Диабетната ретинопатия остава водеща причина за предотвратима слепота сред възрастните хора на възраст, която се дължи до голяма степен на прогресията от непролиферативните към пролиферативните етапи. В пролиферативна диабетна ретинопатия (PDR), ретиналната исхемия води до растеж на нестабилни и податливи на кръвоизлив кръвоносни съдове, водещи до витрозно кървене, тягивна отлепване на ретината и тежка загуба на зрение. Панретиналната фотокоагулация (PRP) е целева лазерна терапия, която е стандартната грижа за PDR в продължение на десетилетия, предназначена да намали търсенето на кислород в ретината и да причини регресия на тези патологични съдове. Клиничните данни показват, че PRP значително намалява риска от тежка загуба на зрение, запазвайки функционалното зрение при повечето лекувани пациенти.

Как проливеративна диабетна ретинопатия причинява загуба на зрението

За да се разбере ефективността на PRP, е от съществено значение да се схване патофизиологията на PDR. Хроничната хипергликемия уврежда ретиналните капиляри, което води до капилярно затваряне и ретинална исхемия. Този кислород-обезценено състояние ъпрегулира съдовия ендотелен растежен фактор (VEGF), който стимулира неоваскуларизацията, причинявайки неоваскуларизация на растежа на новите, крехки кръвоносни съдове по протежението на ретината, оптичен диск и витрозно. Тези съдове нямат нормална структурна цялост и лесно изпускат кръв в витреозната кухина (витреозен кръвоизлив), причинявайки внезапна загуба на зрение. Освен това фиброваскуларната пролиферация може да се свие, като се откъсне ретината от основната й подкрепа (отлепване на ретината), което често води до необратима слепота, ако не се използва. Процесът е проточ: изострация на VEGEGFR, VEGR кара растежа на кръвоносните съдове, и тези съдове карат възходящите съдове да се движат (о-застрашават от възловите усложнения на зрението на очите), което може да се за зрението.

PRP не елиминира основното диабетно заболяване, но директно прекъсва тази каскада. Унищожавайки исхемичната ретина, която произвежда VEGF, намалява стимула за неоваскуларизация. С течение на времето, отклонения в кръвоносните съдове намалява риска от кръвоизлив и вероятността от отлепване на ретината пада. Това прави PRP превантивна стратегия, която стабилизира окото и запазва зрението, а не лечебна терапия за системното състояние.

Механизмът на действие зад ПРП

Тези изгаряния служат за две основни цели. Първо, те унищожават хипоксичните ретинални клетки, които са метаболитно активни, но с кислород глад, като по този начин намаляват общото търсене на кислород на ретината. Това позволява кислород от хориоидите да се осигури по-добре останалата жизнеспособна тъкан, подобряване на цялостната кислородна система на ретината. Второ, чрез намаляване на обема на исхемичната ретинална тъкан, PRP намалява производството на VEGF и други ангиогенни фактори. Резултатът е стабилен спад в неоваскуларна стимулация, което води до постепенно регресиране на необичайни съдове в продължение на седмици до месеци.

Обикновено, PRP обхваща цялата периферна ретината от съдовите аркади до екватора, оставяйки нелекувана зона около Fovea, за да защити централното зрение. Класическото лечение включва 1200 до 1,600 изгаряния доставени над две до четири сесии, в зависимост от тежестта на PDR и толерантността на пациента. Съвременните лазерни системи използват модел за сканиране фотокоагулация, която осигурява множество изгаряния бързо и намалява времето за лечение, подобряване на комфорта на пациента и ефективността.

Забележителни клинични изпитвания и доказателства за PRP

Ефикасността на PRP се основава на солидни клинични данни от проучванията на забележителността. Проучването на диабетната ретинопатия (DRS), проведено през 70-те години на миналия век, е първото голямо рандомизирано контролирано проучване, което показва, че PRP намалява риска от тежка загуба на зрение с около 50% в сравнение с никакво лечение в очите с високорисков PDR. Това заключение впоследствие е потвърдено и усъвършенствано от проучването за ранната терапия на диабетната ретинопатия (ETDRS), което установява специфични показания за PRP. ETDS показва, че очите с високо рискови характеристики, като например неоваскуларизация на диска и витрозния кръвоизлив, най-много от ранното лазерно лечение.

Продължителните проучвания за проследяване разширяват тези констатации. Проучванията показват, че около 90% от пациентите, които получават навременна PRP, поддържат своето централно зрение в продължение на пет години, а рискът от тежка загуба на зрение е намален от приблизително 30% при нелекуваните очи до по-малко от 10% при третираните очи. Националният институт за очите и други авторитетни организации за офталмология продължават да препоръчват PRP като лечение на високорисков PDR, което е под формата на доказаното му проследяване.

