Table of Contents

Протеинурия, наличието на излишък на протеин в урината, е значителен показател за бъбречно заболяване и рисков фактор за прогресиращо увреждане на бъбреците и сърдечно-съдови усложнения. Управление на протеинурия ефективно е от решаващо значение за забавяне на прогресията на хронично бъбречно заболяване и подобряване на дългосрочните здравни резултати. АСЕ инхибитори и АРБ намаляват протеинурията чрез понижаване на вътрегломерулното налягане, намаляване на хиперфилтрирането. Докато тези лекарства представляват крайъгълен камък на протеинурия управление, разбирането на потенциалните им странични ефекти е от съществено значение за пациентите и доставчиците на здравеопазването да оптимизират лечението, докато минимизиране на рисковете.

Какво представлява протеинурията и защо има значение?

Протеинурията се появява, когато бъбреците "филтриране единици, наречени гломерули, стане повредена и позволява на протеинови молекули голмбаст . В здравите бъбреци, тези филтри предотвратяват преминаването на протеин през като същевременно позволяват на отпадъчни продукти да се отделят. Когато протеинурия се развива, сигнализират, че е в основата увреждане на бъбреците и служи както като маркер и посредник на прогресивно бъбречно заболяване.

Протеинурията изглежда важен рисков фактор за влошаване на бъбречната функция и за сърдечно-съдовата смъртност. Наличието на протеин в урината създава каскада от вредни ефекти в бъбреците, включително възпаление, оксидативен стрес и прогресивно увреждане на бъбречната тъкан. Това прави намаляване на протеинурията не само цел на лечението, но и критична стратегия за запазване на бъбречната функция и намаляване на сърдечно-съдовия риск.

Чести лекарства, използвани за намаляване на протеинурия

Няколко класа лекарства са доказали ефективността си за намаляване на протеинурията, с АСЕ инхибитори и АРБ е най-широко предписаните и широко проучени възможности.

ACE инхибитори: Първа линия на лечение

Това действие води до вазодилация на кръвоносните съдове, особено на еферентния артериол в бъбреците, което намалява налягането в гломерулите и намалява изтичането на протеини. АСЕ инхибиторите имат родови имена, които завършват с "- април ."

Тези лекарства са използвани в САЩ от началото на 80-те години и имат обширна следа за безопасност и ефикасност. Те са особено полезни за пациенти с диабетно бъбречно заболяване, където е доказано, че забавят прогресията до терминално бъбречно заболяване.

Ангиотензинови реципрочни блокери (ARBs)

АРБ са разработени като алтернатива за пациентите, които не могат да понасят нежеланите ефекти на АСЕ инхибиторите. Вместо блокиране на производството на ангиотензин II, АРБ блокира рецепторите, при които ангиотензин ІІ оказва влияние. АРБ имат генерични имена, които завършват с "- сартан ."

Кандесартан не повлиява отговора на брадикинин и е по- слабо вероятно да е свързан с кашлица и ангиоедем.

Други лекарства за протеинурия

Освен АСЕ инхибитори и АРБ, могат да се използват няколко други лекарствени класа за управление на протеинурия, често в комбинация с блокери на ренин- ангиотензиновата система. Те включват антагонисти на минералнокортикоидните рецептори като спиронолактон и еплеренон, които осигуряват допълнителна блокада на системата ренин- ангиотензин- алдостерон. Недихидропиридинови блокери на калциевите канали като дилтиазем и верапамил също показват ползи за намаляване на протеинурията.

По-скоро, SGLT2 инхибиторите са показани за подобряване на гликемичния контрол при пациенти със захарен диабет тип 2 и за блокиране на прогресията на хроничното бъбречно заболяване при възрастни със или без диабет. Тези по- нови средства представляват важно допълнение към терапевтичния арсенал за лечение на протеинурия и хронично бъбречно заболяване. За повече информация относно бъбречното здраве и свързаните с това състояния посетете Националната бъбречна фондация.

Разбиране на страничните ефекти на ACE инхибиторите

Докато АСЕ инхибиторите са много ефективни лекарства, те могат да произвеждат редица странични ефекти, които варират по честота и тежест. Разбирането на тези потенциални нежелани ефекти помага на пациентите да разпознават проблемите рано и позволява на доставчиците на здравни грижи да ги управляват по подходящ начин.

Устойчива суха кашлица

Един от най-честите и обезпокоителни странични ефекти на АСЕ инхибиторите е постоянна суха кашлица. Това е най-добре описано като сухо гъделичкане или драскотина чувство в гърлото, което не изчезва. Кашлицата се случва, защото АСЕ инхибиторите предотвратяват разграждането на брадикинин, вещество, което може да дразни дихателните пътища и да предизвика рефлекс на кашлицата.

