Table of Contents

Въведение

Ендокринната система работи като мрежа от неофициални жлези, където дисфункцията в една област често създава каскадиращи ефекти в цялото тяло. Хиперхрущялно състояние, белязано от прекомерна секреция на тиреоидни хормони T4 и T3 год. генерира хиперметаболно състояние, което щами почти всяка система на орган. Когато това състояние съжителства със захарен диабет, клиничната картина става значително по-сложна. Само диабетът води до прогресивно увреждане на малките кръвоносни съдове чрез продължителна хипергликемиемия, но добавянето на излишни хормони на щитовидната жлеза ускорява това увреждане чрез хемодинамика, метаболитни, оксидативни и възпалителни пътища.

За клиники, които управляват пациенти с диабет, разпознаването на въздействието на хипертиреоидизма върху микроваскуларното здраве не е задължително. Трите класически микро-мултипликация, нефропатия и невропатия представляват основните шофьори на заболяване, увреждане и намалено качество на живот в диабетната популация. Когато хипертиреоидизмът навлиза в уравнението, тези усложнения са склонни да се появяват по-рано, напредват по-бързо и реагират по-малко надеждно на стандартните интервенции. Тази статия осигурява цялостна проверка на начина, по който хипертиреоидизмът влияе на всяко от тези микроваскуларни усложнения, основните биологични механизми, както и практически стратегии за управление, които се справят едновременно с двете условия.

Обхват на микроваскуларните усложнения при диабета

Микроваскуларните усложнения възникват от натрупването на щети, които хроничната хипергликемия причинява на ендотелната лига на малките кръвоносни съдове. В продължение на години на лошо контролирана кръвна глюкоза, се провеждат поредица от взаимосвързана патологична процеси: напреднали гликационни крайни продукти (AGES) натрупват и кръстосано свързване протеини, полиолният път превръща излишната глюкоза в сорбитол, протеин киназа C (PKC) изоформи стават свръхактивирани, и оксидативни стрес ескалира отвъд капацитета на ендогенните антиоксидантни системи. Тези промени създават характерен модел на структурно увреждане на основата на мембраната, сгъстяваща се перицит, ендогенна клетъчна дисфункция и евентуално капилярно оклиране.

Диабетна ретинопатия

Ретинопатията започва като непролиферативна болест с микроаневризми, кръвоизливи на точка и петна и твърди ексудати. Тъй като увреждането се натрупва, капилярната затваряне и исхемията на ретината предизвиква освобождаване на съдовия ендотелен растежен фактор (VEGF), което води образуването на крехки нови кръвоносни съдове. Тази пролиферативна фаза носи най-висок риск от загуба на зрение чрез витрозно кръвотечение и тягови отлепвания на ретината.

Диабетна нефропатия

Нефропатията следва предсказуема траектория: първоначална гломерулна хиперфилтация и повишен размер на бъбреците, последвана от появата на микроалбуминурия, прогресия до макроалбуминурия и в крайна сметка намаляване на гломерулната филтрация (GFR) към крайна степен на бъбречно заболяване. Структурните белези включват гломерулна мембрана в мазето, сгъстяване на мезангиалната мембрана, и нодуларна гломерулосклероза (Kimelstiel-Wilson лезии). Приблизително 20-40% от пациентите с диабет развиват нефропатия, което го прави най-честата причина за крайното бъбречно заболяване в много развити страни.

Диабетна невропатия

Невропатията представлява най-разнородната от микроваскуларните усложнения. Дисталичната симетрична полиневропатия най-често срещаната форма се състои от дълготрайна сензорна загуба, парестезии и невропатична болка. Автономната невропатия засяга сърдечно-съдовите, стомашно-чревните и урогениталните системи, предизвиквайки тиха исхемия, гастропареза, еректилна дисфункция и нарушена вариабилност на сърдечната честота. Комбинацията от сензорна загуба и автономна дисфункция създава висока рискова среда за язви на краката и по-ниски крайни ампутации.

Пациентите с едно микроваскуларно усложнение са изложени на повишен риск от развитие на други, отразяващ системния характер на микроваскуларното заболяване. Идентифицирането и контролирането на множителни рискови фактори, включително нарушена функция на щитовидната жлеза, представлява критична възможност за превенция и ранна интервенция.

