Table of Contents

Скритата връзка между болестта на Целиака, чернодробните аномалии и диабета

Болестта на Целик, хронична имунно-медиирани ентеропатия, предизвикана от глутен на генетично чувствителни индивиди, е еволюирала от класическо педиатрично стомашно-чревно разстройство до системно автоимунно състояние, засягащо множество органи. Отвъд добре познатите чревни виолетични атрофия, заболяването оказва влияние върху кожата, нервната система, костите и по-критично се развива от хепатобилиарния тракт. С глобалното разпространение, изчислено на около 1% и значителна част от случаите, останали недиагностицирани, особено при възрастни, които имат атипични или тихи форми, целиаковото заболяване често съизразява с други автоимунни състояния. Сред най-значимите заболявания е диабетът, особено захарен диабет тип 1 (T1DM), където рискът от едновременно деляково заболяване е 10 до 20 пъти по-висок от общия брой на пациентите.

Как засяга черния дроб болестта на Целиат

Черният дроб често се повлиява от нелекувано celiac заболяване. До 40% от възрастните с целиакия заболяване, присъстващи с леко повишени серумни аминотрансферази аланин аминотрансфераза (ALT) и аспартат аминотрансфераза (AST) год. при липсата на други разпознаваеми причини. Тази хепатоцелуларна травма обикновено е обратима след като се започне строга диета без глутен. Въпреки това, подгрупа от пациенти развива по-тежка чернодробна патология, включително автоимунен хепатит, първичен склерозинг холангит, първичен жлъчен холангит или неалкохолно заболяване на черния дроб (NAFLD).

Механизъм на чернодробната травма при Целиаково заболяване

Един от основните механизми е повишена чревната нефритация, често се нарича голочеща червата, което позволява транслокация на бактерии, токсини, и диетични антигени в кръвообращението на портала. Тези вещества предизвикват чернодробно възпаление чрез активиране на Куфер клетки и освобождаване на про-възпалителни цитокини като туморна некроза фактор алфа и интерлевкин-6. Освен това, молекулярна имитация между глутен пептиди и чернодробни тъкан антигени може да предизвика автоимунен отговор срещу хепатоцити. Малабрация на хранителни вещества, включително разтворими на мазнини витамини А, D, E и Kfurther нефестизира чернодробна функция и допринася за стеатоза. Генетична чувствителност също играе роля; същата HLA-DQ2 и HLA-DQ8 халотипи, които предразполагат към целите на целика заболяване са свързани с автоимунни чернодробни нарушения.

Клиничен спектър на чернодробното заболяване при пациенти с целяк

Хронично нелекувано целиаково заболяване е свързано с повишен риск от цироза и хепатоцелуларен карцином, макар и по-рядко от вирусни или алкохолни етиология. Особено предизвикателен сценарий е припокриването между целиакия и автоимунен хепатит, при което и двете условия изискват имуносупресивна терапия в допълнение към избягването на глутен. NAFLD е друга честа коморбидност, особено когато пациентите консумират калориен прием, без глутен диета с високо съдържание на рафинирани въглехидрати и наситени мазнини. За диабет, тази хранителна промяна може да влоши гликемичен контрол и ускоряване на прогресията на стеатохепатите.

Оста на Гът-Ливър: Разкошна връзка при Целиаково заболяване и диабет

Последните изследвания са подчертали ос на червата като основен път, свързващ целиакия болест, диабет, и чернодробна дисфункция. Стомашно-чревният микробиом в целиакия болест често е дисбиотик, характеризиран с намалено разнообразие и свръхрастеж на про-възпалителни бактерии. Тази дисбиоза, съчетана с повишена чревна неточност, позволява бактериални метаболити и ендотоксини да достигнат черния дроб през порталната вена, активирането на чернодробните имунни клетки и насърчаване на фиброза. При диабет, хипергликемията променя червата некроза и некротичната композиция, създавайки синергично вредена среда. Комбинираният ефект на глутен индуцирана чревна цялост като строго ненулева, пребиотици и пробиотици може да ускори развитието на проста стеатоза до некомплексен стеатохепатит (НАС) и цироза.

Интерсекция на болестта на Целиака и диабета

Връзката между целиакия и диабета е добре установена, особено с диабет тип 1. До 10% от лицата с T1DM имат биопсоскопично доказано celiac заболяване, неизвестност, която е 10 год. 20 пъти по-висока от общата популация. Това съвместно събитие се задвижва от общи генетични рискови фактори, включително HLA-DQ2 и DQ8 хаплотипи, както и общи екологични фактори и имунна дисрегулация. Диабет тип 2 (T2DM) също изглежда да има скромен асоциация, с някои проучвания, съобщаващи 2 ... 3 пъти по-висока непрозрачност на цериацовата болест в сравнение с недиабетен контрол.

