Table of Contents

Защо всеки втори брой: Нападат се рискове при диабетици

Строук остава една от водещите причини за увреждане и смърт в световен мащаб, и хората с диабет се сблъскват със значително повишен риск.Всъщност диабетиците са 1,5 до 2 пъти по-вероятно да страдат от удар в сравнение с тези без диабет, според Американската асоциация на сърцето[. В основата на механизмите годрото на хроничната висока кръвна захар, инсулиновата резистентност, и в резултат на съдова вреда го правят перфектна буря за исхемични и хеморагичен инсулти. Глобално, инсултът представлява приблизително 11% от всички смъртни случаи, а сред диабетиците, смъртността е непропорционално по-висока. Световната здравна организация оценява, че броят на хората, живеещи с диабет, е четирикратно увеличен от 1980 г., което означава, че населението, уязвими да инсулт се разширява бързо.

Но истинското предизвикателство се крие в признаването. Диабетиците могат да изпитат симптоми на инсулт по различен начин, като често представят с фини или нетипични признаци, които забавят критичното лечение. Разбирането на тези нюанси и действа с спешност може да означава разликата между пълно възстановяване и постоянна инвалидност. Тази статия осигурява цялостно ръководство за бързо разпознаване на симптомите на инсулт при диабетици, подчертавайки действия и стратегии, основани на доказателства.

The не само риск

Диабетът уврежда кръвоносните съдове с течение на времето чрез процес, наречен атеросклероза, където мастните отлагания тесни и втвърдени артерии. Това не само увеличава риска от образуване на съсиреци, но също така отслабва стените на съдовете, което ги прави по-податливи на разкъсване. Освен това, диабетиците често имат comorbidities като хипертония, затлъстяване, дислипидемия[, всеки независимо допринася за инсулт риск. Комбинацията допълнително усложнява представянето на симптомите, тъй като диабетната невропатия и флуктивните нива на кръвната глюкоза могат да маскират или имитират неврологични дефицити. Съдови възпаление, ендогенна дисфункция, както и тромбоцитна хиперактивност също са белези на диабет, които ускоряват мозъчносъдовата болест.

Защо симптомите се различават в диабетиците

Класически инсулт обучение се фокусира върху F.A.S.T. акроним: лице, разпадащи се, Arm слабост, Speech трудност, Време за обаждане 911. Докато това е ефективно за общото население, проучване показва, че диабетиците са по-вероятно да докладват немоторни симптоми[ като внезапно замайване, объркване, или зрителни нарушения, отколкото едностранна слабост, наблюдавани в типичните инсулти. Факторите включват:

  • Автономична невропатия: Повредените нервни влакна могат да променят възприятието за болка, слабост или сензорна загуба, което води до неясни оплаквания като "почукване" или "умора." Това състояние засяга до 50% от дългогодишните диабетици, което го прави значим замесващ в разпознаването на инсулта.
  • Хронична хипергликемия: Високото ниво на кръвната захар може да предизвика осмотични промени в мозъка, причинявайки объркване или летаргия, които могат да бъдат объркани с диабетна спешност. Тези промени променят баланса на невротрансмитер и могат да преципитират обратима енцефалопатия, която силно имитира инсулт.
  • Хипогликемия мимикрия: [ Тежка ниска кръвна захар епизод може да предизвика инсулт-подобни симптоми (замъглена реч, слабост, объркване), допълнително забавяне на точна диагноза.
  • Силни инфаркти: Много диабетици имат малки, незабелязани инсулти, които се натрупват с течение на времето, което прави прага за разпознаване на ново остро събитие по-висока. Тези тихи инфаркти се откриват на ЯМР в до 30% от възрастните диабетици и допринасят за съдово когнитивно увреждане.
  • Церебрални микрокръвни:[ Диабет-свързана с малък съд заболяване също произвежда микрокървене в дълбоки мозъчни структури, което може да доведе до фини когнитивни или двигателни промени, които неясни остри признаци на инсулт.