Интерфейсът на щитовидната жлеза-диабети: епидемиология и свръхлап

Епидемиологичните данни показват, че нарушения на щитовидната жлеза, особено автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, се появяват при по-високи нива при хора с диабет тип 1, в сравнение с общата популация. За диабет тип 2, разпространението на хипертиреоидни огледала, които са от общата популация, но клиничните последици изглежда се усилват от основните метаболитни нарушения на диабета.

Няколко проучвания на населението са документирали, че дори субклинични хиперфибром, определени от подтиснатите тиреостимулиращ хормон (TSH) с нормални свободни нива на Т4 и Т3 е свързан с повишен сърдечно-съдов и микроваскуларен риск при пациенти с диабет. Ефектът изглежда доза-независим, с прогресивно по-високи рискове, тъй като нивата на тиреоидния хормон се повишават над нормалния диапазон. Тази връзка подчертава значението на рутинната проверка на щитовидната жлеза в диабетната популация, особено когато гликемичен контрол се влошава неочаквано или микроваскуларни усложнения ускорява въпреки адекватното управление на глюкозата.

Механизъми Свързване на хипертиреоидизма с ускорени микроваскуларни увреждания

Пътищата, през които хипертиреоидизмът изостря диабетното микроваскуларно заболяване са мултифакторни и синергични. Всеки механизъм усилва основното увреждане, инициирано от хипергликемия, създавайки порочен цикъл, който ускорява тъканната травма в множество съдови легла.

Хемодинамични ефекти върху микроциркулацията

Хормоните на щитовидната жлеза имат преки положителни инотропни и хронотропни ефекти върху миокарда, увеличавайки сърдечната активност с 50- 100% при хипертиреоидизъм. Тази хипердинамична циркулация повишава систолното кръвно налягане, разширява пулса и повишава стреса върху ендотелната лигавицата на малките съдове. В ретината повишеното капилярно налягане предразполага към образуване на микроаневризъм и повишава разграждането на кръвно- ретиналната бариера. В бъбреците, повишения поток на бъбречната кръв и хиперфилтрирането на гломерулното налягане, добре установен рисков фактор за прогресиране на нефропатията.

Хипертиреоидизмът също така активира системата ренин- ангиотензин- алдостерон (RAAS), допълнително повишава кръвното налягане и насърчава задържане на натрий. Комбинираният ефект от повишената сърдечна активност и активирането на РААС води до хемодинамична среда, която поставя изключителен стрес върху вече уязвими микровеклеси. За диабетици, чийто капацитет за автоматично регулиране е нарушен от хронична хипергликемия, този допълнителен хемодинамичен товар може да ускори структурното увреждане.

Метаболитни смущения и гликемично влошаване

Нечестото отделяне на глюкозата се повишава, а периферната инсулинова чувствителност намалява поради пострецептивни дефекти в сигнализирането на инсулин. Тези ефекти често причиняват влошаване на гликемичното управление, отразено от повишени нива на HbA1c и повишените инсулинови нужди.

Хипертиреоидизмът обикновено намалява общия и LDL холестерола, докато увеличава свободните мастни киселини и триглицеридите. Въпреки че намаляването на холестерола може да изглежда полезно, увеличаването на свободните мастни киселини насърчава липотоксичността и липидната пероксидация в ендотелните клетки, допринася за съдова травма.

Окислителен стрес и митохондриално претоварване

Както хипертиреоидизъм и диабет самостоятелно увеличават оксидативния стрес, а комбинацията им произвежда добавка или дори синергичен товар. тиреоидните хормони стимулират митохондриалното дишане и оксидативна фосфорилация, генериращи прекомерно реактивни кислородни видове (ROS) като странични продукти. При диабет, хипергликемията-задвижвана митохондриална супероксидна продукция активира всички основни пътища на хипергликемично увреждане, включително образуване на AGE, активиране на НКС и хексозиамин път поток.

Комбинираното оксидиращо натоварване излишава ендогенната антиоксидантна защита, включително супероксид дисмутаза, каталаза и глутатион пероксидаза. В резултат на това увреждане на митохондриалната ДНК, протеини и липидите се свързва с клетъчната контузия. Ендофилните клетки са особено податливи поради високото си митохондриално съдържание и зависимостта от азотен оксид за вазодилатация. Оксидативният стрес намалява бионаличността на азотния оксид чрез директното им деактивиране и неотлепване на ендотелната азотна оксидна синтаза, увреждаща медиираната от потока вазодилатация и насърчава вазоконстриацията, тромбоза и възпаление.