Рискът от суха кашлица с АСЕ инхибитори е нисък - около 10% от пациентите, приемащи ACE инхибитор, съобщават за тази нежелана реакция. Моментът на поява може да варира значително. Кашлицата обикновено започва в рамките на 1- 2 седмици от началото на лечението. В някои случаи може да отнеме месеци или години, за да се развие. Докато кашлицата не е вреден, тя може значително да повлияе качеството на живот и е една от най-честите причини пациентите да преустановят лечението с ACE инхибитор.

При развитие на постоянна кашлица пациентите, които развиват кашлица, ангиоедем, бронхоспазъм или други реакции на свръхчувствителност след започване на лечението с АСЕ инхибитори, трябва да получат ангиотензин рецепторен блокер.

Хиперкалиемия: Повишени нива на калий

Хиперкалиемията или повишените нива на калий в кръвта представляват един от най-значимите клинично значимите нежелани реакции на АСЕ инхибиторите. Тези лекарства са склонни да повишат серумните нива на калий и да намалят скоростта на гломерулна филтрация (GFR).

Резултатите от лабораторните проучвания показват ниво на серумния уреен азот по- високо от 6, 4 mmol/ L (18 mg/ dL), ниво на креатинин по- високо от 136 мумол/ L (1, 5 mg/ dL), застойна сърдечна недостатъчност и дългодействащи АСЕ инхибитори са независимо свързани с хиперкалиемия. Пациентите с предшестващо бъбречно заболяване са изправени пред най- висок риск, тъй като бъбреците им вече са по- малко ефективни при отделяне на калий.

Въпреки това, повечето случаи са леки до умерени и могат да бъдат лекувани без прекъсване на лечението. След 1 година на проследяване, 15 (10%) от 146 пациенти, оставащи на схема на АСЕ инхибитор разви тежка хиперкалиемия (калиев ниво > 6. 0 mmol/ L). Това предполага, че докато хиперкалиемията е относително често срещана, тежки случаи, изискващи спиране на лечението са по- рядко.

Симптомите на хиперкалиемия могат да включват мускулна слабост, умора, сърцебиене, и в тежки случаи, опасни сърдечни аритмии. Въпреки това, много пациенти с лека до умерена хиперкалиемия опит никакви симптоми, което е причината редовното проследяване на кръвта е от съществено значение.

Ниско кръвно налягане (хипотензия)

Тъй като АСЕ инхибиторите понижават кръвното налягане чрез разширяване на кръвоносните съдове, те понякога могат да намалят кръвното налягане твърде много. Симптомите на ниско кръвно налягане включват чувство на слабост, замаяност или замаяност.

Хипотонията е по- вероятно да възникне при започване на ACE инхибиторите или при повишаване на дозата.

Важно е да се отбележи, че хората с бъбречно заболяване или сърдечна недостатъчност все още могат да се възползват от АСЕ инхибитор или АРБ, дори ако те не са с високо кръвно налягане. Бъбречно-защитните ефекти на тези лекарства се простират отвъд техните свойства на понижаване на кръвното налягане, така че те могат да бъдат предписани дори и при пациенти с нормално или ниско кръвно налягане, макар и в по-ниски дози.

Промени в бъбречната функция

Парадоксално е, че лекарствата, предназначени за защита на бъбреците понякога могат да причинят временен спад в бъбречната функция, когато за пръв път започна. Тези лекарства са склонни да повишат нивото на серумния калий и да намалят скоростта на гломерулна филтрация (GFR). Това се случва, защото АСЕ инхибитори разширяват еферентната артериолия на гломерулите, намалявайки налягането, което води до филтрация.

Очаква се малко, временно повишаване на нивата на креатинина (обикновено по- малко от 30% спрямо изходните стойности) и приемливо при започване на АСЕ инхибитори. Тази първоначална промяна всъщност отразява благоприятните хемодинамични ефекти на лекарството върху бъбреците. Въпреки това, по-голямо увеличение на креатинина или прогресивното понижение на бъбречната функция може да покаже, че лекарството трябва да бъде коригирано или прекратено.

Затова е наложително да се наблюдават серумните нива на калий и креатинин и GFR.

Ангиоедем: Редки, но сериозни реакции

Ангиоедемът е рядка, но потенциално животозастрашаваща нежелана реакция на АСЕ инхибиторите. Включва внезапно подуване на по- дълбоките слоеве на кожата, най- често засяга лицето, устните, езика, гърлото и дихателните пътища. Това се случва, защото АСЕ инхибитори предотвратяват разграждането на брадикинин, което може да доведе до изтичане на течност в кръвоносните съдове в околните тъкани.