Патофизиологията зад повишения риск от удар

Инсулиновата резистентност е ключов фактор за ендотелната дисфункция, което уврежда способността на кръвоносните съдове да се разширяват адекватно в отговор на исхемия. Това намалява косвения кръвен поток по време на еволюиращ инсулт, което означава, че диабетиците имат по-малко естествена защита, когато се появи съсирек. Хроничната хипергликемиемия също така насърчава образуването на напреднали крайни продукти от гликацията (AGES), които втвърдяват стените на съдовете и ускоряват атеросклерозата. Тромбоцитите при диабетиците са по- самозалепващи и склонни към агрегация, увеличавайки вероятността от образуване на тромб. Освен това диабетите са свързани с прокоагулацията[ поради повишени нива на фибриноген и фактор на фон Вилбранд, допълнително усложняващ риска от инсулт. Тези механизми обясняват, че диабетиците не само имат повече инсулти, но също така имат тенденция към по- големи нива на фарстоматоменни и по-лошиви резултати.

Симптомите на удар: разширяване отвъд Ф.А.С.Т.

Докато класическите признаци остават жизненоважни, диабетиците и техните болногледачи също трябва да бъдат нащрек за по-широк спектър от симптоми. BE-FAST акроним (Balance, Eyes, Face, Arm, Speech, Time) е по-обобщен инструмент, който улавя допълнителни презентации на инсулти. Проучванията показват, че BE-FAST идентифицира приблизително 10-15% повече инсулти, отколкото само F.A.S.T., особено задните движения на кръвообращението, които са по-често срещани при диабетиците.

Цялостен списък с настройки

  • Внезапно изтръпване или слабост[ на лицето, ръката, или крака гол . Особено от едната страна. Това все още е най-често срещаният знак, но може да бъде по-малко изразен при диабетици поради основната невропатия.
  • Внезапно объркване, проблеми, говорене или трудно разбиране на речта. Диабетният пациент може да изглежда дезориентиран или неспособен да следва команди, дори и без да се обезглавява или да отслабва. Това може да се обърка с хипергликемична или хипогликемична енцефалопатия.
  • Внезапното трудно виждане в едното или двете очи . . включително двойно виждане, замъглено виждане или пълна загуба на зрение. Преходна монокуларна загуба на зрението (амороза фугакс) може да предхожда исхемични инсулт с дни или седмици.
  • Случайно проблеми ходене, замаяност, загуба на баланс, или липса на координация. Това може да имитира хипогликемия или вътрешни проблеми с ушите, но често сочи към церелебелар или мозъчни инсулти.
  • Внезапно тежко главоболие без известна причина годежният флаг за хеморагичен инсулт, особено при хипертензивни диабетици. Главоболие при диабетици може да сигнализират церебрална венозна тромбоза на синусите, по- рядко, но сериозно събитие.
  • Необяснима умора, гадене или повръщане.[ Много диабетици съобщават чувство "просто не е правилно" преди инсулт, често пренебрегва тези неясни предупреждения.
  • Дъждни хълцания или диспансерии . те могат да бъдат пренебрегнати, но могат да покажат мозъчно засягане, особено при страничен медуларен синдром.

Атипични презентации при диабетици: примери за случаи

68-годишна жена с диабет тип 2 пристига в спешното отделение, оплаквайки се от "екстремна умора" и "недостиг на слабост." Тя няма лицева друп, може да говори нормално и движи всички крайници. Обаче, томографско сканиране разкрива голям среден инфаркт на мозъчната артерия. Умора като единствен инсулт симптом е рядка, но документирана, особено при възрастни диабетици с автономна дисфункция. Друг пациент, 55-годишен мъж, представя с изолирано гадене и повръщане. Семейството му предполага, че е стомашно-чревна бъг, но често показва церелебеларен инсулт. [[FLT: 2/]Позирен инсулт в кръвообращението , който влияе на баланса, визията и координацията са по-чести при диабетиците и често неправилно. В трети сценарий, 62-годишният диабет с остра реакция на заболяването е представен в кръвта.

Преходни исхемични атаки (TIAs) при диабетици

TIAs, често наричани "мини-стракции," предизвикват временни симптоми, които преминават в рамките на минути до часове. При диабетиците, TIA може да се интерпретира погрешно като хипогликемични епизоди или колебания в кръвното налягане. Всеки преходен неврологичн симптом при диабетик изисква спешна оценка, тъй като рискът от пълен инсулт в рамките на 90 дни след TIA е приблизително 10-15%, а половината от тези инсулти се появяват в рамките на 48 часа. Каротидният ултразвук, ехокардиографията и удълженият кардио мониторинг са от съществено значение за идентифициране на източника на емболия. Диабети с ТИА трябва да започнат антитромбоцитна терапия и статини незабавно, в очакване на специализиран преглед.

