Как да се управляват колебанията в теглото при пациенти с болестта на Адисон и диабет

Адреналинова функция

Нивата на кортизол в серума (преди и след лечението) и нивата на ренин (за оценка на минерално-кортикоиден статус) помагат за коригиране на заместващите дози. Например, ниско ниво на ренин предполага флудрокортизон свръх-заместване, което може да доведе до задържане на течности, наблюдавано като повишаване на теглото. Периодичното изследване на ACTH-стимулацията може да се използва за оценка на адекватността на заместването, макар и при установена първична надбъбречна недостатъчност, фокусът е повече върху клиничния отговор и биохимичните маркери като електролити и ренин. Нивата на алдостерон, макар и по-рядко измерени директно, могат да бъдат определени от калия и натриевия баланс.

Проследяване на храненето и дейността

Много пациенти несъзнателно пропускат хранене след големи дози хидрокортизон или ядат повече, за да компенсират хипогликемията. Структурното проследяване е от съществено значение. Приложенията за смартфони, които позволяват едновременно регистриране на храна, глюкоза и дози лекарства са особено полезни, защото позволяват разпознаване на модела, че дневниците на хартия не могат лесно да се осигурят. Пациентите трябва да бъдат насърчавани да се отбележи субективен глад рейтинги заедно обективни данни, тъй като апетитът често се променя преди смяна на теглото с няколко дни.

Персонализирани хранителни стратегии

Балансиращи макронутриенти

Цел за 40 год. въглехидрати от ниско-глицерични източници (цели зърна, бобови растения, не-гладки зеленчуци) да стабилизират глюкозата. Протеин трябва да бъде умерено (1,0 год. / кг телесно тегло) за запазване на чиста маса, особено ако глюкокортикоиди терапия насърчава катаболизъм. Здравите мазнини помагат за поддържане на ситост, без повишаване на глюкозата. Разпределението на протеина в ястията въпроси: разпространение на протеина в равномерно по време на три хранения и една до две закуски подкрепя мускулната синтеза на протеини и стабилността на глюкозата по-добре от напуканото разпределение, че концентрира протеин по време на вечеря. За пациенти с компрометиран апетит поради хипергликемиемия или гадене, калории-денозни течни добавки може да бъде необходимо да се предотврати невероятно загуба на тегло.

Време за хранене и честота

Пациентите на хидрокортизон (който има кратък полуживот) често изискват по-малки, чести хранения, за да се избегне хипогликемия по време на периоди на ниска лекарствена активност. Тези, които на по-дълго действащ преднизон може да се възползват от по-голяма закуска, за да се приведе в съответствие с максимален ефект на лекарството. Пропускането на хранения е опасно: тя може да предизвика както симптоми на хипогликемия и надбъбречна недостатъчност. Примерна схема може да включва закуска в рамките на един час от сутрешната доза стероиди, средно сутрин закуска, обяд, която съвпада с следобедната доза, следобедна закуска, и вечеря, която е по-ниска в въглехидрати, за да се сведе до минимум през нощта хипергликемия.

Управление на хипогликемия без наддаване на тегло

За лечение на малки ниски нива с 15 g на бързо действащ въглехидрати (напр., глюкозни таблетки или сок). Избягвайте свръхлечение с висококалорични закуски. За пациенти, склонни към нощна хипогликемия, лека закуска протеин може да помогне. Образованието е ключ: много пациенти над правилните ниски нива, което води до излишък на калориен прием. Обща грешка е използването на пълни кутии сок или бонбони барове, които доставят 30 .40 g въглехидрати, когато е необходимо само 15 g. Пациентите трябва да се научи на "15-15 правило" . Консума 15 g на бързо действащ въглехидрати, изчакайте 15 минути, проверете глюкозата, и повтаряйте, ако все още под 70 mg/dL. Този протокол предотвратява цикличната модел на хипергликемия, последван от агресивното правило на инсулина, който дестабилизира теглото.