Провъзпалително активиране

Хипертиреоидизмът е свързан с повишени нива на провъзпалителни цитокини, включително туморна некроза фактор алфа (TNF-α), интерлевкин-6 (IL-6) и C-реактивен протеин (CRP). Тези медиатори усилват хроничното нискостепенно възпаление, което характеризира диабета. В ретиналната микроваскултура TNF-α повишава левкостазата и капилярната оклузия чрез регулация на адхезионните молекули като ICAM- 1 върху ендотелните клетки. В бъбреците, IL- 6 и CGF-β шофират мезангиалната клетъчна пролиферация и екстраклетъчното матрично отлагане, ускорявайки гломерулосклерозата.

Възпалението на милий, създадено от хипертиреоидизъм, също така насърчава експресията на VEGF, по-нататъшното шофиране на патологична неоваскуларизация в ретината. Това създава особено опасна среда за пациенти със съществуваща диабетна ретинопатия, тъй като причинената от VEGF ангиогенеза води до крехки, изтичащи съдове, които са склонни към кръвоизлив.

Клинично въздействие върху специфични микроваскуларни усложнения

Ретинопатия: Ускорено прогресиране и неоваскуларизация

Клиничните проучвания показват, че диабетиците с хипертиреоидизъм имат по- висока честота на пролиферативна ретинопатия в сравнение с еутироид контрол, с коефициенти вариращи от 1, 5 до 2, 5 в зависимост от изследваната популация. Механизмът е добре установен: повишено налягане на ретиналния капилярен натиск от повишеното сърдечно- изходно състояние, оксидиращо увреждане на перицитите на ретината и регулация на VEGF, предизвикана от хипергликемиемия и медиирано от хормони на щитовидната жлеза възпаление.

Един особено предизвикателен аспект на управлението на тези пациенти е рискът от влошаване на ретинопатията по време на лечение на хипертиреоидизъм. Бързата нормализиране на функцията на щитовидната жлеза може да доведе до резки хемодинамични промени . Удден намалява сърдечния изход и кръвното налягане . Това явление, понякога наречено "лечение-индуцирана прогресия на ретинопатията," изисква внимателно офталмологично наблюдение по време на първоначалния период на лечение.

Нефропатия: Хиперфилтриране и ускорено намаляване

Повишената степен на тиреоидния хормон увеличава бъбречния поток и GFR, което води до състояние на гломерулна хиперфилтация, което ускорява спада в бъбречната функция. Активирането на РААС допълнително повишава вътрегломерулното налягане, насърчавайки албуминурията и гломерулната склероза. Предварително кохортно проучване, публикувано в Тироид[, установи, че пациентите с хипертиреоидизъм и диабет също са имали 2, 3 пъти по- висок риск от развитие на микроалбуминурия в сравнение с пациентите, които са само с диабет, и прогресията от микроалбуминурия до макроалбуминурия е ускорена.

Това може да се прояви като полиурия и ноктурия, симптоми, които се припокриват с диабетни усложнения и може да забави разпознаването. Електролитни нарушения, включително хипокалиемия и хиперкалциемия, могат да се появят и да усложни управлението. След лечение и възстановяване на еутиреоидизъм, GFR може да намали като хемодинамични ефекти на щитовидната хормона отзвучаване, които могат да откачат основното хронично бъбречно заболяване, което е маскирано от хиперфилтриране.

Вътрешна справка: КДИГО Клинични указания за лечение на диабет при хронична бъбречна недостатъчност

Невропатия: По-рано настройка и по-голяма тежест

Периферните нерви са уязвими както на метаболитни, така и на съдови обиди, и хипертиреоидизъм допринася чрез множество пътища. Оксидативни увреждания на миелиновите обвивкаи, нарушен аксонен транспорт, и исхемия от микроваскуларно заболяване всички играят роли. тиреоидни хормони също влияят на растежа на нервния фактор (NGF) израз и могат да променят скоростта на нерв проводимост директно. Някои пациенти с хипертиреоидизъм развиват обратима периферна невропатия дори и при липса на диабет, което предполага, че излишъкът на тиреоидния хормон има независими невропатични ефекти.

