетата и метаболитните нужди на пациента. Това разширено ръководство осигурява задълбочено изследване на основните категории инсулин, техните клинични приложения и практически съображения за безопасна и ефективна употреба.

Какво представлява инсулинът и защо е критичен?

Инсулинът е пептиден хормон синтезиран от бета- клетките на панкреаса. При здрави индивиди инсулинът се секретира в бифазна схема: базално стационарно състояние секреция, която потиска образуването на чернодробна глюкоза между храненията и нощното хранене, и бързо предиентни изблици в отговор на приема на храна. Диабетът нарушава този деликатен баланс. При ] тип 1 диабет, автоимунното унищожаване на бета- клетките води до абсолютен инсулинов дефицит, изисквайки доживотна инсулинова терапия. При [[FLT: 2] тип 2 диабет[[FLT: 3], инсулиновата резистентност и прогресивната бета- клетъчна дисфункция в крайна сметка налагат екзогенен инсулин за много пациенти. Целта на инсулиновата терапия е да имитира физиологичната инсулинова секреция възможно най- тясно, използвайки комбинация от базал (базирана) и болус (мейл- време) инсулини.

Класиране на инсулина по начало, връх и продължителност

Инсулиновите препарати са категоризирани въз основа на това колко бързо започват да понижават кръвната захар (начин), когато достигнат максимален ефект (върх), и колко дълго продължават да действат (намаляване). Тези свойства до голяма степен се определят от молекулярната структура и добавените помощни вещества, които променят абсорбционната вискозитет. Съвременните инсулини се произвеждат чрез рекомбинантна ДНК технология, което ги прави идентични или почти идентични с човешкия инсулин, с промени в профила на действие.

Бързо действащ инсулин аналози

Бързо действащи инсулини са предназначени да покрият рязкото повишаване на кръвната захар, което се случва непосредствено след хранене. Сега те са предпочитан избор за предиенно покритие поради бързото им начало и кратка продължителност, което позволява по- голяма гъвкавост по отношение на времето за хранене.

  • Появи се: 10 .15 минути след инжектирането
  • ]Плачът: [[FLT:]] 30 ...90 минути
  • Източник: 3 ...5 часа

Примери за бързо действащ инсулин

  • Insulin аспарт (NovoLog, Fiasp) . Fiasp съдържа добавен ниацинамид за ускоряване на абсорбцията, постигане на начало още 4 . . 6 минути при някои пациенти.
  • Инсулин лиспро (Хумалог, Адмелог, Люмеев) . Люмев включва трепростинил и натриев бензоат за по-бързо усвояване чрез локална вазодилатация и повишена немултипликация.
  • Инсулин глулизин (Apidra) го прави по-бързо абсорбиране от подкожната тъкан.

Пациентите обикновено са инструктирани да инжектират бързо действащ инсулин непосредствено преди или в рамките на 20 минути от началото на хранене. Бързото действие намалява необходимостта от пред- хранене в чакане. Потенциалният недостатък е по- висок риск от ранна постпрандиална хипогликемия, ако хранене се забави или пропусне. Тези инсулини се използват и при продължителна подкожна инсулинова инфузия (инсулинови помпи), поради последователната им абсорбция и предсказуеми профили на отговор.

Клиничните проучвания показват, че бързодействащите аналози подобряват постпрандиалния глюкозен контрол в сравнение с обикновения човешки инсулин, с по- ниска честота на късна постпрандиална хипогликемия. По- бързото време на абсорбция също позволява на пациентите да се дозират по- близо до храненията, което може да подобри качеството на живот на тези с непредвидими графици.

Краткодействащ (Regular) човешки инсулин

Редовният човешки инсулин е стандартен предиен инсулин от десетилетия, въпреки че до голяма степен е заменен от бързодействащ аналог в много практики. Той все още се използва широко в институционалните условия, определени страни, и при пациенти, които се нуждаят от по- дълъг прозорец на действие между храненията.

  • Начало: 30 .60 минути
  • ]Плака: 2 ... 3 часа
  • Излишък: 5 ...8 часа

Примери за краткодействащ инсулин

  • Регулярен инсулин (Хумулин R, Novolin R)

Поради по- бавното начало на инсулина, трябва да се инжектира 30 . 45 минути преди хранене, за да се изравни пикът му с глюкозния пик от храносмилането. По- голямата му продължителност може да причини по- късно хипогликемия, особено когато се използва в множество дневни схеми за инжектиране. Въпреки това, обикновеният инсулин е на разположение на по- ниска цена и често е покрита от застрахователни формули, което го прави важен вариант за ограничените ресурси настройки.

Едно от предимствата на обикновения инсулин е неговата познатост сред здравните специалисти и профила му на действие, когато се прилага последователно.

