Table of Contents

Клинична интерсесия на диабета и хипотиреоидизма

Тези две хронични състояния често съществуват съвместно, и тяхното комбинирано присъствие създава комплексна метаболитна среда, която дори и опитни клиници. Епидемиологичните данни показват, че хипотиреоидизмът е два или три пъти по-често срещан при диабетните популации в сравнение с общата общественост. Сред пациентите с диабет тип 2, разпространението на изявена или субклинична хипотиреоидизъм варира от 10% до 25%, докато при диабет тип 1, ставките се увеличават до 30% или повече поради споделените автоимунни механизми. Тази двулична връзка не е просто статистическа асоциация, която има преки последици за прогресията на заболяването, стратегии за лечение и дългосрочни резултати. За доставчиците на здравни грижи, вграждането на рутинни скрининги на щитовидната жлеза в протоколите за диабетна грижа е основа на доказателства необходимост, която може да промени в значителна степен траекторията на двете условия.

Споделена патофизиология: Защо диабет и хипотиреоидизъм Converge

Механистичните връзки между диабета и хипотиреоидизма действат чрез няколко взаимно свързани пътища, които се укрепват взаимно във времето. Разбирането на тези механизми помага на клиниките да разберат защо скринингът не може да бъде забавен, докато не се появят симптоми.

Автоимунно предозиране при диабет тип 1

Диабет тип 1 и тиреоидит на Хашимото са автоимунни заболявания, които често се срещат заедно като част от полигландуларен автоимунен синдром. Пациентите с диабет тип 1 имат значително повишено разпространение на тиреоидни пероксидаза (TPO) антитела и тироглобулин антитела, дори когато функцията на щитовидната жлеза е все още нормална. Наличието на тези антитела предвижда прогресия до изявен хипотиреоидизъм с честота приблизително 5% годишно. Тази споделена автоимунна диатеза означава, че всеки пациент, диагностициран с диабет тип 1, трябва да премине изходно изследване на тиреоидни антитела, а не само измерване на TSH, за да се засили техния бъдещ риск.

Инсулинова резистентност и функция на щитовидната жлеза при диабет тип 2

При диабет тип 2, връзката е по-сложна и работи чрез метаболитни, отколкото автоимунни пътища. Инсулиновата резистентност се оказва, че повлиява метаболизма на тиреоидния хормон в много нива. Адипозира тъкан секретира възпалителни цитокини като туморна некроза фактор алфа и интерлевкин-6, които могат да разстроят хипоталамуичен-питуитално-тироидна ос регулация. Обратно, тиреоидни хормони директно модулират инсулиновата чувствителност, абсорбцията на глюкоза от стомашно-чревния тракт и чернодробната глюконеогенеза. Дори леката функция на щитовидната жлеза може да намали тези процеси, създавайки порочен цикъл: влошаването на инсулиновата резистентност води до по-нататъшно нарушение на щитовидната жлеза, което от своя страна изострязва метаболитните деранжации.

Споделени фактори на риска за генетиката и околната среда

Проучванията на асоциацията на геномите са установили, че припокриващите се генетични лоци придават чувствителност както към диабета, така и към нарушена функция на щитовидната жлеза. Екологичните фактори също играят роля за състоянието на опаразитяването на йода, селеновия дефицит, нивата на витамин D и излагането на химикали, нарушаващи функциите на ендокринната система, са били замесени в развитието на двете условия.

Защо диагнозата на базата на Symptom не се получава при пациенти с диабет

Хипотиреоидизмът се развива коварно, и неговите класически клинични характеристики . Надеждност, студ непоносимост, запек, суха кожа, когнитивно забавяне, и депресия . overlap значително със симптоми, които диабетици пациенти вече изпитват като част от тяхното заболяване или неговите усложнения. Клиника, който разчита на симптом-базирано откриване ще пропусне по-голямата част от случаите.

Проучванията показват, че до 50% от пациентите с диабет с биохимично потвърден хипотиреоидизъм не са имали симптоми, които да са предупредили своя клиника за диагнозата. Редовният биохимичен скрининг, използващ серумен TSH, осигурява единственият надежден метод за ранно идентифициране, преди необратимите усложнения да се натрупват.