Пациентите, приемащи ACE инхибитора, са имали повече кашлица (NNH=32, P< 0. 001) и ангиоедем (NNH=500, P=. 01). Докато ангиоедемът е нечест, появяващ се при по- малко от 1% от пациентите, изисква незабавна медицинска помощ, когато се появи, особено ако включва гърлото или дихателните пътища. Пациентите, които развиват ангиоедем с ACE инхибитор, не трябва да приемат това лекарство отново и трябва да преминат към алтернативна терапия, обикновено АРБ.

Други по- редки нежелани реакции

Допълнителни нежелани реакции, които могат да възникнат с АСЕ инхибитори включват кожен обрив, променен вкусов усет (дисгеузия), и стомашно- чревни симптоми като гадене или диария. Някои пациенти могат да изпитат главоболие или общо неразположение.

Разбиране на страничните ефекти на АРБ

АРБ обикновено имат подобен профил на нежелани реакции към АСЕ инхибитори, като някои важни разлики, които ги правят за предпочитане алтернативи за някои пациенти.

По- малък риск от кашлица

Едно от основните предимства на АРБ пред АСЕ инхибиторите е значително по- ниският риск от причиняване на персистираща суха кашлица. Рискът е много по- нисък при АРБ - около 3% от пациентите, приемащи АРБ, съобщават за този страничен ефект. Това трикратно намаляване на случаите на кашлица в сравнение с АСЕ инхибиторите прави АРБ отлична алтернатива за пациентите, които не могат да толерират АСЕ инхибитори поради кашлица.

По- ниският риск от кашлица възниква, защото ARB не повлияват нивата на брадикинин по същия начин, както правят ACE инхибиторите.

Хиперкалиемия с АРБ

Подобно на АСЕ инхибиторите, АРБ могат да причинят хиперкалиемия чрез намаляване на секрецията на алдостерон. Сред 3101 хоспитализирани пациенти, хиперкалиемия е готварски 0, 9% и 0, 8% год. в групите на АСЕИ и АРБ, съответно. Рисковите фактори за хиперкалиемия с АРБ са подобни на тези с АСЕ инхибитори, включително нарушена бъбречна функция, диабет, напреднала възраст и едновременна употреба на други лекарства, които влияят на нивата на калий.

Интересно е, че две проучвания с ACEI срещу ARB при пациенти със сърдечна недостатъчност (n=722 и n=768) предполагат, че АСЕИ имат по- силен ефект върху повишаване нивата на серумния калий в сравнение с ARBs. Това предполага, че ARBs може да имат малко по- нисък риск от хиперкалиемия в сравнение с АСЕ инхибитори, въпреки че и двата класа лекарства изискват внимателно наблюдение.

Хипотония и замаяност

АРБ може да предизвика ниско кръвно налягане и свързаните с тях симптоми като замаяност, замаяност и умора, подобни на АСЕ инхибитори. Механизмът и управлението са по същество същите като при АСЕ инхибитори. Пациентите трябва да бъдат посъветвани да се повишават бавно от седнало или лежащо положение и да останат добре хидратирани.

Минимален риск от Ангиоедем

Въпреки това, ангиоедем все още може да се появи рядко с ARBs, вероятно чрез алтернативни механизми. Пациентите, които са имали ангиоедем с АСЕ инхибитор трябва да бъдат наблюдавани внимателно, ако преминат към АРБ, въпреки че повечето толерират преминаването без проблеми.

Промени в бъбречната функция

Подобно на АСЕ инхибиторите, АРБ могат да причинят временно, умерено повишаване на серумния креатинин, когато за пръв път са започнали. Това отразява хемодинамичните ефекти на лекарството върху бъбреците и е приемливо като цяло, ако увеличението е по- малко от 30% спрямо изходното ниво. Редовното проследяване на бъбречната функция е от съществено значение, особено при пациенти със съществуващо бъбречно заболяване.

Рисковете от комбинирана терапия: АСЕ инхибитори плюс АРБ

Като се има предвид, че както АСЕ инхибиторите, така и АРБ намаляват протеинурията чрез допълващи се механизми, изследователите са проучили дали комбинирането на тези лекарства може да осигури по-добра защита на бъбреците.

Комбинираното лечение с АСЕ инхибитор и АРБ е свързано с повишен риск от нежелани реакции сред пациентите с диабетна нефропатия. Проучването VA NEPHRON- D, забележително проучване при пациенти с диабетно бъбречно заболяване, е спряно в началото поради опасения за безопасността. Пациентите в групата на комбинирана терапия имат по- висока честота на бъбречна дисфункция от групата на ТПБ (13, 5% срещу 10, 2%, NNH=30, P<, 001) или групата на телмисартан (10, 6%), въпреки намаляване на протеинурията сред пациентите на двойна терапия.

