Table of Contents

Разбиране на обхвата на посттрансплантационните инфекции

Посттрансплантационните инфекции остават водеща причина за заболяване и смърт в твърди органи и хемопоетични стволови клетки реципиенти. Балансиращата имуносупресия срещу отхвърляне с адекватна имунна защита срещу патогени изисква дисциплиниран, основан на доказателства подход. Ефективно управление зависи от разбирането на механизмите на инфекция, патогенни модели и специфични за пациентите рискове.

Рискови фактори за посттрансплантационни инфекции

Рискът от инфекция след трансплантация се определя от множество фактори: типът трансплантация, интензивност и продължителност на имуносупресията, реципиентът . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Имуносупресия Режим

По- високи дози и продължителна употреба на инхибитори на калиброматин, кортикостероиди и антиметаболити усилват риска от инфекция. Индукционна терапия с лимфоцитни деструктивни агенти (напр. антитимоцитин глобулин, алемтуз) значително повишава чувствителността, особено към вирусни реактиви като цитомегаловирус (CMV) и Epstein-Barr вирус (EBV). Кумулативната имуносупресия е по- голяма от индивидуалните нива на лекарството, което прогнозира вероятността от заразяване.

Донор и получател Серостаст

Например, CMV-серонегативен получател, получаващ орган от CMV-серопозитивен донор, носи висок риск от тежко първично CMV заболяване. EBV несъответствие предразполага към посттрансплантално лимфопролиферационно разстройство. Предтрансплантационното скрининг на донор и получател за стандартен панел от вируси, бактерии и паразити (включително токсоплазма, стронгилоoides в ендемични райони) е задължително.

Хирургични и процедурни фактори

Ранните инфекции (...) често са свързани с хирургични усложнения: инфекции на раните, свързани с катетъра инфекции, инфекции на пикочните пътища от вътрешни катетри и анастомични течове. Продължителното време на исхемия, реопериране и висок индекс на телесна маса увеличават тези рискове. Покрийте се със стандартизирани пакети за профилактика на инфекции на хирургичното място, включително подходяща антибиотична профилактика, хлорхексидинови душове и строго стерилна техника за ранно заразяване.

Възраст, съпътстващи заболявания и условия за претрансплантация

Пациенти на възраст над 60 години, захарен диабет, хронично чернодробно или бъбречно заболяване и дисфункционално нарушение на органите, всички рискове от високо ниво на инфекция. Малцинитиция, неутропения и хипогамаглобулинемия допълнително увреждат имунната защита. Предтрансплантационна колонизация с многорезистентни на лекарства организми (напр., метицилин- резистентни Стафилококи аureus, ванкомицин-резистентни ентерококи, карбапенем-резистентни Ентеробактериови) изисква целенасочена периоперативна профилактика и текущо наблюдение.

Експозиции към околната среда и начина на живот

Пациентите след трансплантацията трябва да избягват замърсена вода (напр. Криптоспориум), недопечено месо (напр. токсоплазма), излагане на почвата (напр. ]Аспергилий[ от строителен прах) и близък контакт с лица, които имат активни респираторни инфекции. Пътуването до райони с ендемични микози или туберкулоза изисква консултация със специалист. [Здравните работници трябва да предоставят изрично писмено ръководство за безопасността на храните, грижата за домашните любимци и хигиената на ръцете.

Общи патогени и техните клинични презентации

Следтрансплантираните инфекции следват предсказуема несвързана с времето непреодолима категоризирана в началото на месец, средно (1 ... 6 месеца) и късно (> 6 месеца) периоди. Този темпорален модел насочва диагностичната фокус и емпирична терапия.

Бактериални инфекции

Бактерни пневмония[[FLT:]], причинена от Строптококи пневмония, Haemophilus influenzae[, и Грам-отрицателни бацили са чести през първите седмици след трансплантация на белия дроб, но могат да възникнат по всяко време. Инфекции на пикочните пътища, дължащи се на Escherichia coli и Клебсиела видове са чести при бъбречните получатели, особено при продължителна катетеризация. Антимикробичното настойничество е критично, като се дават многодроустойчиви наркомантни организми; емична терапия трябва да се основава на локални антибиограмни данни.