Последици от нелекувания хипотиреоидизъм при диабет

Когато хипотиреоидизмът не се разпознава и не се лекува при пациенти с диабет, ефектите се раздуват във всяка органна система, засегната от диабет, усилване на увреждането и ускоряване на прогресията на заболяването.

Гликемичен контрол Деиреати

Хипотиреоидизмът намалява метаболитния клирънс на инсулина, нарушава периферното усвояване на глюкозата и забавя образуването на глюкоза в черния дроб. Нетната функция е състояние на относителна инсулинова резистентност, която се проявява като повишаващ се HbA1c нива, повишена вариабилност на глюкозата и по- високи изисквания към инсулина или пероралните лекарства. Пациентите, които преди това са били добре контролирани, може внезапно да станат трудни за управление без очевидна причина за това.

Упражнения за сърдечно- съдов риск

Сърдечно-съдовите заболявания са водеща причина за недъг и смъртност при диабетици. Хипотиреоидните съединения този риск чрез множество механизми: тя повишава диастолното кръвно налягане, повишава общия холестерол и LDL холестерола, насърчава атеросклерозата, нарушава ендотелната функция и намалява сърдечния контрактилизъм. Комбинацията от диабет и нелекуван хипотиреоидизъм създава сърдечно-съдов риск профил, който е значително по-голям от сбора на неговите части. Проучванията са документирали по-високи нива на миокарден инфаркт, инсулт и сърдечна недостатъчност при пациенти с двете състояния в сравнение с тези с диабет самостоятелно. Ранното откриване и лечение на хипотиреоидизъм може да се подобри много от тези аномалии .

Управлението на теглото става почти невъзможно

При хипотиреоидизъм, метаболитната скорост може да се понижи с 15% до 40%, което означава, че пациентите изгарят значително по-малко калории в покой. За диабетици пациенти, които вече се борят със затлъстяването и инсулиновата резистентност, това метаболитно забавяне прави усилията за отслабване неефективни, независимо от диетата придържане или физически упражнения.

Микроваскуларни усложнения Ускоряване

Хипотиреоидизъм изостря всички тези процеси. дефицит на щитовидната жлеза нарушава бъбречния кръвен поток и гломерулната филтрация, потенциално ускорява прогресирането на диабетното бъбречно заболяване. В ретината, хипотиреоидизъм- индуцираната ендотелна дисфункция може да влоши ретинопатията. Периферна невропатия може също да се усили от метаболитните ефекти на щитовидната недостатъчност. Докато лечението на хипотиреоидизъм не се обърне установеното микроваскуларно увреждане, тя може да забави по- нататъшното прогресиране и трябва да бъде започнато възможно най- рано.

Раните лекуват и инфекция риск увеличаване

Хипотиреоидизмът нарушава неутрофилната активност, намалява якостта на опън на раните и забавя епителизацията. При пациенти с диабет, вече с висок риск от язви на краката и инфекции, това допълнително увреждане може да бъде клинично значимо. Оптимизиране на състоянието на щитовидната жлеза е често-преозиран компонент на грижата за раните при пациенти с диабет.

Прожекционна препоръка: Кой, кога и колко често

Основните насоки на клиничната практика от Американската асоциация по диабет (ADA), Американската асоциация по щитовидна жлеза (АТА) и Европейската асоциация по щитовидна жлеза (ETA) всички препоръчват тестване на функцията на щитовидната жлеза при диабетици, въпреки че те леко варират в предложената честота.

Първоначално изследване на диагнозата

Всеки пациент, диагностициран с диабет . Дали тип 1, тип 2, или гестационна . Трябва да се подложи на изходно серумно измерване . Това установява референтна точка и идентифицира предварително, недиагностицирана дисфункция на щитовидната жлеза. При диабет тип 1, TPO антитела трябва да се добави на изходното ниво, за да се идентифицира автоимунен тиреоидит дори преди бермудите стане необичайно. При диабет тип 2, TPO изследване антитела е също информативен: ако е положителен, той идентифицира високорискова подгрупа, която изисква по-тясно наблюдение; ако отрицателен, стандартен периодичен скрининг е достатъчен.