За диабетици, комбинацията води до по-ранно начало и по-голяма тежест на сетивни симптоми. Болката, парене парестезии, и изтръпване в разпределението на чорап-гъвки се появяват по-рано и напредък по-бързо. Автономна невропатия засяга пулса, стомашно-чревната мотилност, и судомоторна функция е също по-ясно. Това създава повишен риск от усложнения като тиха миокардна исхемия, гастропареза-свързана гликемична вариабилност, и разязвяване на краката поради комбинирана сетивна загуба и автономна дисфункция.

Стратегии за клинично управление на двойната диагностика

Управлението на пациенти със съществуващ хипертиреоидизъм и диабет изисква координиран, мултидисциплинарен подход, който да се отнася едновременно до двете условия. Основната цел е да се постигне и поддържа еутиреоидизъм, като същевременно се оптимизира гликемичен контрол и агресивно се управляват сърдечно-съдови рискови фактори.

Възстановяване на състоянието на еутроида

Антитироидните лекарства (метимазол като първа линия, пропилтио гондиаза) са ефективни за постигане на еутиреоидизъм постепенно. Титрирането на дозата трябва да бъде бавно, за да се избегнат бързи промени в нивата на хормоните на щитовидната жлеза, които, както се обсъжда, могат да доведат до влошаване на ретинопатията. Радиоактивната йодна аблация е алтернатива за подходящи кандидати, но пациентите трябва да бъдат консултирани за очакваната постаблативна хипотиреоидизъм, изискваща доживотна смяна на левотироксин. Липовиднатаектомия е запазена за специфични показания като големи подагра, подозирано злокачествено заболяване или непоносимост към медицинска терапия.

Ако след радиоактивен йод или операция се развие хипотиреоидизъм, левотироксинът трябва да се започва с ниски дози (25- 50 mcg дневно) и постепенно да се титрира, за да се избегне свръхотнасяне в хипертиреоидизъм.

Вътрешна препратка: Насоките за американската асоциация на щитовидната жлеза за диагностика и управление на хипертиреоидизма

Оптимизиране на гликемичен контрол

Хипертиреоидизъм нарушава гликемичен контрол чрез повишено производство на глюкоза, намалена чувствителност към инсулин и променен лекарствен метаболизъм. По време на хипертиреоидната фаза пациентите често изискват по- високи дози инсулин или перорални средства. След възстановяване на еутиреоидизма, инсулиновата чувствителност се подобрява и дозите трябва да бъдат намалени, за да се предотврати хипогликемия. За пациентите на инсулин може да се наложи адаптиране на дозата от 20- 40% по време на прехода. Честото проследяване на кръвната захар (4- 6 пъти дневно) по време на периода на лечение е от съществено значение за безопасността.

Ускоряващият оборот на червените кръвни клетки, предизвикан от хиперметаболното състояние, може фалшиво да понижи стойностите на HbA1c, което води до подценяване на средните нива на глюкозата. Непрекъснатото проследяване на глюкозата или нивата на фруктозамина могат да осигурят по- точни оценки през този период. След като еутиреоидизмът е установен, HbA1c се връща към обичайната си надеждност.

Промяна на фактора на сърдечно- съдовия риск

Комбинацията от диабет и хипертиреоидизъм създава високорисков сърдечно-съдов профил. Целите на кръвното налягане трябва да бъдат агресивни, с цели под 130/80 mmHg за повечето пациенти. RAAS clockers . инхибиторите на ангиотензин рецептора или блокери на ангиотензиновите рецептори са предпочитани като агенти на първа линия поради техните ренопротективни ефекти отвъд понижаване на кръвното налягане. Бета-блокерите са полезни за контролиране на сърдечната честота и симптомите на хипертиреоидизъм, докато чакат окончателна терапия да влезе в сила, и те също така осигуряват сърдечно-съдова защита.

Лечението с липиди изисква динамичен подход. Хипертиреоидизмът временно понижава LDL холестерола, така че липидите, получени по време на хипертиреоидното състояние, могат да подценят основния риск. След лечение нивата на холестерола често се повишават и се налага преоценка.

Протокол за проверка на микроваскуларни усложнения

Пациентите с диабет и хипертиреоидизъм изискват засилено наблюдение за микроваскуларни усложнения.