Вирусни инфекции

Цитомегаловирус остава най-важният вирусен патоген при трансплантираните. Той може да присъства като асимптоматична виремия, стомашно-чревно заболяване (колит, хранопровод), пневмонит или ретинит. CMV има и имуномодулаторни ефекти, които увеличават риска от вторични инфекции. Стандартно използване на профилактика (valgan fault for 3 . 6 месеца) или преемптивна терапия, основана на периодично проследяване.

Herpes симплекс вирус (HSV) и варицела зостер вирус (VZV) реактивирайте често, причинявайки мукокални лезии, енцефалит или дисеминирана болест. Профилактиката на цикловир или валацикловир е стандартна за първия месец след трансплантацията, понякога удължена при пациенти, получаващи стероиди с висока доза или антитимоцитин. Ваксинирането с рекомбинантна ваксина срещу зостер (Shingrix) трябва да се предлага на отговарящите на условията пациенти преди или след трансплантация, но само след като имуносупресията е стабилна.

BK полиомавирус (BKV)[ е основна причина за нефропатия и загуба на присадка при бъбречните реципиенти. Редовната цитология на урината или ДНК на плазмата BKV позволява ранно откриване; намаляването на имуносупресията е основното място на лечение, с цидофовир или лефлуномид, запазен за огнеупорни случаи.

COVID-19 и нововъзникналите респираторни вируси вече представляват значителни рискове. Препоръчват се трансплантационните получатели с COVID- 19 да имат по- високи нива на хоспитализация, механична вентилация и смъртност в сравнение с имунокомпетентните индивиди. Препоръчва се ваксиниране (включително бустери) и ранна антивирусна терапия (нирматрелвир/ ритонавир, remdesivir), с внимателно внимание към лекарствените взаимодействия с инхибитори на калциневрина и инхибитори на mTOR.

Гъбични инфекции

Инвазивната кандидоза се появява главно през първия месец, свързана с жилищни катетри и широкоспектърни антибиотици. Профилактика с флуконазол или ехинокандин се използва при пациенти с висок риск (напр. пациенти с чернодробна трансплантация на терапия за бъбречна замяна). Аспергилоза[ представя с белодробни инфилтрати, често с кавитация, при пациенти с белодробна или стволова трансплантация. Вориконазол е първа линия терапия, но лекарствени взаимодействия с инхибитори на калциневрин изискват внимателна корекция на дозата.

Паразитни инфекции

Pneumcystis jirovecii пневмония (PCP) остава сериозна заплаха, особено без профилактика.Тримето-сулфаметоксазол (TMP-SMX), прилаган 3 пъти седмично в продължение на 6 ... 12 месеца, е силно ефективен. Токсоплазмоза може да се появи при пациенти със сърдечна трансплантация от серопозитивен донор; профилактиката на TMP-SMX също е защитена. Стронджилoides stercoralis хиперинфекциозният синдром е рядко, но фатално усложнение при пациенти от ендемични региони; скринингът и лечението преди трансплантацията е задължително.

Цялостни стратегии за превенция

Предтрансплантационен скрининг и ваксинация

Имунизациите са крайъгълен камък на профилактиката на инфекциите. В идеалния случай пациентите получават всички подходящи за възрастта ваксини преди трансплантацията, но инактивираните ваксини могат да се прилагат и след трансплантацията. Живите атенюирани ваксини (MMR, варицела, жълта треска) са противопоказани по време на имуносупресия[ и трябва да се прилагат най- малко 4 седмици преди трансплантацията.