Управление на натрий и течности

Пациентите на Адисън често се нуждаят от повишена сол (3... 5 g/ден) поради дефицит на алдостерон. Въпреки това, излишъкът натрий, съчетан с флудрокортизон може да доведе до задържане на течности. Мониториране на ежедневните тежести, за да улови нежен оток. Насърчава богатите на калий храни (като листни зелени и домати) да поддържат баланс. Пациентите, които упражняват силно или живеят в горещ климат може да изисква допълнителна сол извън стандартната препоръка, но това трябва да бъде балансирано срещу риска от хипертония, ако дозата флудрокортизон е висока. Съотношението натрий- към-неутрално в диетата е по-значимо клинично от абсолютното прием на натрий самостоятелно.

Лечение: Балансиращи стероиди и лекарства за диабет

Режими на дозиране на глюкокортикоидите

Някои пациенти се справят по-добре с малка доза преди лягане, за да се предотврати ранната хипогликемия. Указания за клинична практика на Ендокринното общество относно надбъбречната недостатъчност (наличен ]]] на [) препоръчва индивидуализиращо заместване. За пациентите с диабет, по- ниските общи дневни дози са предпочитани за намаляване на инсулиновата резистентност. По-новите формули като изменения в хидрокортизон (Plenadren) могат да осигурят повече физиологични кортизолни профили и са били свързани с подобрени гликемични параметри в някои проучвания, въпреки че наличието им варира в различните региони.

Регулации на инсулина по време на стрес или заболяване

По време на инфекция, операция или травма, дозата на глюкокортикоидите обикновено се увеличава (напр., удвоява или се прилага като парентерална стресова доза). Това повишава значително инсулиновите нужди. Обратно, когато стресът отшуми, дозите инсулин трябва незабавно да бъдат намалени, за да се избегне хипогликемия. Честото проследяване на глюкозата е критично по време на такива преходи. За пациенти с диабет тип 1, стресова доза от 20 mg хидрокортизон може да изисква допълнителни 1015 единици дългодействащ инсулин през следващите 24 часа, въпреки че това варира в широки граници. Пациентите трябва да имат предварително установен протокол за болния ден, който включва както стероиди, така и алгоритми за корекция на инсулина.

Лекарства за диабет, които намаляват наддаването на тегло

Метформин остава първа линия за диабет тип 2 и е неутрален за теглото или леко полезен. ГЛП- 1 агонисти (лираглутид, семаглутид) и двойни агонисти (тирзепатид) могат да предизвикат значителна загуба на тегло и да подобрят гликемичния контрол. SGLT2 инхибиторите намаляват теглото леко и предлагат сърдечно- съдови ползи, но трябва да се използват с повишено внимание при пациенти на флудрокортизон поради риск от намаляване на обема. Инсулинът трябва да се използва разумно; дългодействащите аналози (гларгин, деглудек) използвани веднъж дневно често водят до по- малко наддаване на тегло в сравнение с многократни краткодействащи инжекции. По- новите базални инсулини като икодек (онседмица) се изследват и могат допълнително да опростяват схеми, но ефектите им на тегло остават напълно характеризирани в тази популация с дудиагноза.

Мониторинг за свръхнаместване или поднаместване

Признаци на свръх-замяна: бързо наддаване на тегло, централно затлъстяване, синини, хипертония, оток. Признаци на под-замяна: загуба на тегло, хипотония, хипогликемия, хиперпигментация. Настройте дози бавно, в малки на брой (2,5 . 5 mg хидрокортизон на ден). Включва фармацевт или ендокринолог за сложни сценарии. Преходът от един стероид подготовка към друг (напр. хидрокортизон към преднизон) изисква внимателна преобразуване на дозата и наблюдение, защото еквинотентни дози за противовъзпалителни ефекти не винаги се съгласуват с метаболитни ефекти. Транзиционна таблица, базирана на 20 mg хидрокортизон, еквивалентни на 5 mg преднизон, осигурява отправна точка, но индивидуалният отговор варира.