  • Ретинопатия: Дилатирана фундус изследване на диагностика и след това годишно. Пациентите с известна ретинопатия трябва да се наблюдават на всеки 3-6 месеца по време на лечение на хипертиреоидизъм. Оптичната последователност томография (OCT) може да открие ранен макуларен оток преди да стане клинично видима.
  • Непопатия:[ Съотношение албумин- към креатинин (UACR) и приблизително GFR поне веднъж годишно, с по- често мониториране, ако се установи албуминурия или намаляване на GFR. Помислете за започване на блокада на РААС при първия признак на микроалбуминурия.
  • Невропатия: Годишен скрининг с 10-g монофиламентни тестове и възприятие на вибрациите с помощта на 128-Hz вилица за настройка. Прожектиране за автономни симптоми готварска хипотония, гастропареза симптоми, и еректилна дисфункция . Трябва да бъде част от рутинната история.

Ако се установи ускорено прогресиране на всяко усложнение, незабавно се препоръчва на специалиста, нефролог или невролог. Ранната интервенция предлага най-добрата възможност да се запази функцията и да се предотврати необратимо увреждане.

Бъдещи насоки в изследванията и клиничните грижи

Въпреки признатата връзка между хипертиреоидизма и диабетните микроваскуларни усложнения, остават значителни пропуски в знанията. Необходими са големи бъдещи кохортни проучвания за установяване на зависимости доза-отговор между нивата на хормоните на щитовидната жлеза и риска от усложнение, особено за пациенти с субклиничен хипертиреоидизъм, чиито рискове могат да бъдат недооценени. Ролята на новите биооцветия, включително неонаталните компоненти на гликокаликс, циркулиращите микроННК и възпалителните медиатори, прогнозиращи кои пациенти са с най-висок риск, гарантира разследване.

Не са известни и потенциалните им ефекти върху диабетните микроваскуларни резултати. Наркотици, които са насочени към общи некротични ефекти, като инхибитори на AGE, инхибитори на PGC и антиоксиданти, могат да имат особено полезно действие при пациенти с двойна ендокринна дисфункция. Освен това, ролята на инхибиторите на натриева глюкоза котрансферер-2 (SGLT2i) и глюкогоноподобни рецепторни агонисти (GLP- 1 РА) при пациенти с хипертиреоидизъм и диабет заслужава специално изследване, тъй като тези агенти са показали микроваскуларни ползи и могат да взаимодействат с метаболизма на хормоните на щитовидната жлеза.

За сега много клинични указания препоръчват скрининг на щитовидната жлеза при диабетна диагноза, но не определят честотата на повторните тестове. При пациенти с диабет тип 1 и при пациенти с необяснимо влошаване на гликемичния контрол или ускорено микроваскуларно усложнение е подходяща по- честа оценка на щитовидната жлеза.

Вътрешна справка: Непредвиден преглед на функцията на щитовидната жлеза при пациенти с диабет по PMC

Заключение

Хипертиреоидизмът оказва значително и ненадминато влияние върху развитието и прогресирането на диабетните микроваскуларни усложнения. Чрез хемодинамика, метаболитни, оксидативни и възпалителни механизми, свръхтиреоидните хормони усилват съдовото увреждане, започнато от хипергликемията, което води до по- ранно начало, по- бърза прогресия и по- голяма тежест на ретинопатията, нефропатия и невропатия. Клиникантите, които се грижат за пациенти с диабет, трябва да останат бдителни за признаци на нарушена функция на щитовидната жлеза, включително необяснимо влошаване на гликемичния контрол, ускорено усложнение или класически симптоми на хипертиреоидизъм като загуба на тегло, тахикардия и топлота.

Изчерпателен, центриран от пациентите план за управление, който постига и поддържа еутиреоидизъм, оптимизира гликемичен контрол, агресивно променя факторите на риска от сърдечно-съдови заболявания и прилага редовно усложнение скрининг предлага най-добрата възможност за запазване на зрението, бъбречната функция и целостта на нервите. Коаборативни грижи между ендокринолози, лекари по първична грижа, офталмологи, нефролози и невролози е от съществено значение за намаляване на кумулативния товар на тези условия и подобряване на дългосрочните резултати за тази сложна популация пациенти. С подходяща бдителност и координирано управление, излишният риск, наложен от хипертиреоидизма, може да бъде значително смекчен, като позволява на пациентите с диабет да поддържат по-добро здраве и качество на живот в дългосрочен план.

Външна препратка: Американски стандарти за диабет: микроваскуларни усложнения и грижа за краката