Как да се предотврати Бактериални инфекции при контактни лещи Wearers с компромирани имунни системи

Въведение: Прекъсването на контактни лещи и имунитет

Контактните лещи обаче осигуряват несравнимо качество на живот за милиони, коригирайки зрението с минимална визуална обструкция. Въпреки това, за пациентите, които се движат с имуносупресията, независимо дали са от лошо контролиран диабет, ХИВ/СПИН, активна химиотерапия, трансплантация на органи или дългосрочно биологично потене, носенето на контактни лещи се измества от рутинно удобство към високорисково медицинско решение. Очната повърхност не е изолирана от системната имунна система; това е лигав бариера, директно изложена на околната среда. Когато системните защитни средства са компрометирани, окото губи способността си да съдържа дори ниско-вирулаторни организми, които здравите износвачи хвърлят без последствия.

Най-страховитият резултат е микробиален кератит, инфекция на роговицата, която може да язне, перфорация, или белег в рамките на 48 часа, което води до постоянна загуба на зрението или до необходимост от спешна трансплантация на роговицата. За имунокомпрометирания пациент, маржът за грешка е бръснач-тънък. Стандартните хигиенни препоръки се превръщат в минимални изходни стойности, а не аспирационни насоки. Тази статия осигурява клинично строга рамка за предотвратяване на бактериални инфекции при контактни лещи с компрометирани имунни системи, интегриране на очната патофизиология с действия, които могат да бъдат определени в състоянието.

Биологични пътища към инфекция: Защо компрометираното око не успява да се защити

Разбирането на специфичните имунни дефицити в играта позволява на клиниките и пациентите да се стремят към превантивни стратегии с прецизност. Очната повърхност разчита на многослойна защитна система: механични бариери (епителий), химични бариери (случайни филмови ензими) и клетъчни имунитети (неутрофили, макрофаги, лимфоцити). Имуносупресията нарушава всеки слой.

Нефункционалност на сълзотворен филм и антимикробна деплеция

Сълзият филм е първата линия на защита, съдържаща лизоензим, лактоферин, секретор IgA и бета-дефенсин. В имунокомпрометирани състояния, както количеството, така и качеството на сълзите се разграждат. Например диабетиците често проявяват повишени нива на сълзлива глюкоза, които действат като източник на хранителни вещества за бактерии като Стафилококи аureus и Псевдомоксин аеругиноза. Едновременно, автономна невропатия, често срещана при дългогодишен диабет, намалява сълзовата секреция, водеща до сухо око. Сухната очна повърхност е по-податима от микроабрациите, създавайки портали за патогени.

Нарушено клетъчната рентабилна ренде и патогенен клирънс

Неутрофилите са първични фагоцити, които поглъщат и унищожават бактерии в роговицата. При пациенти с неутропения (често по време на химиотерапия) или при пациенти с нарушена неутрофилна химиотоксичност (както се наблюдава при лошо контролиран диабет или високодозова кортикостероидиова терапия), този отговор се забавя или отсъства. Без бърза неутрофилна инфилтрация, бактерии като Псевдомона аеругиноза умножава логаритмично, отделящи протеази, които смилат роговицата строма. При пациенти с нисък брой на CD4, адаптивната имунна система не осигурява отговор на паметта, което позволява атипични организми като Серратия марсенс или [FLT:]]

Формиране на биофилм: Лещите като микробиална крепост

Контактните лещи осигуряват идеална повърхност за биофилмно образуване на структура на бактерията, която е в защитна извънклетъчна матрица. Биофилмите се противопоставят на проникването на антибиотици и избягват фагоцитозата. Имунокомпрометираните пациенти са особено уязвими, тъй като имунната им система не може да наруши дори малките колонии на биофилмите. Нощното носене драстично увеличава риска от образуване на биофилм поради намалената сълзотворена обмяна и кислорода до роговицата (хипоксия). За имунокомпрометирания износвач, удълженият график на износване е противопоказан. Дори и дневните лещи трябва да бъдат подложени на строги протоколи за дезинфекция на механично и химически деформиране на биофилма.

Най-добри протоколи за хигиена за имунокомпрометирани пациенти

Стандартният съвет за хигиена на контактните лещи често приема определено ниво на несъответствие. За имунокомпрометирания пациент, неспазването не е опция. Следващите протоколи представляват стандарт за грижа за тази високорискова популация.