Защо непреодолими действия

За исхемични инсулти ... , които са в размер на 87% от всички случаи , прозорец за интравенозно тромболиза (клуб-бютинг лекарства) обикновено е четири и половина часа от появата на симптома. Механичен тромбектомия може да се удължи до 24 часа при някои пациенти, но ] по-рано на интервенцията, толкова по-добър резултат на нелекува големи-веселски и кинт резултати в резултат на загуба на около 1.9 милиона неврони, 14 милиарда синопози, и 12 километра на миелинирани влакна. За диабетици, темпера, темпера, темпера на невроните, темп на невро

The F.A.S.T. Acronym по поръчка за диабетици

Всеки диабетик и семейството им трябва да запомнят F.A.S.T., но с повишена чувствителност към по-фини признаци:

  • F . F F F F:[[[ FLT:1]] Дали едната страна drowing? Помолете лицето да се усмихва. Дори и леко асиметрия брои. При диабетици с лицева невропатия от предишни условия, базова асиметрия може да съществува . всяка нова или влошаване промяна трябва да се третира като потенциален инсулт.
  • A . Arms:[[ FLT:1]] Могат ли да вдигнат двете ръце? Гледайте за един дрифтинг надолу или невъзможността да се вдигне на всички. Слабост при диабетици може да бъде маскиран от хронична периферна невропатия, така че в сравнение с изходното ниво на пациента, ако е известно.
  • S . Реч: Дали речта им скърца? Могат ли да повторят просто изречение като "Небето е синьо"? Също така да оценят . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
  • T . [ Ако някой от тях са налице, обадете се на 911 веднага. Не чакайте да видите дали симптомите се подобряват. Не се карайте до болницата . .

За диабетиците, също така добавете: Проверете кръвната захар, ако е възможно, но никога не се забави обаждане 911. При по-малко от 70 mg/dL може да имитира инсулт, но лечение на хипогликемия самостоятелно, без изключване инсулт е опасно. Парамедиците ще оцени и двете. Ако пациентът има известна анамнеза за хипогликемия неподготвена, семейството трябва да съобщи това на диспечера, така че протоколите да отговарят и за двете възможности.

"Последното известно време"

За диабетиците, които живеят сами или които имат нощни събития, това може да бъде трудно да се установи. Семейни членове трябва да бъдат обучени да идентифицират последния път, когато пациентът е действал нормално, и всички лекарствени бутилки, глюкозни монитори, и устройства трябва да бъдат донесени в болницата, за да помогне за възстановяване на времевата линия.

Пречки на своевременното признаване при диабетици

Въпреки публичните кампании, разпознаването на инсулт при диабетици остава неоптимално.

  • Грешка при атрация: И пациентите, и доставчиците на здравни услуги могат да припишат неврологични симптоми на диабетни усложнения, като диабетна невропатия или хипогликемия. Тази когнитивна пристрастия води до забавено изобразяване и пропуснато лечение прозорци.
  • Силни инсулти: Много диабетици са имали предишни непризнати инсулти (тихи мозъчни инфаркти), които могат да променят изходната неврологична функция и да направят остри промени по-трудно да се засекат. Тези тихи лезии често се срещат случайно върху мозъчното изображение.
  • Полифармакология: Диабетиците често приемат антихипертензивни, статини и антитромбоцити, които могат да маскират ранни симптоми. Например, разредителите на кръвта могат да намалят образуването на съсиреци, но не и да премахнат риска. Статини имат плейотропни ефекти, които могат да забавят възпалителния отговор към исхемия.
  • Грамотност на здравеопазването: Някои диабетни общности нямат достъп до културно адаптирано обучение за инсулт. Централният център за изследване на демокрацията подчертава, че усилията за осъзнаване трябва да се справят конкретно с тези популации. Езиковите бариери, недоверието към здравните системи и ограниченият достъп до първична грижа допринасят за различията в резултатите от инсулта.
  • Секс-специфични разлики:[ Жените с диабет са особено рискови за инсулт и са по-склонни да представят нетрадиционни симптоми, но кампаниите за обществена осведоменост често се фокусират върху мъжко-типични презентации.