Антимикробна профилактика

Индивидуалната профилактика въз основа на оценка на риска е стълб на управление. Стандартните схеми включват:

  • Бактериална профилактика:[ Периоперативен антибиотик (напр., цефазолин) за 24 часа. TMP-SMX за PCP и други инфекции (напр., [[FLT: 2]]Нокардия[[[FLT: 3], [[FLT: 4]Листерия[[FLT: 5]]) често продължава 3 ... 6 месеца.
  • Viral профилактика:[ Валганцикловир за CMV (за донор-положителен/ получател-положителен или реципиент-позитивен). Ацикловир за HSV/VZV през първия месец.
  • Профилактика на гъбична болест:[ Флуконазол при пациенти с висок риск (черно, тънко черво). Вдишан амфотерицин В или вориконазол при пациенти с белодробна трансплантация.

Продължителността и изборът на средства трябва да се преоценяват редовно, особено ако острото отхвърляне изисква повишена имуносупресия.

Контрол на инфекциите при настройка на здравеопазването

Пациентите със съмнение или потвърдени инфекции трябва да бъдат изолирани по подходящ начин (контакт, каплет или въздушно движение). Обучението на персонала по катетърни грижи (централна линия, урина и дренаж на рани) намалява инфекциите, свързани с устройството. Наблюдаващите култури (напр. за ванкомицин-устойчиви ентерококи или карбапенем-устойчиви Enterobacteriaceae) могат да бъдат показани при пациенти с предшестваща колонизация или продължителна хоспитализация.

Протоколи за ранно откриване и наблюдение

Вигилантовият мониторинг, съчетан с бързи диагностични техники, може да превърне животозастрашаваща инфекция в управляемо събитие.

  • Седмица PCR скрининг за CMV, BKV и EBV] в рискови периоди (напр. първите 3 ... 6 месеца след лечението на отхвърлянето).
  • Ниският праг за кръвни култури, урина култури, и изображения[ при поява на треска или клинично влошаване.
  • Използване на мултиплексни PCR панели[ за респираторни и стомашно-чревни патогени за бързо идентифициране на вирусни, бактериални или паразитни причини.
  • Биомаркери като прокалцитонин и бета-D-глюкан тестове помощ при разграничаването на бактерии от гъбични инфекции и направляваща продължителност на антибиотика.

Пациентите трябва да бъдат образовани да докладват всяка треска, студени тръпки, продуктивна кашлица, дизурия, диария или локално подуване веднага. Членовете на семейството трябва да се научат да разпознават ранните предупредителни признаци.

Принципи на третиране

Антимикробна терапия

Използването на рифампин трябва да се извършва с изключително внимание, тъй като намалява драстично нивата на инхибиторите на калциневрина. Препоръчва се азолски антимикотици и макролиди да повишават нивата чрез инхибиране на CYP3A4, изискващо намаляване на дозата на такролимус или циклоспорин. Препоръчва се консултация с фармацевт, който се лекува с инфекциозно заболяване.

Управление на многорезистентни на лекарства организми изисква комбинирана терапия и продължителни курсове.За карбапенем-устойчиви Enterobacteriaceae, счита цефтазидиме-avibactam или меропенем-ваборбактъм. Ванкомицин-резистентен ентерококи може да отговори на линезолид или даптомицин, в зависимост от чувствителността. Антибиограм-насочена терапия подобрява резултатите и намалява развитието на резистентност.

Лечение на имуносупресия по време на инфекция

Балансиращият контрол на инфекциите със запазване на присадката е може би най-предизвикателният аспект. Редуцирането на имуносупресията е първа линия на отговор на сериозни инфекции, особено тези, причинени от вируси (CMV, BKV, EBV) или гъбички. Подходът трябва да бъде индивидуализиран: за леки инфекции, продължаване на изходната имуносупресия с целеви антимикробни средства може да бъде безопасен; за животозастрашаващи инфекции (напр. дисеминирана аспергилоза или PCP), левкопения и потискане на Т- клетките, ако е възможно. Лечението с остра недостатъчност (напр. импулсни стероиди) е спряно до овладяване на инфекцията.