Текуща честота на екрана

Подходящият интервал на скрининг зависи от рисковия профил на пациента:

  • Пациенти с еутроид без известно заболяване на щитовидната жлеза и отрицателни антитела на TPO: Повторете TSH на всеки една до две години по време на рутинни посещения за проследяване на диабет.
  • Пациенти с положителни антитела TPO, но нормална TSH:[ Екран годишно, тъй като рискът от прогресия до изявен хипотиреоидизъм е около 5% годишно, а кумулативният риск за десетилетие е значителен.
  • Пациенти, които вече са на лечение с левтироксин:[[FLT:]] Мониторирайте TSH на всеки шест до дванадесет месеца след постигане на стабилно дозиране. По- често наблюдение е необходимо по време на адаптиране на дозата, бременност или ако клиничното състояние се промени.
  • Когато възникне клинично съмнение:[ Не чакайте следващия планов скрининг. Ако пациентът развие симптоми, предполагащи нарушена функция на щитовидната жлеза, или ако гликемичен контрол неочаквано се влоши, TSH и свободен T4 незабавно.

Специални съображения за диабета в Гестацията

Жени с гестационен диабет имат 30% до 40% по- висока вероятност за развитие на хипотиреоидизъм в рамките на пет години след раждането. Следродната скрининг на щитовидната жлеза на шест до дванадесет седмици след раждането е от съществено значение, и продължи годишно наблюдение трябва да се има предвид повишения дългосрочен риск.

Интерпретация на функцията на щитовидната жлеза тестове при диабетици

Серумната TSH е препоръчваният тест за скрининг от първа линия, но резултатите от интерпретацията изискват клинично нюанс в популацията на диабетиците.

Изящен Хипотиреоидизъм

Определя се като повишена TSH (обикновено > 10 mIU/ L) с нисък свободен T4. Лечението с левтироксин е винаги показано и метаболитните ползи за пациентите с диабет са добре установени.

Предклинични Хипотиреоидизъм

В общата популация решението за лечение на субклиничен хипотиреоидизъм се обсъжда, особено когато TSH е само леко повишени. Въпреки това, при пациенти с диабет прагът за лечение е по- нисък, защото дори лекото нарушение на щитовидната жлеза има измерими метаболитни последици. Повечето експерти препоръчват започване на лечение с левотироксин, ако TSH е трайно >7 до 10 mIU/ L или на по- ниски нива (≥4 до 6 mIU/ L), ако има някое от следните: положителни ТПО антитела, симптоми, предполагащи хипотиреоидизъм, труден гликемичен контрол, затлъстяване, дислипидемия или сърдечно- съдови рискови фактори.

Централен хипотиреоидизъм

Рядко, но важно за разпознаване, централният хипотиреоидизъм представя с ниска TSH и ниска свободна T4. Този модел предполага хипофизна или хипоталамична болест и често е придружен от други хормонални недостатъци. Трябва да се има предвид, когато клиничната картина е нетипична или когато TSH е неуместно нормална при определянето на ниско безплатно T4.

Синдром на еутроидна болест

При хоспитализирани пациенти с диабет с остро заболяване, инфекция или метаболитен стрес, TSH може да бъде временно потисната или повишена. Избягвайте започване на лечение въз основа на единичен необичаен резултат, получен по време на остро заболяване.

Практическо управление на хипотиреоидизма при пациенти с диабет

Започване на Левотироксин терапия

При пациенти с диабет, много от които имат подлежащо сърдечно- съдово заболяване, е необходим предпазлив подход. За субклиничен хипотиреоидизъм, обща начална доза е 25 до 50 mcg дневно. За изявен хипотиреоидизъм, типичната начална доза е 1, 6 mcg на килограм идеално телесно тегло, въпреки че по- възрастни пациенти или пациенти с коронарна артериална болест може да изисква по- ниски начални дози с постепенно титруване.

Лекарствени взаимодействия и време

Няколко фактора усложняват лечението с левтироксин при пациенти с диабет:

  • Инсулин и инсулинови секретагози: [ Лечението на хипотиреоидизъм повишава чувствителността към инсулин. Пациентите може да се нуждаят от намаляване на дозите инсулин или на дозата на сулфанилурея през първите седмици от лечението, за да се предотврати хипогликемия. Обратно, ако се спре или намали дозата, се наблюдава инсулинова резистентност и се наблюдава хипергликемия.
  • Метформин:[ Метформин може скромно да подтисне TSH при някои пациенти, но това взаимодействие рядко е клинично значимо.
  • СГLT2 инхибитори и GLP- 1 рецепторни агонисти: [ Няма преки фармакокинетични взаимодействия с левотироксин. Въпреки това, загуба на тегло, индуцирана от тези средства може косвено да подобри функцията на щитовидната жлеза, и периодичното проследяване на TSH е разумно.
  • Абсорбция: Железни добавки, калциев карбонат, инхибитори на протонната помпа, сектранти на жлъчната киселина и съдържащите алуминий антиациди нарушават абсорбцията на левотироксин. Пациентите трябва да приемат левотироксин на празен стомах най-малко 30 до 60 минути преди закуска и да го отделят от интерфериращи лекарства с най-малко четири часа.