Ролята на непрекъснатия мониторинг на глюкозата (CGM) при ранното откриване

В резултат на това, данните от CGM могат да бъдат подсказани на предстоящия инсулт. Внезапни капки или повишения на глюкозата, които не могат да бъдат обяснени с диета или лекарства, могат да бъдат обяснени с автономна нестабилност или микроваскуларни промени. Докато не се диагностицира инструмент, CGM сигнал, съчетан с фини симптоми трябва да предизвика незабавна оценка. Диабетиците, използващи CGM, трябва да бъдат обучени да лекуват всяка бърза глюкозна екскурзия, придружена от неврологични оплаквания като потенциален инсулт до доказване на противното. Някои от следващите поколения CGMs се изследват за способността им да откриват промени в интерстициалния липиден състав, които се свързват с мозъчна исхемия, въпреки че те остават експериментални. Засега, практическата стойност на CGM в инсулт откриване се крие в способността си да задейства клинична оценка, когато глюкозата се отклонява неочаквано.

Протоколи за спешни случаи на диабетици

Когато пациент с диабет с подозрителен инсулт пристигне на ED, бързото триаж е от съществено значение. Стандартните протоколи включват компютърна томография, изследване на кръвната захар и оценка на скалата за удар на NIH. Обаче някои пещери се прилагат:

  • Хипогликемията трябва да бъде изключена бързо, но не за сметка на оценката на инсулта. Статистическата глюкоза е рутинна и ако пациентът е хипогликемична, декстроза се дава. Ако симптомите се отзвучат напълно, инсултът е по-малко вероятно, но все още е възможно наблюдение и изображения са оправдани. "драматично възстановяване" след декстроза може да бъде подвеждащ, тъй като някои инсулти произвеждат преходни обратими дефицити.
  • Метформин и контрастно оцветяване:[ Диабетиците върху метформин могат да бъдат изложени на риск от лактатна ацидоза, ако се прилага йодиран контраст за CT ангиография. Протоколът обикновено включва проверка на бъбречната функция и съответно адаптиране, но никога не забавя животоспасяващото изображение. На практика рискът е нисък при пациенти с нормална бъбречна функция и ползите от бързото изследване далеч надхвърлят теоретичната вреда.
  • Управление на кръвното налягане:[ Много диабетици имат хронична хипертония, а по време на остър исхемичен инсулт се допуска поддържане на перфузия. Въпреки това, ако пациентът е кандидат за тромболиза, кръвното налягане трябва да се намали под 185/110 mmHg. Лабеталол или никардипин са предпочитани средства за контролирано намаляване.
  • Контрол на глюкозата в острото състояние: Хипергликемия по време на остър инсулт влошава резултатите и увеличава риска от хеморагична трансформация. Често се започва прилагането на протоколи за инфузия на инсулин, за да се запази глюкозата в таргетен диапазон от 140-180 mg/ dL. Обратно, агресивно понижаване на глюкозата под 100 mg/ dL не се препоръчва поради риска от хипогликемична невронна травма.

Образувания от образи при диабетици

Въпреки това, CT перфузия и ЯМР с дифузионно-претеглена образна диагностика са по-чувствителни за ранни исхемични промени. При диабетиците с хронично бъбречно заболяване, Gadolinium-базиран контраст за ЯМР носи риск от нефрогенна системна фиброза, така че бъбречната функция трябва да се оцени преди контрастно приложение. Предварителното изображение е особено важно при диабетиците, тъй като техните инсулти могат да бъдат по-малки или разположени в по-задните структури на ФОСА, които са по-малко видими при неконтрастна CT. CT ангиографията на CT може също да идентифицира голямо запушване на съда, което определя допустимостта за механична тромбектомия.

Дългосрочна профилактика: намаляване на рецидива при диабетици

Преживяемостта на инсулт е само първата битка. Диабетиците са изправени пред значително по-висок риск от повтарящ се инсулт, като проучванията показват двойно до трикратно увеличение над общата популация.