Междинно действащ (NPH) инсулин

Неутралният Protamine Hagedorn (NPH) инсулин е суспензия от обикновен инсулин с протамин и цинк, което забавя абсорбцията му. Той осигурява базално ниво на инсулина, но с изразен връх, който може да увеличи риска от хипогликемия, особено през нощните часове.

  • На позиция:[[FLT:]] 2 ... 4 часа
  • ]Плачът:[[FLT:] 4 ... 12 часа
  • Източник:[[FLT:]] 12 ...18 часа

Примери за инсулин с междинно действие

  • NPH инсулин (Humulin N, Novolin N)

NPH често се прилага два пъти дневно в базален режим на лечение с болус (с бързо действащи инсулини за хранене) или веднъж дневно преди лягане. Най- голямото му действие около 4 год. след инжектиране прави времето на закуските важно за избягване на хипогликемия. NPH има облачен вид и трябва да се ресуспендира преди употреба чрез леко валцоване на флакона или писалката. Докато е икономично, много пациенти и клиники предпочитат по- дълго действащи базални аналози за техните ласкателни профили и по- ниска вариабилност.

Например, администрирането на NPH по време на лягане може да осигури покритие за явлението зората, естествено повишаване на кръвната захар, което се случва в ранните сутрешни часове. Въпреки това, нощна хипогликемия остава загриженост, особено при пациенти, които пропускат лека закуска преди лягане.

Дългодействащи Basal Insulin аналози

Дългодействащите инсулини са създадени така, че да осигуряват постоянна, безусловна концентрация на инсулин за приблизително 24 часа. Те са предназначени да потискат чернодробната глюкоза между храненията и нощувката, осигурявайки базалния компонент на инсулиновата терапия.

  • На позиция: [[FLT:] 1 ... 2 часа
  • Peak: No sented max (относително плоско действие)
  • Източване: До 24 часа (някои изискват двудневно дозиране)

Примери за дългодействащ инсулин

  • Инсулин гларжин U-100 (Лантус, Басаглар) го прави микропреципитат в подкожната тъкан, която бавно се разтваря, осигурява стабилно освобождаване в продължение на 24 часа.
  • Insulin lunger U-300 (Toujeo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
  • Insulin detemir (Levemir) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Дългодействащите инсулини обикновено се инжектират един или два пъти дневно по едно и също време всеки ден. Glargine U- 100 и детемир (обикновено два пъти дневно) показват намалена нощна хипогликемия в сравнение с NPH. Glargine U- 300 осигурява по- последователен 24- часов профил с още по- малка максимална вариабилност. Тези инсулини са ясни разтвори и не трябва да се смесват с други инсулини в същата спринцовка поради pH несъвместимости.

Клиничните проучвания, сравняващи гларжин с NPH, показват 20 год. намаляване на нощната хипогликемия с гларжин, което го прави предпочитан вариант за пациенти с риск от нощно виждане. При пациенти, изискващи високи базални дози, гларжин U- 300 предлага предимството да се доставят по- големи дози в по- малки обеми, намалявайки дискомфорта на мястото на инжектиране.

Ултра- дългодействащ инсулин

Последната еволюция на базалния инсулин е ултра- дългодействащия аналог, който осигурява почти безгръбначно покритие, продължило повече от 24 часа, което позволява по- гъвкави схеми на дозиране.

  • Начало: Приблизително 6 часа
  • Плачът: По същество няма
  • Източник: До 42 часа

Примери за Ултра- дългодействащ инсулин

  • Insulin degludec (Tresiba) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Инсулин деглудек има полуживот около 25 часа, достигащ стационарно състояние след 2 год. Неговата ултра- продължителна продължителност позволява гъвкаво ежедневно дозиране с минимум 8 часа между инжекциите. Клиничните проучвания показват по- ниска степен на хипогликемия в сравнение с инсулин гларжин, особено нощни събития. Деглудек е наличен в концентрации U- 100 и U- 200, като дава същия обем на единица, но с по- висока доза на милилитър. Тази гъвкавост е особено полезна за пациентите с променливи работни графици, смяна на работното време или тези, които пътуват във часови зони.

Профилът на безопасност на деглудек е изследван подробно в проучванията SWITCH и DEVOTE, които показват 25% намаление на нощната хипогликемия в сравнение с гларжин U- 100 и подобна сърдечно- съдова безопасност. За пациенти в напреднала възраст или такива с анамнеза за тежка хипогликемия, деглудек предлага привлекателна възможност с намален риск.