Функция на щитовидната жлеза по време на бременност

Бременните жени с диабет и хипотиреоидизъм изискват особено внимателно лечение. Изискванията на щитовидната жлеза по време на бременност се увеличават с 30% до 50%, обикновено започвайки през първия триместър. Нелекуваните или нелекуваните по време на бременност хипотиреоидизъм по време на бременност увеличават риска от гестационна хипертония, прееклампсия, преждевременно раждане и нарушено неврокогнитивно развитие на потомството. Тромбоцитите трябва да се проследяват на всеки четири седмици по време на първата половина на бременността, като дозата се коригира, както е необходимо за поддържане на TSH в рамките на специфични за триместър референтни граници. След раждането дозите левтироксин трябва да бъдат намалени до предварителното ниво на бременност и TSH трябва да се проверяват повторно на шест до дванадесет седмици след раждането.

Преодоляване на бариерите за ефективно екраниране

Въпреки ясните препоръки, много пациенти с диабет остават неопределени за хипотиреоидизъм. Общите бариери включват конкурентни клинични приоритети по време на ограничени във времето посещения, липса на информираност сред доставчиците на първични грижи, притеснения за разходите в ограничените от ресурси настройки и пациенти, атрикцията от последващи грижи. Практическите решения включват интегриране на автоматизирани TSH в пакети за диабет, използване на напомняния за електронни здравни досиета, обучение на пациентите за обосновката за скрининг, и за лостиране на порталите на пациентите и системи за напомняне за ускоряване на тестването.

Образователен процес: изграждане на разбиране и сдържане

Пациентите често не признават връзката между диабета и функцията на щитовидната жлеза. Ефективното образование може да подобри спазването на скрининговите протоколи и лечението. Клиницистите трябва да комуникират на ясен, активен език. Например: "Твоята щитовидна жлеза е жлеза, която контролира начина, по който тялото ви използва енергия. Когато е недостатъчно активна, това може да направи диабета ви по-труден за управление и увеличаване на риска от сърдечно-съдови заболявания. Можем да го проверим с прост тест на кръвта по време на редовната ви лабораторна работа. Ако това показва проблем, лечението е еднодневна хапче, което е безопасно и ефективно и често улеснява контрола на кръвната Ви захар и теглото."

Бъдещи указания при проверката

В резултат на това, изследването проучва дали моделите за намаляване на риска от неточности, които включват TPO антитела, генетични маркери, възраст, пол, индекс на телесна маса и метаболитен профил, могат да индивидуализират интервалите на скрининг за пациенти с диабет. Докато тези инструменти все още не са готови за рутинна клинична употреба, те държат обещание за намаляване на ненужните тестове при пациенти с нисък риск, като същевременно увеличават бдителността при тези с най-висок риск. Докато тези инструменти се валидират и прилагат, консервативният подход на универсалната периодично скрининг остава най-безопасна и най-опасно доказателство-базирана стратегия.

Заключение

Хипотиреоидизмът е често срещана, лечима коморбидност, която значително влияе на диабета. Доказателствата са ясни: редовното скринингиране със серум голема диагноза, след това на всеки една до две години и по-често при рискови групи гоненици на ранните откриване и лечение, което подобрява гликемичния контрол, намалява сърдечно-съдовия риск, улеснява управлението на теглото и забавя прогресията на микроваскуларните усложнения. Клиницистите, които се грижат за пациенти с диабет, трябва да се повиши функцията на щитовидна жлеза от незадължителен преглед на непреодолим елемент на комплексна грижа за диабет. Чрез вграждането на тази проста намеса в рутинна практика, доставчиците на здравни услуги могат да закриват значителна разлика в ендокринното управление и да предложат на пациентите си възможно най-добрия шанс за дългосрочно здраве и качество на живота.