Диагностични предизвикателства при пациенти с диабет

Болестта на Целик често е слабо диагностицирана при диабетици, тъй като симптомите могат да бъдат маскирани или приписвани на самия диабет. Например стомашно-чревни оплаквания като подуване, диария и умора са често срещани и при двете условия. Освен това, целиакия болест може да предизвика хипогликемични епизоди поради малабсорбция и нестабилна абсорбция на хранителни вещества, имитирайки усложнения на инсулиновата терапия. Неправилно, тиха или субклинична ciliac болест . Без да се изявят симптомите на cirac е особено често срещано в T1DM . Американската асоциация по диабет препоръчва скрининг за цериац заболяване при диагностика и периодично след това при всички деца и възрастни с T1DM, особено ако те имат първа степен роднини със cioc болест или симптоми, предполагащи чувствителност към глутен.

Как заболяването на Целиак усилва риска от развитие на черния дроб при пациенти с диабет

Когато целиакия заболяване съжителства с диабет, рискът и тежестта на чернодробните усложнения са увеличени. Ключовите механизми включват:

  • Средно възпалително Каскада: И двете условия включват хронично нискостепенно системно възпаление, което синергично увеличава чернодробния оксидативен стрес и фиброза. Устойчивото глутен експозиция при целиац заболяване води до Th1- медиирани имунни отговори, които се разливат в черния дроб, докато хипергликемията и инсулиновата резистентност при диабет насърчават липогенезата и митохондриалната дисфункция. Заедно тези процеси ускоряват прехода от проста стеатоза към стеатохепатит и цироза.
  • Алтернативна лекарствена метаболизма и чернодробна ензимна индукция: Диабетът често изисква лечение с перорални хипогликемизиращи средства, инсулин или лекарства за понижаване на липидите, които могат да бъдат хепатотоксични. Малабсорбцията, свързана с болестта на Целаците, може да доведе до флуктуираща абсорбция на лекарството, изискваща внимателно титриране на дозата и по- стриктно проследяване на чернодробната функция.
  • Хранителни/недостатъчно:[ Малабсорбция на витамини и минерали при целиакия заболяване по-специално витамин D, B12 и цинк . Може да се свиват чернодробните механизми за ремонт и имунна регулация. При пациенти с диабет, съвместно съществуващото целиаково заболяване увеличава риска от метаболитно костно заболяване и невропатия, допълнително усложняващо клиничното управление.
  • Автоимунно свръхлапиране: Наличието на анти- тъканни трансглутаминиазни антитела при целиаково заболяване корелира с по-висока честота на автоимунен хепатит при диабетици. Подмножество индивиди с T1DM и целиаково заболяване развиват положителни антитела срещу чернодробните-клетки микрозоми (LKM-1) или гладки мускули, което показва едновременно автоимунен хепатит.
  • Фатичното чернодробно заболяване: Безалкохолно мастни чернодробни заболявания (NAFLD) е често срещано коморбидност при диабет тип 2, но се среща и при диабет тип 1. Болестта на Целиак може да влоши NAFLD чрез индуцирано от глутен чревна възпаление и променен микробиомен състав на червата. Пациентите, които приемат диета без глутен, често изпитват бързо увеличаване на теглото, инсулинова резистентност и чернодробна стеатоза поради консумация на преработени продукти без глутен с високо съдържание на захар и наситени мазнини.

Лечение на чернодробното здраве при пациенти с двете състояния

Ефективно лечение на чернодробното здраве при пациенти с двойно celiac заболяване и диабет изисква координиран мултидисциплинарен подход, който се отнася както до автоимунните, така и до метаболитните компоненти.

Диетични интервенции

Стриктно, без глутен диета през целия живот е крайъгълен камък на лечение за болестта на целиакия. Спазването намалява чревната възпаление, нормализира чревната нефрита и води до подобряване на чернодробните ензими в по-голямата част от пациентите в рамките на 6 ... 12 месеца. Въпреки това, без глутен диета не е автоматично здрави за пациенти с диабет. Много продукти без глутен имат висок гликемичен индекс и съдържат добавени захари и мазнини за подобряване на палитрата. Диетитите трябва да работят с пациентите за проектиране на план за безглутен храна, който подчертава цели храни като зеленчуци, постно протеини, бобови растения, киноа, и кафяв ориз, като същевременно се ограничава преработените без глутен заместители. Образованието върху етикетите за четене, за да се избегне скрит глутен (напр. в сосове, маринейди или аромати) е от съществено значение за поддържане на диетата поддръжка и предотвратяване на кръстосано чернодробно възпаление.

Мониторинг и изследвания

Пациентите със селиакия и диабет трябва да преминат през изходни чернодробни изследвания (ALT, AST, алкална фосфатаза, билирубин), пълен брой на кръвта и профил на коагулацията. Препоръчва се повтаряне на изследванията на всеки 612 месеца при тези с постоянни отклонения на фиброзата. При пациенти с нормални чернодробни ензими, но рискови фактори (напр. затлъстяване, дългогодишна T1DM, или фамилна анамнеза за чернодробно заболяване), периодичното еластография може да открие ранна фиброза преди да стане необратима.