Упражнение и физическа дейност

Упражнение Точно навреме, свързани с лекарства и храна

Физическата активност увеличава усвояването на глюкозата и може да предизвика хипогликемия. За пациентите на инсулин, упражнявайки след хранене, когато глюкозата се покачва е по-безопасно. За тези, които се глюкокортикоиди, упражнения по време на максимален лекарствен ефект (средморни за повечето разделени дози) осигурява по-добра енергия и глюкозна стабилност. Предварително се прилага закуска: малки въглехидрати и протеин комбинация. Пациентите трябва да проверяват кръвната захар непосредствено преди физически упражнения и да обмислят временно намаляване на болус инсулина, ако нивата са под 150 mg/ dL. За продължително упражнение над 60 минути може да се наложи средно- ексерсентна въглехидратна добавка.

Видове упражнения

• Аеробни упражнения (ходене, велосипед, плуване) подобрява инсулиновата чувствителност и помага за поддържане на теглото. Започнете с 20 ... 30 минути през повечето дни. Пациентите с болестта на Адисон трябва да започнат с ниска интензивност и постепенно да увеличат продължителността преди увеличаване на интензивността, тъй като сърдечно-съдовата система може да бъде по-малко реагираща на катахоламинните вълни.
• Учене за устойчивост[ (леки тежести, ленти, телесно тегло) запазва мускулна маса, която може да бъде загубена поради глюкокортикоид катаболизъм. Две сесии на седмица, насочени към големи мускулни групи е достатъчно да се смекчи мускулна загуба.
• Спецификативност и работа на баланса (yoga, тай чи) също може да помогне при намаляване на стреса. Тези условия имат добавена полза от подобряване на проприоцепцията, която може да бъде нарушена при пациенти с хронична хипогликемия или електролитни нарушения.

Избягване на адреналинна криза по време на упражнения

Пациентите с болестта на Adison трябва да бъдат предпазливи с висока интензивност или продължително натоварване (продължаващо > 1 час). Те могат да се нуждаят от допълнителни 5 год. 10 mg хидрокортизон преди интензивни сесии. Винаги носете медицинска гривна и комплект глюкагон, ако на инсулина. Ако се чувствате зле, спрете упражненията и проверете кръвната захар и кръвното налягане. Следовалният курс по време на упражнението може да послужи като заместител на адреналинарната недостатъчност: ако пациентът не може да постигне подходяща за възрастта си целева сърдечна честота въпреки максимално усилие, това може да означава неадекватно стероидно покритие.

Управление на стреса и съня

Техникаи за намаляване на стреса

Психологическият стрес увеличава нуждите на кортизола при пациенти, които се нуждаят от заместване, потенциално дестабилизиращ гликемичен контрол. Редуцирането на стреса, когнитивната поведенческа терапия или биофидбака може да намали необходимостта от корекция на дозата на стреса и да предотврати колебанията в теглото на някои пациенти по време на високо-стресови седмици. Физиологичният стресов отговор включва както оста на HPA, така и симпатичната нервна система; в болестта на Адисон, неспособността за монтиране на кортизол отговор означава, че други стрес медиатори като катехоламините стават относително по-важни, които могат да променят метаболизма и мобилизацията на мазнините. Техники, които понижават симпатичния тон, като диафрагматично дишане и прогресивна мускулна релаксация, са особено полезни.

Хигиена на съня

Бедните сън изостря инсулиновата резистентност и променя гладните хормони (грелин, лептин). За пациентите на Адисън, нарушения на съня могат да отразяват свръх-заместването на глюкокортикоидите вечер или неоткриваема хипогликемия. Последователна схема на сън, избягване на екрани преди лягане, както и оптимизиране на дозата на стероида за лягане може да подобри качеството на съня и стабилността на теглото. Пациентите, които приемат последната си доза стероиди след 5 часа, често съобщават за трудно заспиване, повишена нощна пробуждане и сутрешна умора. Прехвърлянето на дозата следобед по-рано или използването на по-ниска доза за сън може да реши тези проблеми без да се нарушава надбъбречното покритие. Ако се подозира сънна апнея, проучване трябва да се провежда, тъй като нелекувана сънна апнея влошава както гликемичния контрол и кръвното налягане в тази популация.