Хигиена на ръката: Приемане на хирургична менталност

Топла вода и лек, не-моисториращ сапун са минимално изискване. Овлажняващи сапуни оставят липиден остатък върху ръцете, които могат да се прехвърлят към лещата и служат като хранителни вещества за бактериите. Трябва да се обмисли триене на ръцете поне 20 секунди. За силно имунокомпрометирани пациенти (напр., тези с абсолютен брой неутрофили под 500 или тези на активна индукционна химиотерапия), използването на стерилни ръкавици без прах за обработка на лещи. Всяко рязане, храчки или дерматит върху ръцете, гарантира незабавно прекратяване на обработката на лещите, докато не се възстанови кожната бариера.

Дезинфекционни системи: Защо водородният пероксид често е по-голям

Многофункционалните разтвори (MPS) са удобни, но разчитат на консерванти (поликвален, миристамидопропил диметиламин), които могат да имат ограничена ефикасност срещу определени биофилми и са неефективни срещу Акантамоеба кисти. За имунокомпрометирания пациент, двустъпковата водородна пероксидна система е златният стандарт. Водороден пероксид осигурява свеж, несъдържащ консервант цикъл на дезинфекция с всяка употреба. Неутрализацията създава въглеводород, който физически нарушава обективите и биофилма. Критично, водородният пероксид е биоцид срещу широк спектър от бактерии, гъби и Акантамоба.

Критично предупреждение:[ Не пропускайте стъпката на неутрализация. Изплакването с водороден пероксид, който не е неутрализиран причинява тежка токсичност и болка на роговицата. Винаги накисвайте лещите в неутрализатора за пълно препоръчано време (обикновено 6 часа или нощно време). Никога не добавяйте старо решение към новото решение. Изхвърлете разтвора от случая всяка сутрин, изплакнете случая със стерилен физиологичен разтвор и изсушете въздуха.

Грижа за делата и заместване: прекъсване на цикъла на повторно замърсяване

Често най-заразената част от контактната леща е с обектив. Проучванията показват, че до 80% от случаите на обектива са прихванали потенциално патогенни бактерии. За имунокомпрометираните носители, следните правила за управление на случаи не подлежат на договаряне:

Използвайте само стерилни разтвори:[ Никога не използвайте чешмяна вода, за да изплакнете калъфа. Чешмата вода въвежда Акантамоеба и Грам-отрицателни бактерии.
Въздух-съхнене с главата надолу: След като изпразните калъфа, го изплакнете със стерилен разтвор, избършете го с чиста, без мъх тъкан, и го съхранявате на обратно върху чиста повърхност с капачките на разстояние. Влагата насърчава бактериалния растеж.
Намества се месечно: Лещите случаи се разграждат с течение на времето. Микро-драскалки осигуряват убежище за бактерии. Замяна на случай на всеки 30 дни без изключение. Някои клиники препоръчват седмична подмяна на тежко имунокомпрометирани пациенти.
Посещение топлинна дезинфекция: Ако материалът на случая позволява (проверка с производителя), някои пациенти могат да микровълнова кутия в чаша вода за 2 минути, за да го стерилизира. Това трябва да се направи само с случаи, изрично оценени за микровълнова употреба.

Абсолютната избягване на водата: политика на нулева толерантност

Водата съдържа разнообразен микробиом, включително Псевдомома, Сератия, а кист-формащия протозоан Акантамоеба[. За имунокомпрометирани пациенти, експозицията на вода е абсолютно противопоказаност за носене на контактни лещи. Специфични правила включват:

Премахнете лещите преди душ:[ Дори със затворени очи, водата може да се изпръска в окото. Използвайте чифт очила за плуване с рецепта за душ, ако трябва да държите лещите вътре, или просто ги премахнете.
Избягване на плуване и джакузи: Контактни лещи и развлекателна вода не се смесват. Микроорганизмите в джакузитата, по-специално, процъфтяват при високи температури и са силно вирулентни.
Внимавайте с почистването на лицето: При измиване на лицето, дръжте кърпа върху очите или отстранявайте лещите първо. Пляскането на водата може да улови микроби под лещата.
Никога не използвайте DIY физиологичен разтвор:[ Не произвеждайте физиологични разтвори у дома. Използвайте само готови, стерилни, без консерванти физиологичен разтвор за изплакване (не за съхранение).

Избор на лещи и резервни стратегии

Имунокомпрометираните пациенти трябва да приоритизират свеждането до минимум на възможността за замърсяване.

