Table of Contents

Епидемиология на хипотиреоидизма при диабет

В диабетната популация е значително по-висока от общата популация. . . . 10 . . . . на лица с диабет тип 2 имат изявен хипотиреоидизъм, и до 20% имат субклиничен хипотиреоидизъм. При диабет тип 1, броят е още по- поразително . Около 30 . . 40% от пациентите развиват щитовидна антитела (главно щитовидната жлеза пероксидазни антитела) през целия си живот, и 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Връзката между хормоните на щитовидната жлеза и глюкозата

Хормоните на щитовидната жлеза (тироксин, Т4 и трийодотиронин, Т3) са основни регулатори на базалната метаболитна скорост, въглехидратния метаболизъм и действието на инсулина. Тяхното влияние обхваща множество органи, участващи в работата с глюкоза, включително панкреаса, черния дроб, скелетните мускули и стомашно-чревния тракт. Когато нивата на хормоните на щитовидната жлеза паднат, както при хипотиреоидизма, тези системи се променят към състояние на намалено усвояване на глюкозата и повишеното производство на чернодробна глюкоза, създавайки милиев, който може да влоши гликемичния контрол.

Хормони на щитовидната жлеза и инсулинова чувствителност

Един от най-критичните ефекти на хипотиреоидизма е неговото въздействие върху инсулиновата чувствителност. тиреоидните хормони директно модулират експресията и транслокацията на глюкозния транспортер тип 4 (GLUT4) в мастната тъкан и скелетната мускул. В хипотиреоидните състояния, експресията на GLUT4 намалява, нарушавайки способността на клетките да приемат глюкоза от кръвния поток в отговор на инсулин. Тази периферна инсулинова резистентност принуждава панкреасните бета клетки да отделят повече инсулин за поддържане на нормогликемия, поставяйки допълнителен стрес върху вече компрометирана система при пациенти с диабет. Изследванията показват, че дори субклиничната хипотиреоидизъм (леко повишена TSH с нормална T4) е свързана с повишена инсулинова резистентност и по-висок риск от прогресиране на хипер- диабета. Освен това тиреоидните хормони регулират изразяването на инсулиновия рецептор субстрат-1 (IRS-1) и фосфозитид 3-киназа (PI3K), ключови медиатори на инсулин сигнализиращи.

Изход на чернодробна глюкоза

Черният дроб играе централна роля за поддържане на кръвната глюкоза чрез гликогенолиза и глюконеогенеза. Хормоните на щитовидната жлеза инхибират чернодробната глюконеогенеза при нормални условия чрез намаляване на експресията на глюконеогенните ензими като фосфоенолпируват карбоксикиназа (PEPCK) и глюкоза-6- 0, 94. Хипотиреоидизмът намалява този потискащ ефект, което води до повишаване на продукцията на глюкоза от черния дроб. Едновременно с това се повлиява и клирънсът на инсулина от черния дроб; хипотиреоидизмът намалява разграждането на чернодробните инсулини, удължава полуживота на циркулиращия инсулин. Това може първоначално да изглежда полезно, но може да доведе до непредвидими инсулинови нужди и повишен риск от късно развитие на хипогликемия, особено при пациенти на гносима чернодробна терапия. Степента на повишена чернодробна глюкоза в сравнение с еутроидите с неточно ниво на хипотиреоидизъм (TSH >50 mIUL) може да се прояви 20 .

Стомашно- чревни Глюкоза Абсорбция

В хипотиреоидизъм, забавен стомашно-чревен мотилитет и намален чревен кръвен поток може да забави абсорбцията на глюкоза след хранене. Докато това може да се проточи постпрандиален глюкозен шипове, той може да предизвика хаотичен модел на навлизане на глюкоза в кръвта, усложнявайки времето на инсулин или перорални хипогликемизиращи средства. Освен това, малабсорбцията, която понякога придружава хипотиреоидизъм може да повлияе бионаличността на хормоните на щитовидната жлеза замяна и диабет лекарства, изискващи внимателно наблюдение на дозата. Стомашнопареза . Стомашно- често при дългогодишен диабет готвартер съединения този въпрос. Пациентите с диабет гастропареза и хипотиреоидизъм са особено трудно да се справят, тъй като времето на усвояването на глюкозата става силно променлива.