Гликемичен контрол

Агресивното управление на глюкозата намалява микроваскуларните усложнения, но има по-скромен ефект върху макроваскуларните събития. Все пак, поддържането на A1C под 7% (или индивидуални цели) се препоръчва, като се внимава да се избегне хипогликемия гони, което само по себе си увеличава риска от инсулт. По-новите лекарства като GLP-1 агонисти и SGLT2 инхибитори показват сърдечно-съдови и мозъчносъдови ползи отвъд намаляване на глюкозата. Например, ликроглутид и семаглутид демонстрират намаляване на основните нежелани сърдечно- съдови събития при големи проучвания. SGLT2 инхибитори като емпаглифлозин намаляват хоспитализацията за сърдечна недостатъчност и могат да намалят риска от инсулт чрез хемодинамични и противовъзпалителни механизми. MLIST остава първа линия терапия, но трябва да се използва внимателно при пациенти с бъбречно увреждане.

Кръвно налягане и липидно управление

Повечето диабетици, които са имали инсулт трябва да бъдат на статини (високо интензивност) и антихипертензивен режим. Целеното кръвно налягане е обикновено по-малко от 130/80 mmHg. Анти... терапията с аспирин или клопидогрел също е стандартна[, въпреки че внимателна оценка на риска от кървене е необходима, особено при тези с предшестващ кръвоизлив или диабетна ретинопатия. За пациенти с предсърдно лечение (аспирин плюс клопидогрел) в продължение на 21 до 90 дни може да се счита за по- често при диабетици .

Промяна в начина на живот

Диета, упражнения, спиране на тютюнопушенето и алкохол умереност са стълбове на превенция. Дори и скромен загуба на тегло (5...10%) може да подобри чувствителността на инсулин и да намали съдовото възпаление. Физическа активност трябва да включва аеробни и алкохолен режим на обучение, наблюдавани от медицински екип да се избегне нараняване или пада. Средиземноморска диета, допълнена с маслиново масло или ядки е доказано, че намалява честотата на инсулт в високо рискови популации. Отказът от тютюнопушене е може би най-влиятелната промяна в начина на живот горящ риск при непушачи с диабет е почти четири пъти по-голям от този на непушачите с диабет. Структурирани програми за спиране на тютюнопушенето, които включват фармакотерапия (варниклин, бупропион или никотин замяна) трябва да се предлага на всички оцелели диабетици, които пушат.

Противовъзпалителни и антитромботични стратегии

Освен стандартната антитромбоцитна терапия, новопоявяващите се данни подкрепят използването на колхицин с ниска доза или други противовъзпалителни средства при пациенти с повишена високо ниво на С- реактивен протеин. Диабетът е хронично възпалително състояние и насочването към остатъчния възпалителн риск може допълнително да намали рецидива на инсулта. Тези стратегии обаче са допълващи и трябва да се управляват от специалист. Аспирин 81 mg дневно остава основното място за вторична профилактика при повечето диабетици без противопоказания, въпреки че рискът от стомашно- чревно кървене трябва да се оценява периодично.

Технология и инструменти за по-бързо признаване

Напредъкът в дигиталното здраве дава възможност на пациентите и болногледачите да се справят с предсърдните фибрилации (главен инсулт) Приложенията на Smartphone, които симулират ФААС тест или предоставят симптомни списъци, могат да ускорят разпознаването. Уредби, които откриват предсърдно мъждене (голям инсулт причина) са особено полезни за диабетиците, които са склонни към сърдечни аритмии. Проучването на Apple показа, че износоносно фотоплетисмографията може да идентифицира неравномерен пулс с висока чувствителност и проучването на STROKE AF потвърди, че продължителното наблюдение на оцелелите от инсулт открива значително по-голямо предсърдно мъждене от стандартното. Освен това, телемедициторните платформи позволяват на отдалечени невролози да оценяват пациенти в болниците, които нямат инсулт, намалявайки времето за лечение.

Начало Мониторинг стратегии

Внезапни промени в варирането на кръвното налягане . Може да предизвика предупреждения и бърза медицинска оценка. Някои платформи позволяват на пациентите да качват дневници със симптоми, които се преглеждат от медицински сестри. Научно наблюдение не замества спешния отговор, но може да идентифицира тенденции, които предхождат остро събитие. За оцелелите от диабет инсулт, наблюдението на дома също подкрепя спазването на лекарствата и промените в начина на живот, намалявайки риска от повторение.