Дневни опаковки като стандарт за грижи

Всяка сутрин се вкарва свежа, стерилна леща, която се изхвърля всяка вечер. Това премахва необходимостта от почистване, съхранение и изстискване на стъпките, където се появяват повечето нарушения на замърсяването. Няма случай на прикриване на бактерии. Ежедневното използване на лещите има най-висока преносимост на кислород (Dk/t) сред меките лещи, като насърчава здравите роговици епител. Въпреки че разходите могат да бъдат по-високи от месечните или двуседмични лещи, това е значително по-ниска от разходите за лечение на един единствен случай на микробен кератит, който може да включва хоспитализация, укрепени антибиотични капки и потенциална загуба на зрението. Много осигурители сега признават дневните средства за еднократна употреба като медицински необходими за пациенти с компрометирани имунни системи.

Силиконови хидрогел материали и кислород доставка

Ако дневните еднократна употреба не са осъществими поради параметрите на рецептата (напр. висок астигматизъм, мултифокални нужди), силиконовите хидрогел материали, заменени по двуседмичен график, са най-добрият вариант. Тези материали осигуряват високи нива на кислород, предотвратяват хипоксия на роговицата и запазват функцията на епителните бариери. Хипоксия отслабва епител, което го прави по-податлив на бактериална адхезия. За имуносупресирани пациенти месечните графици за заместване са твърде дълги и трябва да се избягват, ако е възможно.

Кога да преминете към очила изключително

По време на периоди на дълбока имуносупресия например, по време на неутропенична треска, непосредствено след трансплантация или по време на остро HIV- свързано заболяване . Най-безопасният вариант е да се спре носенето на контактни лещи и използване на очила на пълно работно време. Очната повърхност е най-уязвима и дори перфектна хигиена може да не е достатъчна. Пациентите трябва да имат настояща, висококачествена рецепта за очила за такива периоди. Ревматологически пациенти на високи дози кортикостероиди или ритуксимаб трябва също да обмислят периодични прекъсвания от носенето на лещи по време на върховете на имуносупресията.

Управление на специфичните за състоянието рискове и наблюдение на очите

Различните основни причини за имуносупресия предоставят уникални рискове за очната повърхност.

Диабет Мелитус: Тройна заплаха от хипергликемия, невропатия и сухо око

Хроничната хипергликемия нарушава неутрофилната функция, увеличава сълза глюкоза, и води до роговицата невропатия. Загубата на роговицата чувствителност е особено опасно, защото тя прикрива ранната болка на инфекцията. Диабетният пациент може да развие значителна язва на роговицата с минимален дискомфорт, забавяне на лечението. Допълнителни съображения за диабет пациенти включват:

Приоритизиращ контрол на кръвната захар:[ HbA1c цели под 7-7,5% значително намаляват възпалението и сълза нивата на глюкозата.
Агресивен режим на сухо око:[ Консервативни изкуствени сълзи, използвани преди вкарване на лещи и след отстраняване на лещите, могат да помогнат за поддържане на сълзотворен филм. Помислете за пунктални тапи, ако сухото око е тежко.
Средна оценка на роговицата:[ Диабетните пациенти трябва да имат процеп-лампа изпити на всеки 6 месеца, с особено внимание към роговицата нерви и ендотелни здраве.

HIV/СПИН и антиретровирусни съображения

При ефективна антиретровирусна терапия (ART) HIV пациентите могат да имат почти нормална имунна функция. Обаче при тези с нисък брой на CD4 (< 200 клетки/ μL) или не на СРТ рискът от инфекции на повърхността на очите е повишен. В допълнение към стандартния бактериални кератит, HIV пациентите са изложени на риск от микроспориален кератит и други опортюнистични инфекции.

CD4 мониторинг:[ Носенето на контактни лещи трябва да се обезкуражи, ако броят на CD4 е постоянно под 200 клетки/ μL или ако има анамнеза за опортюнистични очни инфекции.
Спазването на ART:[ Поддържането на вирусната супресия е единствената най-ефективна превантивна мярка.
Избягване на отгоре-off разтвори: [ HIV пациентите трябва да бъдат бързи за използване на прясно разтвор дневно, за да се предотврати образуването на биофилм.

Трансплантация и имуносупресивна терапия

Трансплантативните реципиенти често са на доживотна, мулти- агентна имуносупресия (калциневринови инхибитори, антиметаболити, кортикостероиди). Те са изложени на висок риск както за бактериалния кератит, така и за вирусни инфекции (напр. херпес симплекс, CMV). Кортикостероидите специално увеличават риска от гъбични и бактериални кератити и могат да маскират възпалителните признаци на инфекция. Препоръките включват:

Офталмологична оценка преди трансплантация:[ Създаване на изходното ниво на роговицата здравен изпит преди започване на имуносупресия.
Нисък праг за преустановяване на лещите: Всякакви признаци на очно дразнене гарантират незабавно отстраняване и оценка на лещите.
Затваряне на сътрудничеството:[ Екипът за трансплантиране и офталмолог трябва да комуникират директно за промени в дозата на имуносупресията или нови очни симптоми.

Разпознаване на ранни предупредителни знаци и изпълнение на спешен отговор

Имунокомпрометираните пациенти трябва да бъдат обучени да разпознават фините признаци, които отличават безвредно дразнене от наситена инфекция.

Симптомите на зачервяване на очите, които изискват незабавно отстраняване на лещите и преглед на очите в един ден:

Болка, която продължава след отстраняване на лещата
Червената светлина се локализира на едно място в окото
Чувствителност към светлина (фотофобия), която се влошава в ярка среда
Замъглено или замъглено виждане, което не се изчиства с мигане
Чувство, че нещо е заседнало в окото (чуждо усещане за тяло), което продължава
Прекомерно разкъсване или разряд (особено ако е жълто или зелено)
Видимо бяло петно върху роговицата (корнеален инфилтрат)

] Протокол за извънредни ситуации:

Махнете контактната леща незабавно. Не я изхвърляйте в стерилен контейнер. Може да бъде изпратена за култура, за да се идентифицира патогена.
Не вкарвайте нов обектив.
Опиши симптомите ясно.
Ако не можете да се свържете с очен лекар до 2 часа, отидете директно в спешното отделение с офталмолог на повикване.
Не използвайте свръхсъвременни капки за зачервяване на очите. Те могат да вазоконстриктират очите и маскират важни клинични признаци.

Изграждане на координирано медицинско партньорство за дългосрочна безопасност

Управление на контактни лещи носенето в имунокомпрометиран пациент е екипно усилие. Пациентът трябва да бъде активен участник, но тежестта на надзора не трябва да почива само върху тях. Идеалната мрежа за грижа включва:

Предписващият очен лекар:[ Отговорен за първоначалното обучение, избиране на най-безопасния материал и график за подмяна на лещите, както и извършване на рутинни прегледи на сцепките. Обучението трябва да включва ръчно демонстриране на почистване на лещите и грижа за случая, с словесна демонстрация на връщане от пациента.
Лечителят или специалист по първична медицинска помощ:[ Ендокринологът, онколог, трансплантиран хирург или лекар по инфекциозна болест трябва да е наясно, че пациентът носи контактни лещи. Това съзнание им позволява да се маркират рискови периоди (напр. по време на циклите на химиотерапия) и да се засилят препоръките за хигиена.
Пациентът: Пациентът трябва да се ангажира със стриктното спазване на протоколите, описани по-горе. Ако не се спазват правилата, последствията могат да бъдат тежки. Ако пациентът не може да се ангажира с необходимото ниво на грижа или ако когнитивните или физическите ограничения пречат, най-отговорната препоръка е пълното прекратяване на носенето на контактни лещи.

Редовните очни прегледи не са задължителни. и Американската академия по офталмология препоръчва подробни разширени прегледи поне веднъж годишно, но имунокомпрометирани пациенти могат да изискват изпити на всеки шест месеца. По време на тези посещения лекарят трябва да оцени роговицата с флуоресцеин, да оцени лещата и да прегледа рутината на грижата на пациента. По време на тези посещения е необходимо да се направи оценка на основните познания, които трябва да се преглеждат редовно. За пациентите и практикуващите, които търсят по-задълбочено научно разбиране на рисковете, е наличен цялостен преглед на превенцията на инфекцията при имунокомпрометизираните популации в списанието :7]]Окулална имунология и inflamation[78][28][23:[FLT][282][FLT:][FLT].

Заключение: Устойчив модел за безопасно носене на лещи

Носенето на контактни лещи с компрометирана имунна система не е по същество опасно, но изисква промяна от небрежна употреба към структуриран, клиничен подход. Основните стълбове са прости: абсолютна хигиена, избягване на водата, дневни лещи за еднократна употреба и незабавен отговор на симптомите. Всеки стълб подкрепя другите, и пренебрегване на всеки може да срине цялата система за безопасност. Чрез тясно сътрудничество с техните очни грижи екип и разбиране на биологичните причини зад всяка препоръка, имунокомпрометирани пациенти могат да продължат да се ползват от предимствата на контактни лещи носене, без да приемат неразумно риск от опасно зрение инфекция.