Клинични усложнения при пациенти с диабет

Двете условия споделят непокрити симптоми . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Въздействие върху диабет тип 1 срещу диабет тип 2

В диабет тип 1, автоимунно заболяване, неизвестността на автоимунно заболяване на щитовидната жлеза (Hashimoto thhypophitis) е подчертано повишени. До 30% от хората с диабет тип 1 развиват щитовидната жлеза автоантитела, и хипотиреоидизъм е най-честото заболяване на щитовидната жлеза в тази група. Автоимунната атака може да се разнообрази, което води до епизоди на тиреоидит, който временно освобождава съхранените тиреоидни хормони и причинява преходен хипертиреоидизъм, последван от прогресивна хипотиреоидизъм. Тази вариабилност директно се отразява на стабилността на кръвната захар. В група от пациенти, появата на хипотиреоидизъм може да съвпада с фазата на хипном на диабет тип 1, където остатъчната бета-клетъчна функция все още е налице.

При диабет тип 2, хипотиреоидизмът се усилва по- често поради неавтоимунни причини или лекарствени ефекти (напр. амиодарон, литий), въпреки че се проявява и автоимунен тиреоидит. Инсулиновата резистентност, присъща на диабет тип 2, може да се усилва от допълнителната резистентност, причинена от хипотиреоидизъм, създаваща комплексна метаболитна тежест. Пациенти с диабет тип 2 и нелекуван хипотиреоидизъм често проявяват по- висока глюкоза на гладно, по- високи постпрандиални екскурзии и по- голяма гликемична вариабилност в сравнение с еутроидните.

Ефект върху A1c и гликемичната разнообразимост

Хемоглобин A1c, стандартната мярка за средна глюкоза през предходните два до три месеца, може да бъде повлияна от хипотиреоидизъм по начини, които не отразяват истинския гликемичен контрол. Животът на червените кръвни клетки е леко удължен при хипотиреоидизъм, който изкуствено повишава A1c независимо от действителните нива на глюкоза. Обратно, в тиреоидните бури на хипертиреоидизма, A1c може да бъде изкуствено намален. Клиницистите трябва да бъдат запознати с това разпадане; използването на непрекъснат контрол на глюкозата или фрактозиамин измервания може да осигури по-точна картина на глюкозна хомеостаза при пациенти с нарушена функция на щитовидната жлеза. Фруктозамин отразява предходните 2 и 3 седмици и е неосъществима от еритроцитите, което го прави полезен, когато A1c се появява непоследователно с глюкозните логове.

Гликемичната вариабилност на стойностите и честотата на глюкозните люлки на често увеличава диабета на хипофироидите. Комбинацията от намален инсулинов клирънс, непредвидима абсорбция на глюкоза и променени контрарегулаторни хормонални отговори създава сценарий, при който както хипергликемията, така и хипогликемията стават по-чести. Тази вариабилност е независимо свързана с оксидативен стрес, ендометриална дисфункция и повишен сърдечно- съдов риск, подчертавайки значението на възстановяването на статуса на еутроид. Клиничните проучвания показват, че постигането на еутроид статус намалява гликемичната вариабилност с до 25%, измерено чрез стандартно отклонение на сензорните глюкозни стойности.

Хипотиреоидизъм маскиране като лош контрол

Клиницистите трябва да имат нисък праг на екрана за нарушена функция на щитовидната жлеза, когато гликемният контрол се влошава без очевидна причина. По същия начин хипотиреоидизмът може да изтъпи контрарегулаторния отговор към хипогликемията, което прави по- трудно за пациентите да разпознават и самолечение ниските нива на кръвната захар. По- специално, освобождаването на глюкагон и епинефрин в отговор на хипогликемиемията се потиска при хипотиреоидизъм, повишавайки риска от тежки хипогликемиемия.

Взаимодействие между хипотиреоидизъм и диабетни лекарства

Фармакодинамиката на понижаващите глюкозата средства се променя в хипотиреоидното състояние, като се налага внимателно адаптиране на дозата и мониториране.

Инсулинова терапия

Както е отбелязано, хипотиреоидизмът намалява чернодробния инсулинов клирънс, удължава продължителността на действие на инсулина. Пациентите могат да изпитат забавена хипогликемия няколко часа след инжектирането, особено с междинни или дългодействащи инсулини. Освен това, намалената метаболитна скорост намалява скоростта на отделяне на глюкозата, което означава, че може да се наложи по- малко инсулин да покрие същия въглехидратен товар. Обратно, когато се започва заместителна терапия с тиреоидни хормони, клирънсът на инсулина се увеличава с 10 завишен брой тъкани, като често се изисква увеличаване на дозата инсулин, за да се предотврати хипергликемиемия. Често самостоятелно наблюдение и сътрудничество с ендокринолог са от съществено значение по време на прехода към еутиреоидизъм. Практически подход е да се намали фокалният инсулин с 10 .