При проучването ONTARGET също така се установяват повишени рискове при комбинирана терапия без съответните ползи от сърдечно-съдовите или бъбречните резултати. Въз основа на това доказателство, хората не трябва да смесват лекарства от тези класове. С други думи, използвайте АСЕ инхибитор или АРБ, не заедно.

Въпреки че комбинираната терапия намалява протеинурията повече от монотерапията, тази полза е по- голяма от повишените рискове от хиперкалиемия, остра бъбречна травма и хипотония.

Рискови фактори за развитие на странични ефекти

Не всички пациенти са изправени пред същия риск от появата на нежелани реакции от лекарства протеинурия. Разбирането на индивидуални рискови фактори помага на здравните доставчици да идентифицират пациентите, които се нуждаят от по-тясно наблюдение и по-предпазливи стратегии за дозиране.

Хронично бъбречно заболяване

Пациенти с предшестващо бъбречно заболяване са изправени пред повишени рискове от хиперкалиемия и остра бъбречна травма при приемане на АСЕ инхибитори или АРБ. Бъбреците са отговорни за над 90% от калиевата екскреция при здрави индивиди, така увредената бъбречна функция директно увеличава риска от хиперкалиемия. Освен това бъбреците с намалена функция са по-уязвими към хемодинамични промени, причинени от тези лекарства.

Въпреки това, важно е да се отбележи, че въпреки ползите, загриженост за нежелани реакции, включително хиперкалиемия и повишаване на серумния креатинин е довело до нежелание да се предписват тези лекарства, и те са недостатъчно използвани при пациенти, които могат да се възползват от най-голяма полза. Пациентите с бъбречно заболяване често се възползват най-много от АСЕ инхибитори и АРБ, така че тези лекарства не трябва да се спират само поради опасения за странични ефекти. Вместо това, внимателно наблюдение и подходящи корекции на дозата позволяват на повечето пациенти безопасно да получават тези полезни терапии.

Диабет Мелитус

Диабетните пациенти могат да имат състояние, наречено хипоренинемичен хипоалдостеронизъм, което нарушава калия екскреция. Освен това диабет често съжителства с бъбречно заболяване, усложняващи риска.

Напреднала възраст

Нивото на серумния карбамид азот, по- високо от 8, 9 mmol/ L (25 mg/ dL) и възраст над 70 години, е независимо от последваща тежка хиперкалиемия. Възрастните възрастни често имат намалена бъбречна функция дори когато стандартните мерки като креатинина изглеждат нормални. Те също така са по-вероятно да се приемат множество лекарства, които могат да взаимодействат и да увеличат риска от странични ефекти.

Съпътстващи лекарства

Калий- съхраняващи диуретици (като спиронолактон, еплеренон, амилорид и триамтерен) значително увеличават риска от хиперкалиемия, когато се комбинират с АСЕ инхибитори или АРБ. Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) могат да повлияят бъбречната функция и да увеличат риска от хиперкалиемия. Калиевите добавки и заместителите на солта, съдържащи калий, трябва да се използват предпазливо или да се избягват.

Обратно, едновременното приложение на цикъла или тиазидните диуретици е свързано с намален риск от хиперкалиемия. Други антихипертензивни лекарствени класове, особено цикъл/ тиазидни диуретици, са свързани с намален риск от хиперкалиемия. Нашите открития предполагат потенциални стратегии за управление на хиперкалиемията могат да включват преминаване на клас на инхибиторите на РААС от АСЕИ към АРБ или предписване или коригиране на дозата на тиазидните/ лупните диуретици.

Сърдечна недостатъчност

Пациентите със сърдечна недостатъчност са изправени пред повишен риск от хиперкалиемия и хипотония при приемане на АСЕ инхибитори или АРБ. Сърдечната недостатъчност засяга перфузията и функцията на бъбреците, увеличавайки уязвимостта към тези нежелани реакции. Въпреки това, тези лекарства са също така от решаващо значение за управлението на сърдечна недостатъчност, така че внимателното проследяване и титриране на дозата са от съществено значение, а не избягване.

Дехидратация и намаляване на обема

Пациентите, които са дехидратирани или с намален обем са изложени на по- висок риск от поява на остра бъбречна травма и тежка хипотония при започване на АСЕ инхибитори или АРБ. Това може да се случи с агресивна диуретична употреба, повръщане, диария, или недостатъчен прием на течности. Осигуряването на адекватна хидратация преди започване на тези лекарства помага да се минимизират тези рискове.

Мониторинг и лабораторни изследвания

Редовното проследяване е от съществено значение за безопасната употреба на лекарства, които намаляват протеинурията. Мониторингът на серумните нива на калий и креатинин и следователно GFR е наложително.

Изходно изпитване

Преди да започнат лечение с АСЕ инхибитор или АРБ, здравните специалисти трябва да получат изходни измервания на бъбречната функция (серумен креатинин и изчислен GFR), електролити (особено калий) и кръвно налягане.