Образованост на пациентите и самоуправление

Правила за болния ден

Всеки пациент с двете условия трябва да има писмен "болен дневен план," който определя как да се регулира дозата на глюкокортикоидите (обикновено двойно или три пъти за фебрилно заболяване) и как да се следи глюкозата по-често (на всеки 2 ... 4 часа). Те трябва да знаят също така да увеличават течностите и да имат план за ветровито повръщане (инжективен хидрокортизон). Национална фондация за адреналинални болести[ осигурява протоколи за болни пациенти, които са щадящи пациентите да се грижат за болния ден (вж. [[FLT: 2]]неправила за деня[[FLT: 3]). За пациентите с диабет, корекции на инсулина по време на заболяването трябва да се следват "правилните за болния ден" за диабет, както и които често включват увеличаване на база инсулин за противодействие на ефектите на стресовите хормоните и в надбъбречната недостатъчност, екзогенните стероиди осигуряват, че стрес- свързания ефект на кортизолация.

Тежест при заключване и разпознаване на модели

Например, много пациенти откриват, че след увеличаване на дозата инсулин, теглото се изкачва 0.5 .1 кг над седмица преди плато. Признайте, че течността се мести от флудрокортизон може да предизвика 1 .2 кг люлки в рамките на дни; не всички промени в теглото отразяват загуба на мазнини или печалба. Дневник, който включва субективни коментари (напр. "прочувствено пухкаво," "понижени резултати") помага да се отличат течностите от промените в състава на тялото.

Кога да се свържем с екипа по грижите

Пациентите трябва да се свържат с ендокринолога си, ако промените в теглото надхвърлят 2 kg в седмицата със симптоми (напр. замаяност, чести хипогликемични симптоми или оток). Също така се търсят помощ, ако не се постигат последователни цели на глюкозата или ако те имат повтарящи се надбъбречна криза. Прагът за включване трябва да бъде по-нисък през първите шест месеца след диагнозата, когато лекарствата се коригират по-често.

Ролята на мултидисциплинарен екип

Ендокринологът регулира стероидите и диабетните лекарства. Регистриран диетолог с опит в двете условия проектира персонализиран план за хранене. Сертифициран диабет-образовател преподава глюкоза мониторинг, болни ден управление, и корекция на инсулина. Психолог или социален работник може да помогне с емоционална тежест. Редовната комуникация на екипа предотвратява противоречиви съвети и гарантира, че пациентът вижда последователно послание. Конференции на всеки три до шест месеца, дори и кратко, подобряване на резултатите за сложни пациенти. Добавянето на фармацевт, специализиран в ендокринна фармакология може да помогне за съгласуване на сложните лечебни режими и идентифициране на лекарствени взаимодействия, които могат да повлияят на теглото, като ефекта на някои антибиотици върху флудрокортизон метаболизъм. За пациентите, които се нуждаят от чести посещения в спешно отделение, координатор на грижи, които bridge in entental и outpental настройки могат да намалят нивата на реадситуация и стабилизиране на теглото траектори.

Заключение

Те възникват от комплексно взаимодействие на хормонална замяна, инсулин действие, стресови реакции и странични ефекти. Успешното управление се основава на наблюдение на теглото, глюкозата, стероидните дози и електролитите, свързани с индивидуалното хранене, упражненията и образованието. Чрез систематичното справяне с всеки фактор и насочване на мултидисциплинарен екип, клиниките могат да помогнат на пациентите да постигнат стабилно тегло и да подобрят качеството на живот. За по-нататъшно четене, се отнасят до Диабетите Великобритания насоки за надбъбречна недостатъчност и диабет или [[FLT:]Endocrine общество насоки. С последователно внимание, теглото може да стане полезно клинично указание, отколкото устойчиво предизвикателство. Ключът към успеха към успеха се крие във всяка промяна на теглото, но като точка от данни, които се различават нивата на живот и на растеж, които се получават по-ефективното ниво на живот на живот.