Намаляване на тежката загуба на зрение

При DRS, кумулативният процент на тежка загуба на зрение на пет години е 6, 4% в групата на PRP срещу 15, 9% в контролната група. Това се превежда на брой, необходим за лечение на приблизително 10, за да се предотврати един случай на тежка загуба на зрение. При пациенти с двустранен висок риск PDR, PRP може да запази независимостта и качеството на живот чрез поддържане на използваема визия в поне едно око.

Дългосрочни резултати и дълготрайност

Въпреки че PRP е много ефективен в краткосрочен до средносрочен план, ефектите му могат да бъдат трайни. Много пациенти постигат регресия на неоваскуларизацията в рамките на три до шест месеца. Въпреки това диабетът е прогресивно заболяване, и нов растеж на съдовете може да се повтори. Данните от ETDRS показват, че ползите от PRP продължават поне четири години, с трайно намаляване на честотата на витрозните кръвоизливи и отлепване на ретината. Редовните последващи действия са необходими за откриване на рецидиви и понякога за прилагане на фокусни добавки на лазера към области на активна неоваскуларизация.

Процедурата PRP: Какво могат да очакват пациентите

Преди лечението офталмистът разширява зеницата и прилага локални анестетични капки; ретробулбар или подтенонов блок може да се използва за пациенти, които са особено чувствителни или когато е необходим широк лазер. Пациентът седи на цепка лампа, и контактна леща се поставя на окото, за да се съсредоточи лазерния лъч. По време на процедурата пациентът може да види проблясъци на светлина и да почувства леко щипване или ужилване усещане. Всяка сесия трае 15 до 30 минути, а повечето пациенти се нуждаят от две до четири сесии, разположени една до две седмици, за да завърши пълното лечение.

След лечението зрението може да бъде замъглено в продължение на няколко часа поради разширяване, а някои пациенти изпитват лек дискомфорт или главоболие. Инструкциите включват избягване на тежки повдигане или напрежение за един ден, и използване на предписани капки за очи, ако е необходимо. Възстановяването е обикновено ясно, и пациентите могат да възобновят нормалните дейности на следващия ден. Важно е да се подчертае, че PRP не възстановява зрението вече загубени; това предотвратява по-нататъшно влошаване. Ето защо, лечение на високорисков PDR преди усложнения се появяват дава най-добрите резултати.

Ползи и рискове от PRP

Ползи

  • Докажено намаляване на тежката загуба на зрение:[ Клиничните проучвания показват 50% до 60% намаление на риска от слепота.
  • Регресия на неоваскуларизация:[ Ненормални съдове свиват или изчезват в повечето случаи в рамките на три до шест месеца.
  • Умерен витреозен кръвоизлив:[ Рискът от кървене в витралната кухина пада значително след лечение.
  • Предотвратяване на тяговата отлепване на ретината:[ Чрез контролиране на фиброваскуларната пролиферация, PRP намалява вероятността от отлепване на ретината.
  • Изгубено-ефективно и достъпно:[ PRP е широко достъпно в повечето офталмологични центрове и е по-евтино от дългосрочната анти-VEGF терапия.

Рискове и странични ефекти

  • Основна загуба на зрително поле:[ Лазерни изгаряния разрушават периферната ретинна тъкан, което води до свиване на зрителното поле. Това е най-често и очаквано разместване. Повечето пациенти се адаптират, но шофирането през нощта може да стане предизвикателство.
  • Трудност при нощно виждане:[ Разрушаването на прът фоторецептори в периферната ретина може да наруши светлината на затъмнението и нощното виждане. Този ефект обикновено е временен, но може да продължи при някои индивиди.
  • Макуларен оток: PRP може да влоши или ускори диабетния макуларен оток в някои случаи. При пациенти със съществуващ клинично значим макуларен оток, анти-VEGF или фокален лазер често се извършва първо.
  • Болка и дискомфорт: Процедурата може да причини умерена болка, но това е управляемо с анестезия и не води до трайно увреждане.
  • Разширяване на белега: С години лазерните белези могат да се увеличат леко, потенциално посягане на макулата, ако не са поставени внимателно.

Въпреки тези нежелани реакции, ползите от PRP за запазване на централното зрение и предотвратяване на слепотата далеч надвишават рисковете за пациентите с високорисков PDR. Загубата на периферното поле обикновено е добре толерирана и пациентите поддържат способността да четат, разпознават лица и да се ориентират към повечето ежедневни дейности.