График на изпитването за проследяване

След започване на ACE инхибитор или АРБ, или след всяко повишаване на дозата, бъбречната функция и нивата на калий обикновено трябва да се проверяват отново в рамките на една до две седмици. Това време позволява откриване на остри промени, докато те все още могат да бъдат лесно управлявани. Ако резултатите са стабилни, последващите интервали на наблюдение могат да бъдат удължени до всеки три до шест месеца, в зависимост от индивидуалните рискови фактори.

Пациентите с по-висок риск го правят с напреднало бъбречно заболяване, диабет, сърдечна недостатъчност или като множество взаимодействащи некролози може да изисква по-често наблюдение.

Каква лаборатория ценности Тригер загриженост?

При серумния креатинин се очаква и приемливо повишение с повече от 30% спрямо изходните стойности, което налага внимателна оценка и възможно коригиране на дозата или прекратяване на лечението.

За нивата на калий лекото повишаване (5, 1- 5, 5 mEq/ L) често може да се управлява с промени в хранителните режими и промени в лекарствата, без да се прекратява лечението с ACE инхибитор или ARB. Умерената хиперкалиемия (5, 6- 6, 0 mEq/ L) изисква по-агресивна намеса, която може да включва намаляване на дозата, добавяне на диуретик или използване на калий- свързващи средства. Тежка хиперкалиемия (над 6, 0 mEq/ L) изисква спешно лечение и обикновено налага поне временно спиране на лечението.

Мониториране на кръвното налягане

Редовното проследяване на кръвното налягане е важно както за оценка на ефективността на лечението, така и за откриване на хипотония. Пациентите трябва да бъдат обучени за симптомите на ниско кръвно налягане и насърчавани да ги съобщават бързо.

Мониторинг на протеинурията

Периодичната преоценка на протеинурията помага за оценка на отговора на лечението. Намаляването на протеинурията показва, че лекарството работи ефективно за защита на бъбреците. Обратно, персистираща или влошаваща се протеинурия въпреки лечението може да доведе до разглеждане на допълнителни терапии или оптимизиране на дозата.

Управление на страничните ефекти, когато те се появяват

Когато се развият нежелани реакции, няколко стратегии за управление често могат да позволят на пациентите да продължат да се възползват от АСЕ инхибитори или АРБ, като същевременно се сведат до минимум нежеланите реакции.

Управление на постоянна кашлица

При пациенти, които развиват продължителна суха кашлица с АСЕ инхибитор, най-ефективното решение е преминаването към АРБ. Рискът е много по- нисък при АРБ - около 3% от пациентите, приемащи АРБ, съобщават за този страничен ефект. Този превключвател обикновено отзвучава в рамките на дни до седмици, докато поддържате бъбречна защита. Няма полза да се опитате с различен АСЕ инхибитор, тъй като кашлицата е класов ефект, който се проявява с всички АСЕ инхибитори.

Управление на хиперкалиемия

За лека хиперкалиемия, диетични модификации представляват първата линия подход. Пациентите трябва да бъдат съветвани да се ограничи висококалибри храни като банани, портокали, картофи, домати и заместители на солта.

Коригирането на лекарствата може да включва намаляване на дозата на АСЕ инхибитора или АРБ, преустановяване на калиевите добавки или калий- съхраняващи диуретици, добавяне на контур или тиазиден диуретик за насърчаване на калия. Нашите открития предполагат потенциални стратегии за управление на хиперкалиемията могат да включват преминаване на клас на инхибиторите на РААС от АСЕИ към АРБ или предписване или коригиране на дозата на тиазидните/ лупните диуретици.

При пациенти, които се нуждаят от продължаване на лечението с ACE инхибитор или АРБ, но не могат да поддържат нормални нива на калий с корекция на хранителните режими и лекарствата, по- новите калий- свързващи средства предлагат допълнителна възможност. Новите съединения като Патиромер и циркониев циклосиликат свързват калий в стомашно- чревния тракт, така че той се екскретира фекално. Миней и ал56 извършва систематичен преглед и метаанализ на текущите проучвания фаза 2 и 3 и заключава, че тези лекарства понижават серумните нива на калий с до 0, 70 mmol/ L. Тези средства могат да позволят на пациентите да продължат да получават ползотворна блокада на системата ренин- ангиотензин, които иначе биха се наложили да преустановят лечението.

Управление на хипотония

При пациенти със симптоматично ниско кръвно налягане, няколко подхода могат да помогнат. Осигуряването на адекватна хидратация е важно, тъй като дехидратацията усилва хипотонията. Прегледът и потенциалното коригиране на други лекарства за кръвно налягане може да намали кумулативния ефект на понижаване на кръвното налягане.