Образование в общността и семейството

Често се случват удари у дома, като първият свидетел е член на семейството. Диабетните пациенти и техните близки трябва да участват в официални програми за обучение на инсулт[, предлагани от местни болници или организации като [Национална асоциация за удар[. Ролеви игри на сценарии . Включително как да се комуникират с 911 т.нар. за диабет и инсулт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Възстановяване и прогноза при пациенти с диабетна криза

Възстановяването след инсулт се влияе от множество фактори, включително глюкозен контрол преди събитието. Диабетиците са по-вероятно да страдат от пост-такова хипергликемия[, което увеличава мозъчната травма чрез оксидативен стрес и възпаление. Стриктното следене на глюкозата по време на острия болничен престой е свързано с по-добро неврологично възстановяване. Физиотерапия, професионална терапия и говорна терапия често са необходими, и рехабилитационният екип трябва да си сътрудничи с ендокринолози за управление на инсулиновите схеми, особено при пациенти с затруднения при преглъщане. Ентералните формули за хранене при пациенти с инсулт трябва да бъдат избрани за намаляване на гликемичните екскурзии и протоколите за подкожно инжектиране трябва да се коригират въз основа на приема на инсулин.

Когнитивни и емоционални съображения

Съдовата деменция е и страховито усложнение на повтарящите се инсулти. Диабетиците вече са изложени на повишен риск от когнитивен спад поради микроваскуларно заболяване в мозъка. Наследствената деменция се проявява и при по-високи нива на диабет , а нелекуваната депресия може да влоши гликемичния контрол и функционални резултати. Редовната скрининг за когнитивно увреждане и нарушения на настроението трябва да бъде част от последващи грижи. Монреалската когнитивна оценка (MoCA) е по-чувствителна от тази на мини-менталните състояния за откриване на съдово когнитивно увреждане и трябва да се използва рутинно при оцелелите от диабетен инсулт. Антидепресантната терапия с SSRIs е като цяло безопасна при тази популация, въпреки че трябва да се вземат предвид лекарствени взаимодействия с инсулинови секретагози и антикоагуланти.

Резултати от рехабилитацията и прогностични фактори

Пациентите с диабет обикновено имат по-лоши функционални резултати на три месеца и една година в сравнение със недиабетните. Факторите, свързани с по-лошо възстановяване, включват напреднала възраст, изходно бъбречно увреждане, голям инфаркт и лош пред-напречен гликемичен контрол. Интензивното възстановяване обаче може да подобри резултатите дори при пациенти със значителни дефицити. Невропластичността се запазва при диабет , а ранната мобилизация, съчетана с ограничената- индуцирана терапия за движение, е доказано, че подобрява функцията на горните крайници. Обучаването на роботиката и терапиите на виртуална реалност се появяват инструменти, които могат да подобрят възстановяването, въпреки че достъпът остава ограничен в много условия. Прогнозата трябва да се обсъжда реалистично с пациентите и семействата, като се насърчава потенциалът за значително подобрение с трайни усилия и мултидисциплинарни грижи.

Заключение: Въоръжи себе си да действаш бързо

Когато става въпрос за инсулт, всяка минута въпроси ... и за диабетици, маржът за грешка е още по-малък. Разпознаване както класически, така и нетипични симптоми, разбиране защо те се различават, и без колебание може да спаси живот. Да се позовете на Ф.А.С.Т. и BE-FAST акроними на паметта, поддържане на кръвна глюкоза монитор достъпен, и образоване на всички в дома си са прости, но мощни стъпки. Не се отхвърлят неясни чувства на умора или объркване като "просто диабет." Доверите си инстинкти, се обадете на 911, и нека медицински специалисти да направят окончателното повикване. Интеграцията на инсулт освидетелстване на рутинна диабетна грижа .

За по-нататъшно четене Американската асоциация по диабет осигурява подробно ръководство за инсулт и диабет, а Световната здравна организация поддържа актуализирани листове за инсулт факти[. Запомнете: изгубеното време е загуба на мозък. Чрез оставане информирано и бдително, можете да помогнете да се обърне прилив срещу инсулт в диабетната общност.