Перорални хипогликемични средства

Много перорални лекарства, включително метформин, стерилурейни, и тиазолидиндиони, се метаболизират от черния дроб и бъбреците. Хипотиреоидизмът може да наруши чернодробната и бъбречна функция, променяйки фармакокинетиката на тези лекарства. Например, клирънсът на метформин може да бъде намален, увеличавайки риска от лактатна ацидоза при пациенти с едновременно бъбречно увреждане. Сулфонилуреите могат да имат удължен полуживот, повишаване на риска от хипогликемия. Разумно е да се започне заместване на хормони на щитовидната жлеза внимателно и мониториране на нивата на глюкозата, когато е необходимо.

Заместващ и регулиращ дозата хормон на щитовидната жлеза

Левотироксин, стандартното лечение на хипотиреоидизма, има тесен терапевтичен индекс. Абсорбцията му може да бъде засегната от диабетна гастропареза, често усложнение на дългогодишния диабет, което води до нестабилни серумни нива. Освен това, някои лекарства за диабет, като метформин, са показали по- ниски нива на TSH при някои пациенти, потенциално маскиращи нуждата от по- високи дози левтироксин. Обратно, постигането на еутроид статус с левотироксин често подобрява инсулиновата чувствителност и намалява образуването на глюкоза в черния дроб, което може да позволи намаляване на дозите диабет. Редовният контрол на двете (на всеки 68 седмици до стабилизиране) и кръвната глюкоза (няколко пъти дневно или чрез непрекъснато наблюдение) е задължителен по време на титриране на дозата. Пациентите с гастропареза могат да се възползват от течни левтроксилин препарати или дозиране в леглото за подобряване на резорбцията.

Проверка и диагностика

Предвид високото разпространение на хипотиреоидизъм и значителното въздействие на хипотиреоидизма върху гликемичния контрол, професионалните общества препоръчват скрининг за нарушена функция на щитовидната жлеза при всички новодиагностицирани пациенти с диабет. Американската асоциация по диабет предлага проверка на нивата на TSH при диагностика и периодично след това, особено при тези с диабет тип 1, жени над 50 или със симптоми, предполагащи заболяване на щитовидната жлеза. При пациенти с установен диабет, които изпитват необяснимо влошаване на гликемичния контрол, нереализирано наддаване на тегло или нововъзникнало умора, се препоръчва повтарящ се контрол на щитовидната жлеза. Диагностиката се основава на повишена TSH със или без ниско безплатно Т4; наличието на тиреоидни пероксидазни антитела потвърждава автоимунен Hashimotos hydriotis. При пациенти с диабет тип 1, се препоръчва проверка на тиреоидни антитела дори и при липса на нарушена функция на щитовидната жлеза, тъй като антителата вероятност предвижда бъдеща хипотиреоидизъм.

Стратегии за управление

Управлението на двойното натоварване на диабета и хипотиреоидизма изисква интегриран мултидисциплинарен подход. Основната цел е възстановяването на еутроидния статус, като същевременно се поддържа стабилен глюкозен контрол, свеждане до минимум на неблагоприятните събития и предотвратяване на дългосрочни усложнения.

Координатна грижа

Един ендокринолог или основен лекар, опитен в управлението на ендокринни нарушения, трябва да контролира лечението. Комуникацията между пациента и диабета педагог, диетолог и фармацевт е важна, особено когато лекарствата са чести. Пациентите трябва да бъдат оправомощени да се самомонитор кръвна захар по-интензивно по време на периоди на промени в дозата на щитовидната жлеза и да разпознават симптомите както на хипер - така и на хипогликемия. Писан план за действие за управление на колебанията в глюкозата по време на дозата на левтироксин може да намали посещенията на спешно отделение. Споделено вземане на решение по отношение на реда на лечение, независимо дали за лечение на хипотиреоидизъм първо или и двете условия едновременно . Като цяло, ако ...

Диетични и Лайфстайл промени

Балансирана диета, която подкрепя и двете условия е от решаващо значение. Адекватен прием на йод (чрез йодирана сол или морски дарове) е необходим за производството на хормони на щитовидната жлеза, но прекомерно йод може да влоши автоимунен тиреоидит. Селен, намерени в Бразилия ядки, риба тон, и яйца, е кофактор за синтеза на хормони на щитовидната жлеза и може да намали нивата на тиреоидни антитела. За гликемичен контрол се прилагат същите хранителни принципи: подчертаване на не-гладки зеленчуци, постно протеини, цели зърна и здравословни мазнини, като същевременно се ограничава рафинирани въглехидрати и захари. Тъй като хипотиреоидизмът забавя метаболизма, калоричният прием може да се наложи да се коригира, за да се предотврати повишаване на теглото. Редовната физическа активност подобрява чувствителността на инсулина и може да стимулира базалната метаболитна скорост, но пациентите трябва да започнат постепенно да избягват нараняване или прекомерна умора.