Избор на пациент и оптимален момент

Не всички пациенти с диабетна ретинопатия изискват PRP. ETDRS определя високо рискови характеристики, които показват спешно лечение: неоваскуларизация на диска (NVD) по- голяма от една четвърт от дисковата област, всяко NVD с витреозен кръвоизлив, или неоваскуларизация другаде (NVE) с кръвоизлив, който заема повече от една дискова област. Пациентите с тези характеристики трябва да преминат PRP незабавно, в идеалния случай в рамките на седмици след диагностицирането. За тези с невисок риск PDR или тежка непролиферативна ретинопатия, е подходящо внимателно наблюдение на всеки три до шест месеца, с лазер, запазен за прогресия до високорискова болест.

Времето на PRP е критично. Ранното лечение преди витреозен кръвоизлив или влачене се появява в резултат на най-добрите резултати. Разширените усложнения като плътен витрозен кръвоизлив или отлепване на ретината може да изисква операция на витректомията, и PRP може да се прилага по време на или след процедурата. В такива случаи, прогнозата се охранява, и зрението може да не се възстанови напълно. Следователно, редовни разширени очни прегледи за всички пациенти диабетици .

PRP в ерата на анти-VEGF терапия

През последните години, интравитриални анти-VEGF агенти като ранибизумаб, афлбиберцепт и бевацизумаб са се появили като ефективни лечения за PDR. Няколко големи проучвания, включително протокол S на ДРКR.net, установи, че анти-VEGF терапия е не-не-не-не-не-не-не-не за предотвратяване на загуба на зрението в продължение на две години. Освен това, анти-VEGF има предимството да намали диабетния макуларен оток едновременно и да носи по-малко странични ефекти върху зрителното поле и нощното виждане. Въпреки това, този подход изисква чести инжекции .

PRP остава ценен вариант, особено за пациенти, които не са в състояние или не желаят да се ангажират с дългосрочни схеми за инжектиране, тези с ограничен достъп до грижи или тези с много високо рискови характеристики, където незабавното намаляване на неоваскуларизацията е от първостепенно значение. Много клиники използват сега комбинирана стратегия: първоначално лечение с анти-VEGF за бързо регресиране на активната неоваскуларизация и намаляване на макуларния оток, последвано от PRP за постигане на трайно стабилизиране. Изследвания като публикуваните в Американската академия по непрозрачност предполага, че комбинираното лечение може да предложи най-доброто от двата свята, които се поддържат чрез запазване на централна визия, като същевременно се намали дългосрочната честота на инжектиране. Освен това [FLT: .] Американската асоциация по недиабетност подчертава, че гликемичен контрол и системно управление остават фундаментални на всеки етап.

Проследяване и мониторинг след PRP

След завършване на PRP, пациентите изискват редовно проследяване на всеки три до четири месеца за най-малко първата година, след това на всеки шест до дванадесет месеца, ако е стабилен. По време на посещения, офталмолог изследва ретината за признаци на персистираща или повтаряща се неоваскуларизация. Флуорезин ангиография или оптична последователност томография може да се използва за откриване на остатъчна изтичане или макуларен оток. Ако активни съдове остават, допълнителни лазери да пропуснете области или допълнителни анти-VEGF инжекции. Пациентите трябва също да поддържат оптимизиран глюкозен контрол, кръвно налягане, и нивата на липидите, тъй като тези системни фактори пряко влияят върху прогресията на ретинопатията и трайността на ефекта на PRP.

Лазерните белези са постоянни и докато осигуряват трайна полза, окото остава в опасност за нов растеж на съдовете, ако диабетният контрол се влоши. Затова е необходимо наблюдение през целия живот. За пациентите, които развиват катаракта след PRP хирургия, екстракцията на катаракта е като цяло безопасна и може да подобри зрението, въпреки че рискът от макулоедем може да бъде по-висок. Координатно обслужване между офталмолог и ендокринолог е от решаващо значение за постигане на най-добрите визуални и системни резултати.

Заключение

Панретиналната фотокоагулация е високо ефективна, основана на доказателства интервенция, която е защитила милиони пациенти от слепота поради пролиферативна диабетна ретинопатия. Чрез намаляване на ретиналната исхемия и инхибиране на неоваскуларизацията, PRP стабилизира ретината и драстично намалява риска от тежка загуба на зрение. Докато съвременните анти-VEGF терапии предлагат алтернатива с ползи за едновременно макуларен оток, PRP остава първо лечение, особено в ограничени от ресурсите настройки и за пациенти, които изискват незабавен или траен контрол. Най-добрите резултати възникват от ранното откриване, навременно лечение и усърдно проследяване в комбинация с щателно лечение на диабета. За пациентите с високорисков PDR, PRP не е просто лечение е доказана стратегия за запазване на зрението и поддържане на качеството на живот.