Пациентите трябва да бъдат обучени за стратегии за намаляване на ортостатичните симптоми, като бавно ставане от седнало или легнало положение, избягване на продължително положение, престой добре хидратирани, и носене на компресиране чорапи, ако е необходимо. Приемането на лекарството преди лягане, а не сутрин може да помогне и на някои пациенти, като се наблюдава максимален ефект на понижаване на кръвното налягане по време на сън.

Управление на промените в бъбречната функция

Когато креатининът се увеличава с повече от 30% или бъбречната функция намалява значително, трябва да се оценят няколко фактора. Намаляване на обема, едновременно прилагане на НСПВС или други нефротоксични лекарства могат да бъдат допринесли.

В някои случаи, особено когато бъбречната функция е силно нарушена или бързо намалява, може да е необходимо временно спиране на лечението. Това решение обаче трябва да се вземе внимателно, като се претеглят рисковете от продължаване на лечението срещу загуба на бъбречна защита. В много случаи, след като острият проблем се реши, лекарството може да бъде внимателно възобновено с по- ниска доза.

Оптимизиране на дозата на лекарствата

Изследванията показват, че много пациенти с протеинурия получават субоптимални дози АСЕ инхибитори или АРБ, потенциално ограничаващи техните бъбречни-протективни ползи. Сред лицата с протеинурия, получаващи терапия с АСЕИ/АРБ в голяма национална популация в САЩ, приблизително 70% са приемали субмаксимални дози.

Препоръките за лечение на хипертония и хронично бъбречно заболяване препоръчват титруване на максималната доза ACEi/ ARB. По- високите дози от тези лекарства обикновено осигуряват по- голямо намаляване на протеинурията и защита на бъбреците.

Процесът на оптимизиране на дозата включва постепенно увеличаване на дозата на лекарството, докато мониториране за нежелани реакции и повлияване на лечението. След всяко повишаване на дозата, бъбречната функция и нивата на калий трябва да бъдат проверени отново в рамките на една до две седмици. Кръвното налягане трябва да се следи, за да се гарантира, че остава в безопасен диапазон. Целта е да се достигне максималната доза, която осигурява оптимално намаляване на протеинурията, без да се причиняват неприемливи нежелани реакции.

За пациенти, които не могат да понасят по- високи дози поради нежелани реакции, дори по- ниски дози осигуряват известна защита на бъбреците и са за предпочитане пред преустановяване на лечението изцяло. Ключът е намирането на оптимален баланс за всеки отделен пациент между максимизиране на ползите и минимизиране на рисковете.

Специални популации и съображения

Бременност и кърмене

АСЕ инхибиторите и АРБ са противопоказани по време на бременност поради риск от увреждане на плода, включително бъбречна дисфункция, хипоплазия на черепа и смърт на плода. Жени с детероден потенциал, приемащи тези лекарства, трябва да използват ефективна контрацепция и да бъдат съветвани за тези рискове.

При кърмещи майки някои АСЕ инхибитори (като каптоприл и еналаприл) се считат за съвместими с кърменето в малки количества, докато данните за АРБ са по- ограничени.

Пациенти с двустранна бъбречна Артерия стеноза

При тези пациенти бъбречната функция зависи в голяма степен от ангиотензин II медиираната стеноза на еферентната артериола за поддържане на гломерулно налягане на филтрацията. Блокирането на този механизъм може да доведе до остра, тежка бъбречна недостатъчност. Тези лекарства трябва да се избягват обикновено при пациенти с известна двустранна стеноза на бъбречната артерия.

Пациенти с напреднало бъбречно заболяване

Пациентите с напреднало хронично бъбречно заболяване (етап 4 или 5) изискват особено внимателно управление при приемане на АСЕ инхибитори или АРБ. Въпреки че тези лекарства все още могат да осигурят ползи, рисковете от хиперкалиемия и остри бъбречни увреждания са значително повишени.

Расови и етнически възгледи

Някои изследвания показват, че АСЕ инхибиторите могат да бъдат малко по- малко ефективни при понижаване на кръвното налягане при пациенти от чернокожите в сравнение с други популации, въпреки че те остават ефективни при намаляване на протеинурията и осигуряване на бъбречна защита.

Образованост на пациентите и съвместно вземане на решения

Ефективното управление на протеинурията с АСЕ инхибитори или АРБ изисква активно участие на пациента и разбиране. Пациентите трябва да бъдат образовани за целта на тези лекарства не само да се намали кръвното налягане, но и да се защити бъбречната функция и да се намали сърдечно-съдовият риск.

Пациентите трябва да бъдат информирани за потенциалните нежелани реакции и инструктирани да съобщават за симптомите незабавно. Те трябва да разберат значението на редовните кръвни тестове и да поддържат планирания контрол на назначенията.