Параметри за наблюдение

Основните параметри на наблюдение включват т. нар. "безплатна Т4," и "хемоглобин А1c" (с осъзнаване на ограниченията му при заболяване на щитовидната жлеза). Непрекъснатото проследяване на глюкозата е особено ценно при пациенти с висока гликемична вариабилност или често хипогликемия. Тестовете за чернодробна и бъбречна функция трябва да се проверяват периодично, тъй като както хипотиреоидизмът, така и диабетът могат да повлияят на тези органи. функцията на щитовидната жлеза трябва да бъде не повече от 6 ... 8 седмици след всяка промяна в дозата на левотироксин и след това веднъж годишно стабилна.

Специални популации

Бременност

Бременността увеличава нуждите на хормоните на щитовидната жлеза с 30 год. При бременни жени със съществуващ диабет, нелекуваният хипотиреоидизъм се свързва с по- високи нива на гестационна хипертония, прераждане и неонатална хипогликемия. Дозите на левотироксин често трябва да бъдат ескалирани с 30 год. по време на първия триместър, а бермудите трябва да се поддържат под 2, 5 мIU/ L. Нуждите на инсулина също се променят динамично; започването на левотироксин по време на бременност може да увеличи нуждите на инсулина като нормализиране на нивата на щитовидната жлеза.

Пациенти в напреднала възраст

При възрастни с диабет и хипотиреоидизъм, свръхлечението с левтироксин може да доведе до субклиничен хипертиреоидизъм, което увеличава риска от предсърдно мъждене и загуба на кост. Обратно, се препоръчва амплитудно лечение влошава крехкостта и пада. Целта на TSH трябва да бъде подсигурявана до 4 ... 6 mIU/L при пациенти над 80, и по-ниски начални дози левтироксин (напр. 25 ... 50 mcg дневно) се препоръчва.

Дългосрочни рискове и усложнения

Комбинацията от инсулинова резистентност и дислипидемия (елевация на LDL и триглицериди) често срещана при хипотиреоидизъм ускорява атеросклерозата и сърдечно-съдовото заболяване. Диабетната нефропатия може да се влоши, тъй като хипотиреоидизмът намалява бъбречния поток и скоростта на гломерулна филтрация, потенциално ускоряващ прогресията до терминално бъбречно заболяване. Периферна невропатия и автономна дисфункция, вече преобладаваща при диабета, може да се влоши от метаболитните ефекти на хипотиреоидизма. Освен това рискът от диабетна ретинопатия може да бъде повишен, тъй като рецепторите на тиреоидния хормон са изразени в ретинална тъкан и повлияват сигнализиращите съдови ендотелни растежни фактори.

Заключение

Хипотиреоидизъм и захарен диабет са тясно свързани ендокринни нарушения, които взаимно влияят един на друг. При диабетици, хипотиреоидизъм влошава инсулиновата резистентност, нарушава напомпване на глюкозата, променя фармакокинетиката на лекарството, и увеличава гликемичната вариабилност. Обратно, постигането на еутроид статус чрез подходяща заместител на тиреоидния хормон обикновено подобрява инсулиновата чувствителност и стабилизира нивата на кръвната глюкоза, често изисква корекция на диабета лекарства. Рутинен скрининг, щателно наблюдение по време на лечението преходи, и обучение на пациента са крайъгълните камъни на успешното управление. Чрез разпознаване и справяне с хипотиреоидизъм в диабетната популация, клиниците могат да подобрят гликемичен контрол, да намалят степента на усложнение между тези две общи ендокринни условия. Клиникантите трябва да поддържат висок индекс на подозрение за нарушение на функцията на щитовидната жлеза, когато контрола на глюкозата стане несъгласиран с очакваните резултати, и лостови инструменти като непрекъснатото следене на глюкозата, за да се движите между комплексната игра между тези две общи условия на ендокринната система.

За по-нататъшно четене, консултирайте се с Насоките на Американската асоциация на щитовидната жлеза относно хипотиреоидизма и Американските стандарти за диабет при диабет]. Изследванията за взаимодействието между функцията на щитовидната жлеза и гликемичната вариабилност могат да бъдат проучени чрез PubMed[. Обширен преглед на ефектите на тиреоидния хормон върху глюкозния метаболизъм е достъпен в Клиничната филитология.