Фармакологично съображение

В случаите, когато целиаковото чернодробно възпаление продължава въпреки строгата безглутенова диета, може да се счита, че едно проучване на кортикостероиди или други имуносупресори предотвратява прогресирането на цирозата. Въпреки това, тези агенти могат да усложни лечението на диабета чрез повишаване на нивата на глюкозата в кръвта. Необходимо е тясно сътрудничество между ендокринологията и хепатотоксичността, за да се балансира имунното потискане с гликемичен контрол. Освен това, урзодеоксихолична киселина (UDA) може да се използва за свързаните холестазни заболявания като първичния жлъчен холангит. За диабетни пациенти с NAFLD и целиацина болест, не е специфична FDA одобрена терапия; промени в начина на живот и добавки на витамин често се използват, въпреки че данните в тази двойна кохорта са ограничени.

Основни стратегии за доставчиците на здравни услуги

  • Примка Универсална прожекция: Екранирайте всички новодиагностицирани пациенти с диабет тип 1 за целиацово заболяване, използвайки IgA-tTG и общи нива на IgA антитела. Повторете скрининга на всеки 1 ... 2 години при тези с отрицателни първоначални резултати, особено ако симптомите се развият или ако историята на семейството се промени.
  • Образовайте се на глутен-фри диети Нуанси: Осигурете диетични консултации по поръчка на диабета .Емфазирайки ниско-глицеремични храни без глутен, адекватно прием на фибри, както и избягване на ранна ситост, която може да доведе до преяждане.
  • Монитор чернодробни ензими рутинно: Включете ALT и AST в годишните кръвни панели за всички пациенти с диабет със целиадно заболяване. Всяко постоянно повишение на нивото на риска изисква по-нататъшно разследване, дори ако пациентът е асимптоматичен. Помислете за използването на гама- глутаматтрансфераза (GGT) за разграничаване между алкохолни и безалкохолни причини.
  • Оценки за съществуващ автоимунен хепатит:[ Когато чернодробните ензими остават повишени след 6 ... 12 месеца строго избягване на глутен, тест за автоимунни хепатитни маркери и да се помисли за чернодробна биопсия, ако неинвазивни маркери са неубедителни.
  • Управление на инсулина и пероралните средства Внимателно: [ При пациенти с целиакия и диабет непостоянната чревна абсорбция може да доведе до непредвидими гликозни екскурзии. Използвайте непрекъснато следене на глюкозата, когато е възможно и съответно коригирайте режима на инсулин.
  • Координатна грижа за специалността: Създаване на план за съвместно управление между гастроентерологията, ендокринологията и хепатологията. Редовните мултидисциплинарни срещи на екипа помагат за справяне с припокриващи се въпроси като риска от остеопороза, дефицит на витамин D и предизвикателства за придържането.
  • Монитор за хепатоцелуларен карцином: [ Макар и рядко, пациентите с цироза от автоимунен хепатит или NAFLD трябва да преминат полугодишно наблюдение с абдоминален ултразвук. Тези с напреднала фиброза и диабет са изложени на по-висок риск от рак на черния дроб и осигуряват постоянна бдителност.

Специални съображения при пациенти в детска възраст

Деца с цериаци и диабет тип 1 са уникални предизвикателства. Развиващият се черен дроб е особено уязвим към хранителни недостатъци и метаболитна дисрегулация. Ранната диагноза на целиакия при диабетиците е от решаващо значение, защото нелекуваното заболяване може да наруши растежа, да забави пубертета и да влоши гликемичния контрол. Повишението на чернодробните ензими в тази популация е често срещано, но често нормализирано с избягване на глутен. Педиатрични насоки от Северноамериканското дружество за педиатрична гастроентерология, хепатология и хранене (NASPGHAN) препоръчват скрининг за целиаци по време на диагностицирането и повтарянето на серологията на всеки 2 ... 3 години, ако първоначалните резултати са отрицателни. Освен това, децата с двете условия трябва да имат редовна оценка на чернодробната функция и всяко постоянно повишаване на нивото трябва да ускори разследването за автоимунен хепатит или NAFLD, особено когато нивата на затлъстяването в детството.

Заключение

Споделената генетична чувствителност, имунна регулация, и хранителни фактори създават синергична среда, която ускорява чернодробната травма. Въпреки това, с ранно откриване, стриктно спазване на диета без глутен, внимателно метаболитно управление, и редовно наблюдение на чернодробната функция, много от тези усложнения могат да бъдат предотвратени или обърнати. Здравеопазването доставчици, които се грижат за диабетици пациенти трябва да поддържат висок индекс на подозрение за цериаково заболяване и да признаят, че черния дроб е основен целеви орган в тази популация. Проактивно, пациент-центриран подход ще подобри както гликемичен резултат и дългосрочно чернодробно благополучие.

За по-нататъшно четене и клинични указания вж. Фондация за болестта на целиац, Национален институт за диабет и делителна и бъбречна болест (NIDDK), Американски стандарти за диабетна асоциация на медицинските грижи и Нортовото американско дружество за педиатрична гастроентерология, хепатология и хранене (NASPAGHAN).