Някои пациенти могат да приоритизират избягването на странични ефекти, дори ако това означава приемане на малко по-малко агресивна защита на бъбреците, докато други могат да бъдат склонни да толерират повече странични ефекти за максимална защита на бъбреците.

Значението на медицината

За съжаление, лекарството не-придържане е често срещано, като проучванията показват, че 30-50% от пациентите не приемат лекарствата си, както им е предписано. Страничните ефекти са основен фактор за не-достигането, подчертавайки значението на проактивното управление на странични ефекти.

Стратегиите за подобряване на придържането включват опростяване на лечебните режими (еднодневно дозиране, когато е възможно), справяне със страничните ефекти бързо, осигуряване на ясно образование за целите и значението на лекарството, използване на противозачатъчни организатори или напомнящи системи, както и справяне с пречките пред разходите чрез генерични лекарства или програми за помощ на пациента.

Доставчиците на здравни грижи следва редовно да оценяват спазването по несъдебен начин и да работят съвместно с пациентите за идентифициране и справяне с бариери. Понякога това, което изглежда, че е неуспех на лечението, всъщност е проблем с придържането към лекарства, които могат да бъдат решени с подходяща подкрепа и интервенции.

Възникващи терапии и бъдещи насоки

Докато АСЕ инхибитори и АРБ остават крайъгълен камък на протеинурията, няколко новопоявили се терапии предлагат допълнителни възможности за бъбречна защита. SGLT2 инхибитори, първоначално разработени за лечение на диабет, са показали впечатляващи бъбречни-защитно ефекти както при диабетично, така и при недиабетно бъбречно заболяване. Тези лекарства работят чрез различни механизми от АСЕ инхибитори и АРБ и могат да бъдат използвани в комбинация с тях за допълнителни ползи.

Минералнокортикоидни рецепторни антагонисти като финеренон представляват друг новопоявил се вариант, осигуряващ допълнителна блокада на системата ренин- ангиотензин- алдостерон с потенциално по- малък риск от хиперкалиемия, отколкото по- възрастни средства като спиронолактон. GLP- 1 рецепторни агонисти, друг клас диабетни лекарства, също показват бъбречно-протективни ефекти в последните проучвания.

Изследванията продължават в нова терапия, насочена към различни пътища, участващи в прогресирането на бъбречното заболяване, включително възпаление, фиброза и оксидативен стрес. Бъдещето на протеинурия управление вероятно ще включва персонализирани комбинации от лекарства, съобразени с индивидуалните характеристики на пациента и механизми на заболяването.

Кога да разгледаме алтернативни или допълнителни терапии

Въпреки оптималното лечение, някои пациенти не могат да понасят АСЕ инхибитори или АРБ поради тежки или устойчиви нежелани реакции. В тези случаи трябва да се имат предвид алтернативни подходи към бъбречната защита. Недихидропиридинови блокери на калциевите канали като дилтиазем или верапамил имат някои ефекти на намаляване на протеинурията, макар и по- малко от АСЕ инхибитори или АРБ.

За пациентите, които могат да толерират АСЕ инхибитори или АРБ, но имат персистираща протеинурия въпреки максималните дози, добавянето на допълнителни терапии може да бъде полезно. SGLT2 инхибитори са станали важно допълнение в този контекст, осигуряване на допълнителна бъбречна защита чрез допълващи се механизми.

Оптимален контрол на кръвното налягане с допълнителни антихипертензивни средства, строг гликемичен контрол при пациенти с диабет и промени в начина на живот, включително ограничаване на хранителните навици, контролиране на телесното тегло и спиране на тютюнопушенето, всички допринасят за защитата на бъбреците и трябва да се подчертае заедно с фармакологичната терапия.

Ролята на промените в начина на живот

Докато лекарствата са от решаващо значение за управлението на протеинурия, промени в начина на живот играят важна допълваща роля. Диетичното ограничаване на натрий помага за намаляване на кръвното налягане и протеинурията, повишаване на ефектите на АСЕ инхибитори и АРБ. Повечето пациенти с бъбречно заболяване трябва да се стремят към прием на натрий под 2,300 mg на ден, а някои могат да се възползват от още по-строго ограничение.

В прием на протеини трябва да бъде умерено или твърде висока, нито твърде ниска. Прекомерният прием на протеини може да влоши протеинурия и да ускори прогресията на бъбречното заболяване, докато недостатъчен прием на протеини може да доведе до недохранване.

Дори и скромен загуба на тегло може да намали протеинурия и подобряване на кръвното налягане контрол. Редовната физическа активност осигурява множество ползи, включително подобряване на контрола на кръвното налягане, по-добър метаболизъм глюкоза и сърдечно-съдови здраве.