Избор на правилния режим на инсулина

Изборът на оптималния тип инсулин и режим изисква индивидуализация на базата на няколко фактора:

  • Гликемични модели:[ Базално-болус схеми имитират физиология, докато предварително подготвените или фиксираните комбинации от дози опростяват режима при пациенти със стабилни графици.
  • Стил на живот и вариабилност във времето за хранене:[ Бързодействащите аналози предлагат гъвкавост за променливите хранения; обикновеният инсулин изисква последователно пред- хранене време.
  • Риск от хипогликемия: [ Пациентите, склонни към хипогликемия, могат да се възползват от безпикова базална инсулини и бързо действащи аналози за намаляване на нощните дъна.
  • Изгубени и покрити:[ NPH и обикновеният инсулин остават значително по-евтини от аналогите; програмите за помощ на пациента и биоподобните (напр. инсулин гларжин- ифн) разширяват достъпа.
  • Възраст и когнитивна функция:[[[FLT:]] Пациенти в напреднала възраст или пациенти с нарушения на зрението или сръчност могат да се възползват от предварително напълнени писалки или схеми на фиксирана доза.

Американската асоциация по диабет (АДА) подчертава, че няма подход за всички видове диабет. Много пациенти изискват комбинация от базални и пренаднични инсулини, често с повече от една инжекция на ден. За допълнителни указания вижте ADA Стандарти за грижа горно-лабораторни подходи.

При започване на инсулинова терапия, често срещана начална точка е базално- монотерапия за диабет тип 2, с постепенно засилване чрез добавяне на прандиален инсулин, ако е необходимо. За диабет тип 1, базал- болус режим обикновено се започва при диагностика. Използването на болус калкулатори и съотношението инсулин- към-карбохидрат може да помогне на пациентите глоба настройка на дозата им за хранене, физическа активност, и стрес.

Пациенти с гастропареза или забавено стомашно изпразване могат да се възползват от използването на обикновен инсулин, инжектиран преди хранене, докато тези с бързо стомашно изпразване може да предпочитат по- бързо начало на бързо действащи аналози.

Методи на приложение на инсулина

Инсулинът може да се доставя чрез няколко устройства, всяко с различни предимства и ограничения.

Инсулинови спринцовки

Най-традиционният метод, като се използва флакон и спринцовка за еднократна употреба. Спринцовките са на разположение в различни възможности (0, 3 ml, 0, 5 ml, 1 ml) с фино- калиброви игли, за да се сведе до минимум болката. Те изискват ръчно измерване на дозата и са икономически ефективни, но могат да бъдат по- малко удобни.

Инсулинови писалки

Предварително напълнените или повторно използвани писалки предлагат по- добра точност на дозата, лекота на употреба и преносимост. Повечето аналогови инсулини идват в устройства за еднократна употреба. Дозовите циферблати с звукови кликвания помагат на пациентите с увредено зрение. иглите за писалки са къси и много тънки, намаляват инжекционната болка.

Инсулинови помпи (континентни подкожна инсулинова инфузия)

Тези компютъризирани устройства осигуряват бързо действащ инсулин непрекъснато чрез подкожен катетър, регулирайки базалните нива и доставяйки болус дози за хранене. Помпи осигуряват най-голяма гъвкавост и могат да намалят гликемичната вариабилност, но изискват значително обучение на потребителя и бдителност за предотвратяване на неизправностите в помпата. Разширените хибридни затворени системи комбинират инсулинови помпи с непрекъснати глюкозни монитори за автоматизиране на инсулиновите доставки, значително подобряване на времето в обхвата. CDC горнището на инсулина[FLT: 2] предлага полезен преглед.

Вдишан инсулин

Той има начало подобно на бързо действащи аналози и се използва като инсулин по време на хранене. Ползите не включват игли и бърза абсорбция; недостатъци включват необходимостта от проследяване на белодробната функция и избягване на пушачи или такива с белодробни заболявания. За пациенти с иглена фобия, инхалаторният инсулин може да бъде животопроменяща алтернатива въпреки по- високата си цена.

Съхранение и работа с инсулин

Правилното съхранение запазва силата и безопасността на инсулина.

  • Неотвореният инсулин трябва да се замрази при 36° F год.
  • Отворените флакони или писалки могат да се съхраняват при стайна температура (под 86°F/30°C) до 28 дни, въпреки че точните препоръки на производителите варират.
  • Да се избягва излагане на инсулин на екстремна топлина или директна слънчева светлина.
  • NPH инсулин (мъглен) трябва да се търкаля внимателно между дланите, за да се ресуспендира преди всяка употреба.
  • Никога не използвайте инсулин след изтичане на срока му на годност или ако той е променил цвета или консистенцията.
  • При пътуване инсулинът трябва да се носи в изолирана чанта и никога да не се съхранява в проверен багаж, където температурата в товарния отсек може да го разпадне.

Смесване на инсулини

Някои пациенти, особено тези на NPH и редовните инсулинови схеми, могат да смесват два инсулина в една спринцовка, за да намалят инжекциите.

