Table of Contents

Разбиране на диабета в Гестацията: Дълбоко гмуркане в метаболитни промени по време на бременност

За здравните доставчици и бъдещите майки, както и ясно разбиране на физиологичните механизми, които са в основата на GDM, е от съществено значение за ранното откриване, ефективното лечение и предотвратяването на усложнения. Тази статия осигурява цялостен поглед върху това, което се случва в тялото по време на гестационен диабет, изследване на хормоналните промени, метаболитните смущения и клиничните стратегии, които определят това общо състояние на бременност.

Какво представлява диабетът в Гестиационата система?

Той засяга около 6 до 9 процента от бременността в САЩ, с различна честота от популацията и диагностичните критерии. Състоянието обикновено възниква около 24-та до 28-та седмица от бременността, когато плацентата произвежда все по-големи количества хормони, които пречат на инсулиновите действия. Въпреки че GDM обикновено изчезва след раждането, жените, които са имали това, са с значително по-висок риск от развитие на диабет тип 2, по-късно в живота, което прави проследяване след раждането критично.

За разлика от диабет тип 1, който е резултат от автоимунно разрушаване на бета клетките на панкреаса или диабет тип 2, което включва прогресивна инсулинова резистентност и бета-клетъчна дисфункция, GDM е временно състояние, което се дължи до голяма степен на хормонални промени, свързани с бременността. Въпреки това, основните механизми споделят много функции с диабет тип 2, включително инсулинова резистентност и недостатъчна компенсаторна инсулинова секреция.

Ролята на инсулина при нормална бременност

Инсулинът е пептиден хормон, отделян от бета- клетките на панкреаса, изолаторите на Лангерхан. Основната му функция е да улесни поемането на глюкоза от кръвния поток в периферните тъкани, особено мускулите, мазнините и чернодробните клетки. В състояние на небременна секреция инсулинът е плътно регулиран за поддържане на кръвната глюкоза в тесен диапазон. По време на бременност, големи метаболитни адаптации се появяват в подкрепа на растежа и развитието на плода. Тялото на майката го получава прогресивно увеличаване на инсулиновата резистентност, особено във втория и третия триместър, което гарантира, че постоянното предлагане на глюкоза е достъпно за развиващия се зародиш. По време на нормална бременност панкреасът компенсира чрез увеличаване на производството на инсулин с два до три пъти по-високо ниво на пребремененост. Този баланс позволява нивата на глюкоза в майката да останат в нормални граници, въпреки повишеното търсене.

Инсулинова резистентност: естествена адаптация

Инсулиновата резистентност е състояние, при което клетките не реагират адекватно на нормалните нива на инсулин. По време на бременност, тази резистентност се медиира предимно от хормони, секретирани от плацентата. Степента на инсулинова резистентност обикновено се повишава в края на втория и третия триместър. За повечето жени, бета- клетките на панкреаса могат да произвеждат достатъчно допълнителен инсулин, за да преодолеят тази резистентност.

Хормонални промени, които карат гестационалния диабет

Няколко хормони, свързани с бременността, допринасят за инсулиновата резистентност. Разбирането на тези хормони помага да се изясни защо се случва GDM и защо някои жени са по-податливи.

Човешки плацентален лактоген (hPL)

Човешки плацентален лактоген, известен също като човешки хорионов соматоммотропин, е хормон, произведен от синктитиотрофобласт на плацентата. Той споделя структурна хомоломия с растежен хормон и силно антагонизира инсулиновото действие. нивата на hPL се повишават през цялата бременност, корелира с повишена инсулинова резистентност. Той насърчава липолизата и намалява усвояването на глюкозата в тъканите на майката, като по този начин гарантира, че повече глюкоза остава на разположение за плода. При жените с GDM, инсулиновия антагонистен ефект на HPL е преувеличен в сравнение с инсулиновия им секреционен капацитет.

