Table of Contents

Разбиране на периферната Edema при диабет

Периферният оток, абнормното натрупване на течност в тъканите на долните крайници, представлява сложно клинично предизвикателство при лечението на диабета. Това състояние, най-забележим в краката, глезените и краката, често се появява като пряк страничен ефект от лекарства, използвани за контрол на кръвната захар или управление на съпътстващи заболявания като хипертония. Въпреки често разследван като признак на сърдечна недостатъчност или венозна недостатъчност, лекарствено-индуцираният оток има различни характеристики и изисква специфичен подход за управление. За клиники и пациенти, разпознаване на връзката между лекарствена терапия и задържане на течности е необходимо да се поддържа както метаболитен контрол и физическа функция, без преждевременно прекратяване на съществени лечения.

Патофизиологията на лекарственото индуцирания оток включва нарушаване на нормалния баланс между капилярната филтрация и лимфната дренажна система. Антидиабетните средства, особено тиазолидиндионите (ТЗД), увеличаване на бъбречната натриева реабсорбция и промяна на съдовата пропускливост. Инсулинът директно насърчава задържане на натрий в дисталния нефрон. Честите антихипертензивни средства, като блокери на калциевите канали (КББ), намаляват периферната резистентност, увеличават капилярното хидростатично налягане и водят течност в интерстициалното пространство. В резултат на това подуването може да варира от леко глезенно издуване до значително, деаблонгиране на отока, който ограничава мобилността и увеличава риска от падане.

Хронична венозна недостатъчност, лимфен оток, сърдечна недостатъчност, и нефротичен синдром произвеждат подобни физически находки. Цялостно клинична оценка . Включително подробна история на лекарствата, симптом време, и целеви лабораторни изследвания (BNP, серумен креатинин, албумин, чернодробни ензими) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Чести лекарства за диабет, които причиняват задържане на течности

Тиазолидиндиони (ТЗД)

Пиоглитазон и розиглитазон са агонисти на PPAR- γ, които подобряват чувствителността на инсулина с цената на доза- зависимо задържане на течности. Клиничните проучвания показват, че до 5 год. от пациентите, използващи TZDs, развиват оток, със значително по- високи нива, когато се комбинират с инсулин или сулфануреи. Механизмът включва повишена експресия на съдовия ендотелен растежен фактор (VEGF), повишена бъбречна реабсорбция на натрийта и променена интерстициална матрица динамика. Докато TZDs остават ефективни за дългосрочен контрол на глюкозата, тяхната употреба изисква внимателен избор на пациенти.

Инсулинови и инсулинови аналози

Това явление, често наречено " инсулинов оток ," произтича от антинатриуретичния пряк ефект на инсулина върху бъбречните тубули, което води до задържане на натрий и вода. Рискът е най- висок при пациенти с лошо контролиран диабет, които имат бързо коригиране на хипергликемията. Отокът обикновено е двустранен, хлътва и преминава спонтанно в продължение на дни до седмици, когато тялото достигне ново стационарно състояние. Предпазната стратегия включва постепенно повишаване на дозата, проследяване на дневните тежести и осигуряване на адекватни нива на серумния албумин.

Блокери за калциеви канали и заключващи устройства за алфа-блокове

CTB като амлодипин и нифедипин се използват широко за хипертония, но често причиняват зависим оток поради преференциална вазодилация на прекапиларни артериоли. Това повишава хидростатичното налягане в капилярната леха, вкарва течност в интерстициума. Алфа- блокери като доксазозин също намаляват съдовата резистентност и могат да се смесят риска от оток, особено при пациенти, които вече са на TZDs или инсулин. При пациенти, които се нуждаят от CCB, избора на дихидропиридинов агент с по- бавно начало или комбинирането му с блокер на ренин- ангиотензиновата система (RAS) може да намали подуването.

Други лекарствени продукти и взаимодействия

Освен диабет специфични лекарства, няколко други лекарства, често използвани в тази популация насърчаване задържане на течности. Нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) инхибират синтеза на простагландин, намаляване на бъбречната натриева екскреция. Габапентиноиди (прегабалин, габапентин), често предписвани за диабетна невропатия, също така причиняват доза-зависими периферни оток. Кортикостероидите увеличават натриевата реабсорбция в проксималната тубула. Пълното лечение помирение, включително и свръх-референтни агенти, е основен компонент на оценка на нововъзникналия оток при диабетен пациент.