  • Първо нарисувайте краткодействащ (чист) инсулин, после NPH (мъглен).
  • Да се използва в рамките на 5 минути след смесването, за да се поддържа стабилност.
  • Не смесвайте дългодействащи аналози (гларгин, детемир, деглудек) с друг инсулин поради несъвместимост на pH, която може да доведе до непредвидими действия.
  • За пациенти, нуждаещи се от инсулин за хранене на тръби или парентерално хранене, трябва да се обмисли използването на отделни инжекции, за да се сведе до минимум вариабилността.

Предварително смесените инсулини (напр. 70/ 30 NPH/редовни или аналогови предварителният разтвор като 75/25 лиспро протамин/ лиспро или 70/ 30 аспарт протамин/ аспарт) предлагат удобство на пациентите при схеми с фиксирана схема на лечение. Те са особено полезни за пациентите, които имат затруднения със сложните изчисления на дози или които се нуждаят от опростяване на двудневните дози. Предпазната подготовка обаче ограничава гъвкавостта при индивидуалните корекции на храненията и може да не е идеална за пациентите с много променлив прием на въглехидрати. За по- подробни инструкции се консултирайте [FLT:]Майо Клиника гон гон .

Потенциални странични ефекти и съображения за безопасност

Обикновено инсулиновата терапия е безопасна, когато се използва по подходящ начин, но могат да възникнат нежелани реакции.

  • Хипогликемия: Най-честата и сериозна нежелана реакция. Симптомите включват треперене, изпотяване, объркване и загуба на съзнание. Рискът се увеличава чрез пропуснати хранения, непланирани упражнения, прекомерно дозиране или консумация на алкохол. Образова пациентите на правилото 15-15 (консумирайте 15 грама въглехидрати, проверете кръвната глюкоза за 15 минути) е стандартен.
  • Нарастване на теглото:[ Инсулинът повишава анаболизъма; пациентите могат да имат повишен апетит и съхранение на мазнини. Диетичното управление и физически упражнения са от съществено значение.
  • Реакции на мястото на инжектиране: Липохипертрофия (мазнини) или липоатрофия (загуба на мазнини) могат да се появят с повтарящи се инжекции в същата област. Завъртане на инжекционните места (корем, бедра, ръце) за предотвратяване на това. Коремът предлага най- последователна абсорбция и е предпочитан за бързо действащи инсулини.
  • Алергични реакции:[ Редки, но могат да включват локално зачервяване, подуване или системна уртикария. Истинските инсулинови алергии са по- чести при по- възрастни инсулини, получени от животни, но рядко се наблюдават с модерни рекомбинантни форми.

Пациентите трябва да бъдат обучени за разпознаване и лечение на хипогликемия, включително за употреба на глюкагонски спешни комплекти. За подробна информация за безопасността вж. FDA Insulin Information Page.

Може да се наложи коригиране на дозата, за да се избегне натрупване и продължителна хипогликемия. Бременността изисква внимателно управление на инсулина, поради промяна на чувствителността към инсулин през триместъра.

Специални популации и инсулинова терапия

Деца и юноши

По- малките деца често имат непредвидими модели на хранене, което прави бързо действащи аналози особено полезни. Инсулиновите помпи все повече се използват в педиатрията, а хибридните затворени системи показват отлични резултати за подобряване на гликемичния контрол, като същевременно намаляват тежестта на болното дете.

Възрастни

При пациенти в старческа възраст рискът от хипогликемия често надвишава ползите от строг гликемичен контрол. АДА препоръчва по- малко строги гликемични цели (напр. A1C < 8%, отколкото < 7%) за възрастни с ограничена продължителност на живота или напреднали усложнения.

Бременни жени

NPH и редовните инсулини остават стандартите за бременни жени поради техните обширни данни за безопасност. Бързо действащи аналози като лиспро и аспарт също се считат за безопасни и осигуряват по-добър контрол след хранене.

Пациенти, лекувани с болница

Лечението с интерферон при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност включва както планирани подкожно, така и интравенозни инфузии на инсулин при пациенти с критично заболяване.

Заключение

Бързодействащ, краткодействащ, интермедиерно действащ, дългодействащ и свръх- дългодействащ инсулин, всеки има различна роля за постигане на гликемични цели. Изборът на режим на инсулин трябва да бъде персонализиран, да се отчита ежедневно, риск от хипогликемия, разходни съображения и коморбидни условия. Напредъкът в фармакологията на инсулина продължава да подобрява удобството и безопасността, но последователното образование и мониторинг остават съществени. Винаги се опитва да се постигне квалифициран медицински специалист, преди да се направят каквито и да било промени в инсулиновия режим. С информираното вземане на решения и правилната техника, хората с диабет могат да поддържат отличен контрол на кръвната глюкоза и да намалят риска от дългосрочни усложнения.