Поддържаща грижа

За пациенти с пневмония, белодробна тоалетна и кислород може да се наложи. Гранулоцит- стимулиращ фактор може да се използва при пациенти с неутропения, ако има бактериална или гъбична инфекция, но е необходимо внимание при прием на стволови клетки. Управление на сепсис следва стандартните протоколи с акцент върху ранна антибиотична терапия, реанимация на течности и контрол на източника (източване на абсцеси, отстраняване на заразени линии).

Образованост на пациентите и самоуправление

Да се даде възможност на пациентите със знания е една от най-ефективните стратегии за дългосрочен контрол на инфекциите. Образованието трябва да започне преди трансплантация и да бъде подсилено при всяко посещение в клиниката. Ключовите съобщения включват:

  • Хигиена на ръцете:[ Измийте ръцете си със сапун и вода в продължение на най-малко 20 секунди, особено след като използвате банята, преди да ядете, и след контакт с обществени повърхности.
  • Безопасността на храните:[ Избягвайте сурово или недопечено месо, яйца и морски дарове; измийте добре плодовете и зеленчуците; съхранявайте остатъците правилно и загрейте отново до пара.
  • Обезопасени предпазни мерки за околната среда:[ Избягвайте градинарството или близкия контакт с почвата; носете ръкавици, ако обработвате растения; избягвайте свежи цветя в жилищни помещения, поради риск от ]Аспергилий.
  • Питов грижа:[ Измийте ръцете си след работа с домашни любимци; избягвайте почистване на кутии за отпадъци (риск от токсоплазмоза); избягвайте влечуги или екзотични домашни любимци.
  • Ваксинация:[ Поддържайте имунизациите актуални; помолете домашните контакти да получават също сезонни грип и ваксини COVID-19.
  • Пътуване консултиране:[ Консултирайте специалист пътуване медицина преди всяко пътуване; избягвайте области с ендемични инфекции; практика безопасност на слънцето (имуносупресия увеличава риска от рак на кожата).

Писмени планове за действие за треска (позвъняване в рамките на 30 минути) и лист за подсигуряване на лекарства (за имуносупресанти и профилактични лекарства) са практически инструменти. Peer подкрепа групи и онлайн ресурси . Като тези от Обединена мрежа за споделяне на органи (UNOS)[[FLT:] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Дългосрочно наблюдение и резултати

Тъй като пациентите се движат след първата година, моделът на инфекция се променя към патогени, придобити от общността (напр. грип, пневмококи, COVID-19) и късни вирусни инфекции. Кроничната имуносупресия също увеличава риска от злокачествени заболявания, свързани с вируса, особено следтрансплантационно лимфопролиферационно разстройство и HPV- свързани аногенни ракови заболявания.Регулярна ракова скрининг (напр., Pap петна, дерматологични изследвания) следователно е част от наблюдението на инфекциите.

Пациентите трябва да имат първичен медицински лекар, запознат с трансплантационни усложнения, заедно с центъра за трансплантации. Годишна ваксинация срещу грип, периодично наблюдение на CMV (ако е показано по история) и внимание към графиците на бустер ваксина (напр. хепатит В, пневмококова) продължават неопределено време. [Националните институти по насоки за здравна клинична практика предлага подробни препоръки за микробно наблюдение при трансплантираните пациенти.

Придържането към профилактика през целия живот (напр. TMP-SMX за PCP при някои пациенти, валганцикловир за CMV при високорискови несъответствия) е споделена отговорност между пациента и екипа по грижата. [Ниндехерънс е основна причина за предотвратима инфекция и загуба на присадки.[ Опростените графици за дозиране (редовно дневни формули с удължено освобождаване, комбинации с фиксирани дози) и напомняния за лекарства могат да подобрят съответствието.

Emerging infections, including Candida auris and SARS-CoV-2 variants, require ongoing vigilance. Transplant centers should participate in surveillance networks and update protocols as new data emerge. The IDSA Transplant Infectious Diseases Practice Guideline and the American Society of Transplantation provide regularly updated resources for clinicians and patients.

Заключение

Ефективното управление на инфекциите след трансплантацията изисква проактивно, мултидисциплинарно и пациент-центрирано подход. Чрез интегриране на цялостни стратегии за превенция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .