Table of Contents

Въведение

Контактните лещи осигуряват животопроменяща алтернатива на очилата за над 45 милиона американци, но тяхното използване не е без риск. Бактериалните инфекции на микробиалния нефрит могат бързо да ескалират в язвите на роговицата, а именно, авариен, който застрашава зрението. Когато бактериите нарушават епител на роговицата, полученият от тях открит рана може да причини белези, перфорация и постоянна загуба на зрение в рамките на часове до дни. Управлението на тези инфекции изисква точен, основан на доказателства подход, който съчетава незабавно действие, агресивно антимикробна терапия и бдителни последващи действия.

Епидемиология и патофизиология на контактни лещи-свързани корнеални улцери

Конзолата &# 8217; аваскуларната структура го прави уникално уязвима към инфекция, когато защитната му епителна бариера е нарушена. Контактните лещи нарушават тази бариера по няколко начина: намаляват притока на кислород към роговицата, улавят отломки и микроорганизми срещу повърхността и причиняват микротравма по време на поставяне и отстраняване. Рискът от микробен кератит се изчислява на 10 до 15 пъти по-висока в контактни носещи обективи в сравнение с неносещи, като честотата на пикове в продължително облекло и нощно ползване.

Псевдомомика аеругиноза е най-честият и агресивен патоген, известен с способността си да се придържа към повърхностите на лещата и да произвежда протеолитични ензими, които бързо разрушават стромата на роговицата. Други чести кулприти включват Стафилококи аureus, [Стафилококи епидермиди и Сератия марцецини. Гъбичните и инфекции на Acanthamoeba са по-малко чести, но трябва да се разглеждат в случаи, които са огнеупорни към първоначалната антибиотична терапия, особено след излагането на вода.

Бактериите, разположени в защитна матрица, са устойчиви на дезинфекция и могат да реинфектират роговицата многократно. Това подчертава важността на правилното състояние хигиена и график за смяна на лещите.

Клинична презентация: Разпознаване на спешни случаи

Пациенти с бактериални роговици язви обикновено присъстват със съзвездие от симптоми, които трябва да предизвикат непосредствена загриженост. Класическият представяне включва:

  • Едностранно червено око, което не се подобрява с с смазване капки
  • Повече болка, често извън съотношение към клиничните признаци
  • Фотофобия и прекомерно разкъсване
  • Замъглено или намалено зрение
  • Разтоварване, което може да бъде воднист, мукоза или гноен
  • Сензация на чуждо тяло или гнило чувство

Северността варира в зависимост от патогена. Псевдомомина инфекции често присъстват с бързо начало на болката, обилно освобождаване от отговорност, и стромален инфилтрат, който изглежда сиво-некротичен. Стафилококовите язви са склонни да бъдат по- локализирани и по-малко агресивни, но все още могат да причинят значителни белези, ако не се лекуват. Наличието на хипопион (пластмасирани бели кръвни клетки в предната камера) показва тежко вътреочно възпаление и лош прогностичен знак.

Диагностика: От история до лаборатория потвърждение

Най-прецизната и точна диагноза започва с подробна история: тип леща, график на износване, хигиенни практики, сън или плуване с лещи, използване на изтекли разтвори и скорошна експозиция на вода. A светло-лампа биомикроскопия е задължително. Ключови констатации включват:

  • Епителиален дефект (задържа се с флуоресцеин) и заобикалящ ] стромален инфилтр
  • Размер на отвора, дълбочина и местоположение[ (централните язви са по-застрашаващи)
  • Реакция на външната камера (клетки и изригване, понякога хипопион)
  • Корнално изтъняване или десцеметоцеле[ (в напреднали случаи)

За всички умерени до тежки язви crusting cruneleal scratings за Грам петна и култура са стандартни. Клиниката изстъргва основа на язвата и ръбовете под локална анестезия, запечатвайки проби върху кръв агар, шоколад агар, и Sabourauud агар. Грам петно може да предостави незабавни улики: грам-отрицателни пръчки предполага Псевдомома; грам-положителни кокции в клъстери предполагат Стафилококи. Културите добиват резултати в 4872 часа и насочващи целева терапия, ако пациентът не успее да подобри. confulioxyrocopy или

Незабавно управление: Стъпки за запазване на зрението

Първите 24 часа са критични.

Премахване на контактната леща незабавно

Никога не вкарвайте отново лещата.[ Съхранявайте лещата, калъфа и разтвора за възможна култура. Изхвърлете тези елементи, за да елиминирате бактериалните резервоари и да предотвратите повторната инфекция.

Потърсете спешна медицинска помощ

Пациентът трябва да види офталмолог в рамките на 24 часа, и по-рано, ако болката е тежка, зрението бързо намалява, или язвата е голяма или централна.

Избягвайте неподходящи лекарства

Свръх-отрицателните деконгестантни капки (напр., Визин) могат да маскират симптомите и да влошат хипоксията на роговицата. Не използвайте стероидни капки докато инфекцията не бъде напълно контролирана; стероидите потискат имунния отговор и могат да ускорят бактериалната пролиферация, което води до перфорация.

Антибиотична терапия: Основната на лечението

Емпирична терапия с [ широкоспектърни локални антибиотици трябва да започне веднага след като културите са взети. Целта е да се постигне висока концентрация на наркотици в роговицата, често изисква често дозиране на всеки 30 до 60 минути денонощно през първите 48 часа.

Първи ред агенти: флуороквинолони

Четвърто поколение флуороквинолоните са предпочитан първоначален избор поради широкото им покритие както срещу грам-положителни, така и срещу грам-отрицателни бактерии, отлично проникване в роговицата, така и с ниска токсичност.

  • Моксифлоксацин 0, 5% (Vigamox)
  • Гатифлоксацин 0, 3% или 0, 5% (Zymaxid)
  • Левофлоксацин 1,5% (Quixin)

Тези агенти са ефективни срещу повечето Staphylococcus[ видове и много грам-отрицателни пръчки. Обаче, възникващата резистентност . Особено сред Псевдомокси и RLA щафетата .

Укрепени антибиотици за тежки случаи

За тежки или заплашителни язви много офталмолози предпочитат обогатени антибиотици, приготвени чрез смесване на аптеките. Типичен режим съчетава цефалоспорин и аминогликозид:

  • Цефазолин 50 mg/mL (покрива грам-положителни кокции, включително повечето Стафилококи)
  • Тобранина 14 mg/ mL или Гентамицин (покрива грам- отрицателни пръчки, включително Псевдомона)

Те се дозират последователно на всеки час денонощно. Алтернативен подход за единични случаи е ванкомицин 50 mg/mL плюс цефтазидим 50 mg/mL, особено ако MRSA или резистентни Псевдомона[] се подозира.

Терапия на шифера, базирана на резултатите от културата

След като се появят данни за култура и чувствителност (обикновено 48 ... .72 часа), терапията може да бъде рационализирана. За Псевдомомика аеругиноза, аминогликозидите или флуороквинолоните обикновено са ефективни, но резистентността може да изисква цефтазиме или системни антибиотици в редки случаи. За Стафилококиагур, цефазолинът е стандартен; ако MRSA е идентифицирана, може да се наложи консултация с специалист по инфекциозни заболявания. Мултирезистенни организми представляват нарастващо предизвикателство и могат да изискват консултация с специалист по инфекциозни заболявания.

Продължителност и дозиране Такер

Лечението обикновено продължава 10 год. за леки до умерени язви, но тежки случаи могат да изискват 3 год. Дозировката се намалява, тъй като клиничната картина се подобрява: от час до на всеки 2 часа, след това 4 пъти дневно, и накрая до поддържаща доза. Пациентът трябва да се изследва ежедневно, докато язвата покаже определено подобрение. Неуспехът да се подобри в рамките на 48 часа предполага лекарствена резистентност, неспазване или несъгласие (гъбична, Acanthamoeba или вирус).

Поддържаща грижа и спомагателни терапии

Докато антибиотиците са основната част на престоя, няколко допълнителни мерки подобряват комфорта и улесняват изцелението.

Циклопегични агенти

Циклопентолът 1%[ или атропин 1%[ се използва за разширяване на зеницата и отпускане на жлъчния мускул, намаляване на болката от жлъчен спазъм и предотвратяване на задното синехии. Атропин обикновено се съхранява за тежко възпаление поради удължения му ефект.

Аналенгезия

Ацетаминофен или НСПВС (като ибупрофен) са първа линия; силна болка може да изисква краткосрочни опиоиди. Топически НСПВС се избягват, защото могат да забавят епителните заздравявания и да причинят разтопяване на роговицата.

Превръзка Контактни лещи

След като инфекцията се контролира и епителните дефекти започват да се затварят, ] се стяга мека контактна леща (често може да се постави силиконов хидрогел) Това намалява болката от разтриване на капака, насърчава повторната епителиализация и помага за поддържане на хидратация на роговицата.

Кортикостероидната спорна

Стероидите са двуострен меч. Използват се твърде рано, те потискат имунния отговор, влошават инфекцията и рискуват перфорация. Повечето насоки препоръчват избягване на стероиди, докато епителът е излекуван[ и инфекцията е под контрол (обикновено след 48 .72 часа на ефективни антибиотици). Ако се използва по-късно за намаляване на белези, те трябва да бъдат предписани с изключително внимание и само с документирано клинично подобрение.

Хирургична интервенция: Когато медицинската терапия не се справи

5 год. 10% от бактериите в некролиза изискват хирургична намеса.

  • Излишък или действителна перфорация на роговицата
  • По-големи или по-дълбоки инфилтрати не отговарят на максималната медицинска терапия
  • Десцеметоцела (тежко изтъняване с риск от перфорация)
  • Значително белези причинява загуба на зрението след възстановяване на инфекцията

Залепване на корнеала

Лепенката за контакт с превръзката се поставя върху лепилото, за да се изглади повърхността. Това осигурява временна тектонична подкрепа до извършване на окончателна операция.

Амниотично мембранно гравиране

Човешката амниотична мембрана насърчава епителните заздравявания, намалява възпалението и има антимикробни свойства. Тя може да бъде поставена като пластир или присадка за не-откриващи язви или такива със стромнална загуба.

Проникваща кератопластика (корнеална трансплантация)

Пълната тиктакане или куц латераларна кератопластика може да бъде необходима за не-изтребване на перфорации, голямо corneoscleral участие, или плътни белези. Хирургията е идеално отложено, докато инфекцията е напълно премахната, въпреки че в някои случаи се изисква спешна трансплантация.

Разширени техники: фотодинамична терапия и кръстосано свързване

Според уликите, които се появяват, корнеален колаген, кръстосано свързване (CXL) може да помогне за стабилизиране на роговицата и намаляване на необходимостта от трансплантация при някои инфекциозни пациенти.

Последващи действия и мониторинг

През първата седмица пациентът трябва да се вижда дневно. Офталмологът оценява:

  • Размер и дълбочина на епителните дефекти (използвайки флуоресцеин оцветяване)
  • Степен на стромален инфилтрат (трябва да се намали с ефективна терапия)
  • Възпаление на външната камера (клетка, изригване, хипопион)
  • Интраочно налягане (втора глаукома може да се развие от възпаление)

След като се отбележи, че определено подобрение, посещенията могат да бъдат разпределени на всеки 2 .3 дни, докато епителни дефекти е затворен. След зарастване, проследяване се простира до седмична и след това месечно, за да се следи за белези, астигматизъм, и повтарящи се инфекции. Дългосрочен мониторинг за пост-инфекциозни усложнения като липидна кератопатия или устойчиви епителни дефекти е необходимо. Пациентите трябва да бъдат предупредени, че зрението може да отнеме месеци, за да се стабилизира и че очила или корекция контакт леща може да бъде необходимо за остатъчна рефракция грешка.

Превенция: Крайната цел

Всички носители на контактни лещи трябва да разберат принципите на безопасната употреба на лещите. КЦДП насоки за контакт с грижа за лещите и Американската академия на офталмологията препоръки] предоставят основата.

Въз основа на доказателствата превантивни мерки

  • Измиване на ръцете със сапун и вода преди работа с лещи; сухо с кърпа без мъх.
  • Дизинфектиращи лещи с прясно решение всеки път, никога не се откъсват от старото решение.
  • Слуги за повторно прехвърляне най-малко на всеки 3 месеца; чист и сух всеки ден.
  • Без контакт с вода: никога не плувайте, душете или накисвайте лещите в чешмяна вода.
  • Пълна схема на износване[: не спи в лещи, освен ако не е изрично предписано за продължително износване, и дори тогава, свеждане до минимум на нощното ползване.
  • Настаняване на лещите, както е указано: ежедневно, седмично или месечно; не превишавайте препоръчаното време на износване.
  • Задръжте резервните очила, за да даде на очите почивка, когато е необходимо.
  • Никога не използвайте домашни разтвори или слюнка[ за мокри лещи.

Население с висока степен на риск и специални препоръки

Пациенти с сухо очно заболяване, диабети, рхематоиден артрит или иммуносупресия] (напр., HIV, химиотерапия) са изложени на повишен риск от кератит. Тези индивиди трябва да бъдат съветвани по-агресивно и да обмислят преминаването към [[FLT: 8] дневни контактни лещи за еднократна употреба[[FLT: 9], които елиминират необходимостта от почистване и съхранение, драстично намаляване на риска от замърсяване.

Допълнителните ресурси за клиники включват PubMed преглед на бактериален кератит в контактни лещи носители и Офталмологични клинични насоки за управление на роговицата язва.

Заключение

Бактериалните язви на роговицата в контактните лещи изискват бърз, организиран отговор. От момента, в който лещата се отстранява и пациентът търси спешна помощ, всяко решение на антибиотик, честота на дозиране, използване на поддържащи терапии, и хирургичните детерминации на визуалния резултат. С модерни флуороквинолони, укрепени антибиотици, и внимателен мониторинг, повечето язви лекуват без опустошителни последици. И все пак най-мощната намеса остава превенция. Образоването на пациенти за правилната хигиена на лещата, опасностите от излагане на вода, и ранните предупредителни признаци на инфекция могат да намалят тежестта на това предотвратимо състояние. За очни доставчици, посланието е ясно: червено, болезнено око в контактен носител на леща е роговицата язва, докато не се докаже друго. Времето се губи визия загубени. Действа бързо, лечение агресивно, и следвайте безмилостно.