Спирането на тютюнопушенето е от решаващо значение, тъй като тютюнопушенето ускорява прогресирането на бъбречното заболяване и увеличава сърдечно-съдовия риск.

Ограничаването на приема на алкохол и избягването на нефротоксични вещества, включително НСПВС (с изключение на медицинските нужди и внимателно мониторирани), помага за предпазване на бъбречната функция. Пациентите трябва да бъдат обучени да се консултират с техния доставчик на здравни грижи преди да приемат нови лекарства, включително лекарства с пренапречна употреба и добавки.

Работа с вашия екип за здравеопазване

Управление на протеинурия и лекарства, използвани за лечение на това изисква координация между множество здравни доставчици. Първични грижи лекари често инициират и управляват АСЕ инхибитор или АРБ терапия, но консултация с нефролози (кондикатори) може да бъде от полза за пациенти с напреднало бъбречно заболяване, трудно да се контролира протеинурия, или сложни проблеми с управлението на странични ефекти.

Фармацевтиците играят важна роля в управлението на лекарствата, помагат за идентифицирането на потенциални лекарствени взаимодействия, осигуряват образование за правилното използване на лекарства и наблюдение за странични ефекти.

Бъбречните диетолози предоставят специализиран опит в управлението на бъбреците, помагайки на пациентите да се ориентират към сложните диетични ограничения, като същевременно поддържат адекватно хранене.

Диабет преподаватели и ендокринолози са важни членове на екипа за пациенти с диабет бъбречно заболяване, помага за оптимизиране на глюкозния контрол, който е от решаващо значение за забавяне на прогресията на бъбречното заболяване. Кардиолози могат да бъдат ангажирани за пациенти със съпътстващи сърдечни заболявания, тъй като бъбречни заболявания и сърдечно заболяване често съществуват и влияят един на друг.

За по-подробна информация относно лечението на бъбречни заболявания, Националният институт по диабет и размножителни и бъбречни болести предлага ценни ресурси.

Заключение: Балансиращи ползи и рискове

Медикаментите, използвани за намаляване на протеинурията, особено АСЕ инхибиторите и АРБ, представляват мощни инструменти за защита на бъбречната функция и намаляване на сърдечно-съдовия риск при пациенти с бъбречно заболяване. Тези лекарства са широко проучени и имат доказани ползи за забавяне на прогресията на бъбречното заболяване и подобряване на дългосрочните резултати.

Най-честите нежелани реакции ..

Редовният мониторинг чрез кръвни тестове и проверки на кръвното налягане позволява ранно откриване на странични ефекти, преди те да станат сериозни. Здравеопазването след това могат да направят навременни корекции за оптимизиране на баланса между бъбречната защита и минимизация на страничния ефект. Повечето пациенти могат успешно да приемат тези лекарства с подходящо наблюдение и управление.

Ключът към успешното лечение се крие в индивидуални грижи, които разглеждат уникалните обстоятелства, рисковите фактори и предпочитания на всеки пациент. Откритата комуникация между пациентите и доставчиците на здравни услуги, редовното наблюдение, бързото внимание към страничните ефекти и съвместното вземане на решения допринасят за оптималните резултати. Пациентите трябва да се чувстват упълномощени да докладват за симптомите и да задават въпроси, докато здравните доставчици трябва активно да оценяват страничните ефекти и да работят съвместно с пациентите, за да се справят с всички проблеми, които възникват.

Докато страничните ефекти са законна грижа, те не трябва да се предотврати правилното използване на тези полезни лекарства при пациенти, които се нуждаят от тях. С правилното наблюдение и управление, по-голямата част от пациентите могат безопасно да получат АСЕ инхибитори или АРБ и да се възползват от техните бъбречни-защитно ефекти. Целта е да се избегнат всички странични ефекти на цената на форкиращата бъбречна защита, а по-скоро да се намери оптимален подход за лечение, който увеличава ползите, докато се минимизира риска за всеки отделен пациент.

С напредването на изследванията и появата на нови терапии, възможностите за управление на протеинурията и защитата на бъбречната функция продължават да се разширяват. АСЕ инхибиторите и АРБ остават фундаментални терапии с десетилетия доказателства, подкрепящи тяхната употреба. Разбирането на потенциалните им странични ефекти и как да ги управлява ефективно гарантира, че пациентите могат да получават тези важни лекарства безопасно и да продължат да се възползват от техните бъбречни-защитно въздействие в продължение на години, които ще дойдат.

За допълнителна подкрепа и информация относно живота с бъбречно заболяване, помислете за посещение на Националната фондация за бъбрек или Американска асоциация на пациенти с бъбречни заболявания, които предлагат образователни ресурси, групи за подпомагане и застъпничество за лица, засегнати от бъбречно заболяване.