Превенция стратегии за лечение, индуцирани Edema

Обобщен преглед на лекарствата

При пациенти с анамнеза за сърдечна недостатъчност, ХБЗ или предшестващ оток трябва да се има предвид силно алтернативните средства. Когато се показват TZD, като се започне с най- ниската налична доза и бавно се титрира се намалява честотата на задържане на течности. Комбинирането на TZD-та с инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим (ACEi) или ангиотензин рецепторен блокер (ARB) може да компенсира някои от ефектите, които се задържат на натрий, като същевременно осигурява допълнителна кардиоренална защита. За пациенти, изискващи инсулин, постепенното титруване и изходното измерване на телесното тегло и серумния натрий осигуряват основни референтни точки за ранно откриване на претоварване с течности.

Целева намеса в начина на живот

Диетична натриева ограничение

Асоциация за диабет препоръчва ограничаване на натрий до по-малко от 2300 mg на ден, но за пациентите с риск от оток, по-ниска цел от 1500 mg на ден често е от полза. Образоването на пациентите на етикетите за четене, избягване на преработени храни, и готвене с билки, отколкото сол може да доведе до значително намаляване на задържане на течности. Диета с диети за спиране на хипертония (DASH) диета осигурява структурирана рамка за нисконатриево, хранително-вкусово хранене.

Физическа дейност и повишаване

Редовната физическа активност подобрява венозния завръщания и стимулира лимфната система. Ниско-влиятелни аеробни упражнения с ходене, плуване или . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Компресия

За предотвратяване на лек оток, чорапи с 15 . 20 mmHg на налягането обикновено са достатъчни. Пациентите с по-изразен оток или венозна недостатъчност може да се нуждаят от 20 .30 mmHg. Необходимо е да се гарантира, че чорапите са монтирани правилно, особено при пациенти с периферна артериална болест или невропатия, тъй като неподходящо компресия може да причини увреждане на кожата.

Структурирани протоколи за мониторинг

Ранното откриване на задържане на течности позволява намеса преди оток става тежка. Пациентите трябва да бъдат обучени да следят теглото си ежедневно и да проверяват краката и глезените си за видими подуване, промени в обувка годни, или устойчиви чорап марки. По време на рутинни посещения диабет, клиниките трябва да извършват кратък преглед на крака и глезените, проверка за хлътване оток. Теглото напълняване от повече от 2 .3 паунда в рамките на една седмица, особено когато е придружен от оток, гарантира по-нататъшна оценка и възможно адаптиране на лекарства.

Подходи на лечение за установена Edema

Регулиране на агента за отстраняване на вреди

Ако се установи оток, въпреки превантивните мерки, първата терапевтична стъпка е внимателно пренабиране на профила на лекарството. Ако се установи TZD, CCB или друго високорисково средство, опциите включват намаляване на дозата, заместване с по- нискорискова алтернатива или добавяне на защитен агент. За TZD- индуциран оток, намаляване на дозата често отзвучава подуване в рамките на една до две седмици. Ако отокът продължава, преминаване към инсулинов сенсибилизатор без риск за задържане на течности, като метформин, GLP-1 рецепторен агонист, или SGLT2 инхибитор, трябва да се има предвид. За инсулин индуциран оток, временно намаляване на дозата, ако безопасно и поддържащо лечение с повишаване на краката и ограничаване на натрий обикновено са достатъчни.

Фармакологично управление с диуретици

Диуретиците обикновено се използват за симптоматично оток, но трябва да се използват внимателно при пациенти с диабет. Лупните диуретици (напр. фуроземид, торсемид) са ефективни за умерено до тежко оток, но могат да причинят електролитни нарушения, ортостатична хипотония и влошаващ се гликемичен контрол. Тиазидните диуретици са полезни за по-лек оток, но стават по-малко ефективни, тъй като бъбречната функция намалява. Решението за започване на диуретична терапия трябва да се ръководи от основната причина, наличието на едновременно сърдечна недостатъчност или бъбречно заболяване и балансирана оценка на риска. Пациентите трябва да бъдат образовани за признаци на обем тъмен каталитичен устата, замаяност, намалена урина и значението на електролитното наблюдение.

Разширени нефармакологични опции

Когато отокът продължава въпреки корекция на лекарствата и консервативни мерки, могат да бъдат показани допълнителни терапии. Ръчно лимфазно дрениране, извършвано от обучен физически или професионален терапевт, стимулира лимфен поток и може да намали обема на отока при пациенти, които не отговарят на елевация и компресиране самостоятелно. Пневматично компресиране устройства са на разположение за домашна употреба в хронични, огнеупорни случаи. Пациентите трябва да обърнат специално внимание на целостта на кожата, тъй като отокната кожа е крехка и склонна към напукване, инфекция, и диабетни язви крака. Редовното прилагане на емолиенти и ежедневна самоопределяне са необходими превантивни мерки.

Отнасяне към специалисти

Въпреки че повечето лекарства-индуциран оток може да се управлява в първична грижа, някои сценарии гарантират специалист вход. Отнесено към кардиолог е показано, когато оток се появява с диспнея, ортопнея, или други признаци на сърдечна недостатъчност, особено при пациенти на TZDs (които са противопоказани в NYHA клас III/IV сърдечна недостатъчност). Нефролог трябва да оцени пациенти с повишаващ се креатинин, олигурия или електролитни аномалии. Едностранен оток, болка в телето, или топлина налага съдов ултразвук, за да изключи дълбока венозна тромбоза.

Специални популации, които изискват индивидуална грижа

Хронично бъбречно заболяване

В тази група, профилактиката на оток започва със строго ограничаване на натрийто и избягване на НСПВС. Лупните диуретици са предпочитани пред тиазидите, след като GFR падне под 30 ml/ min/1. 73m2. Серумен калий трябва да се следи внимателно при комбинирането на RAS блокери с диуретици. SGLT2 инхибитори, които имат леки диуретични ефекти и са защитени срещу прогресия на ХБЗ, могат да бъдат особено полезни при тази популация.

Сърдечна недостатъчност

Отокът, предизвикан от лечението на сърдечна недостатъчност, е често срещано предизвикателство. Пациентите с известна сърдечна недостатъчност трябва обикновено да избягват TZDs, тъй като рискът от претоварване на течности и хоспитализация е неприемлив. CCBs, особено недихидропиридинови агенти, трябва да се използват внимателно. Диуретичната терапия при сърдечна недостатъчност изисква внимателно титриране на дозата и наблюдение на дневните тежести. Сътрудничеството с кардиолог е от съществено значение за оптимизиране на баланса между гликемичен контрол и хемодинамична стабилност.

Пациенти в напреднала възраст

Свързаните с възрастта промени в бъбречната функция, намалената мобилност и полифармакологията място възрастни възрастни с висок риск от лекарствено-индуциран оток. Стратегиите за превенция трябва да подчертаят простотата: натриевото ограничение, безопасното физическо натоварване и правилно монтираните компресиращи чорапи. Списъкът с лекарства трябва да се прегледа за потенциални донори, включително габапентиноидни, НСПВС и кортикостероиди. Претеглянето на пациентите при всяко посещение и питането за промени в размера на обувките или чораповите белези може да идентифицира отока рано. Диуретичната терапия при възрастните изисква внимателно дозиране и наблюдение за дехидратация, електролитни дисбаланси и падания.

Кога да потърсим незабавно медицинско внимание

Докато предизвиканият от лекарството оток обикновено е доброкачествен и обратим, специфични предупредителни признаци изискват спешна оценка.

  • Студен, тежък или едностранен оток, който може да показва тромбоза на дълбоките вени
  • ]Дълбочина на дишането[, болка в гърдите или затруднено дишане докато лежи в пода, което предполага белодробен оток или сърдечна недостатъчност декомпенсация
  • Фивър, зачервяване, топлина или мехури[ на засегнатия крайник, който може да бъде целулит или инфекция на диабета крак
  • Значение на наддаване на тегло повече от 4 ...5 паунда за една седмица, което не отговаря на повишаването на крака и на ограничението на натрий
  • Объркване, тежка умора или мускулни крампи[, което може да показва електролитни нарушения от диуретична терапия

Доставчиците на здравни грижи трябва да поддържат нисък праг за поръчване на основни метаболитни панели, нива на BNP, и венозни двуплекс ултразвук, когато тези признаци се появяват.

Дългосрочно управление и обучение на пациентите

Пациентите трябва да разберат връзката между своите лекарства и задържане на течности, така че те да могат да участват активно в мониторинга и вземането на решения. Те трябва да бъдат обучени да разпознават отока рано, да прилагат вдигане на крака и натриевото ограничение своевременно и да комуникират с техния медицински екип за коригиране на дозата. За клиники, целта не е задължително пълното елиминиране на отока, а по-скоро контрола на подуването до ниво, което е приемливо, не нарушава функцията и позволява продължаване на необходимата терапия. С систематичен, индивидуализиран подход, който съчетава преглед на лекарствата, промяна на начина на живот, мониторинг и внимателна фармакологична намеса, пациентите могат да поддържат както метаболитно здраве и физически комфорт, без да прибягват до преустановяване на критични терапиии.

За допълнителна информация относно задържане на течности и неговото управление вж. Преглед на лечението на клиниката Mayo и Национални институти по преглед на здравето на свързаната с TZD задръжка на течности. Ръководство за антихипертензивно лечение и риск от оток може да бъде намерено в ]Анализ на цикъла на отока, свързан с CCB, и специфични за бъбреците съображения са предоставени от Националната организация за бъбреците.

Отстъпник: Тази статия е само за образователни цели и не заменя професионални медицински съвети.Винаги се консултирайте с лицензиран доставчик на здравно обслужване за персонализирани препоръки.