Естроген и прогестерон

Тези хормони имат комплексни ефекти върху глюкозния метаболизъм. Естроген обикновено повишава инсулиновата чувствителност, но на надфизиологичните нива, наблюдавани по време на бременност, тя може да допринесе за инсулиновата резистентност чрез промяна на инсулиновите сигнали. Прогестерон, от друга страна, е известно, че намалява чувствителността на инсулина чрез намаляване на способността на инсулина да потиска образуването на чернодробна глюкоза и чрез намаляване на глюкозния транспортер тип 4 (GLUT4) транслокация в мускулните и мастните клетки. Нетен ефект на повишаващия се естроген и прогестерон, съчетан с HPL, създава значително инсулиново устойчиво състояние.

Кортизол и други хормони

Нивата на кортизола също се повишават по време на бременност, задвижван от повишеното производство на кортикотропин-смилащ хормон от плацентата. Кортизолът е мощен инсулинов антагонист. Освен това, постенталният растежен хормон вариант и пролактинът може допълнително да изтъпи инсулиновата чувствителност. Интерплейърът на тези хормони създава милий, който тества капацитета на майчиния панкреас да отделя достатъчно инсулин.

Как се развива гестационалният диабет: патофизиологията

По същество, това е неуспех на бета-клетъчната компенсация. Жените, които развиват GDM често имат основната бета-клетъчна дисфункция, която може да не е очевидна извън бременността. Стресът от бременността демаски този дефект. Изследванията показват, че жените с GDM са намалили първа фаза секреция на инсулин и като цяло по-нисък инсулинов отговор в сравнение с жените с нормална глюкозна поносимост по време на бременност. С течение на времето, персистиращата хипергликемиемия може допълнително да наруши бета-клетъчната функция чрез глюкотоксичност, създавайки порочен цикъл.

Освен това, хронично нискостепенно възпаление и променени профили на адипокин (напр. по- нисък адипонектин, по-висок лептин и резистен) са замесени в патогенезата на GDM. Адипонектин повишава инсулиновата чувствителност, а нивата му обикновено падат по време на бременност; по- нисък адипонектин е свързан с повишен риск от GDM. Възпаление цитокини като туморна некроза фактор алфа (TNF-α) и интерлевкин-6 (IL-6) са повишени в GDM и допринасят за инсулиновата резистентност.

Рискови фактори за диабета в Гестацията

Множество рискови фактори увеличават вероятността за развитие на GDM. Докато някои са модификативни, други не са. Идентифицирането на тези фактори помага за насочване на скрининг и превантивни усилия.

  • Наднорменото тегло или затлъстяването преди бременност[: Индекс на телесна маса (ИТМ) от 30 или по-висока значително увеличава риска поради съществуваща инсулинова резистентност.
  • Семейна анамнеза за диабет: Относителен (родител или брат) с диабет тип 2 удвоява риска.
  • Предишният гестационен диабет[[FLT:]: Жените, които са имали GDM по време на бременност преди това имат 30 год. риск от рецидив.
  • Възникналите възрасти на майката[: Рискът нараства с възрастта, особено след 25 години, с рязко покачване след 35 години.
  • Етническият фон: Жените от Африка, Испания, индианците, азиатците и тихоокеанските острови имат по-високи нива на разпространение.
  • Полицистки яйчник синдром (PSOS)[: PSOS е свързан с инсулинова резистентност и хиперандрогенизъм, увеличавайки риска от GDM.
  • История на раждането на бебе с тегло над 4000 грама (9 фунта): Това предполага възможна предишна хипергликемия по време на бременност.
  • Глюкозурия: Глюкозата в урината при рутинни пренатални тестове може да показва хипергликемия.

Симптоми и клинично представяне

Когато се появят симптоми, те обикновено са леки и могат да бъдат пренебрегвани като нормални оплаквания за бременност. Те могат да включват повишена жажда (полидипсия), често уриниране (полиурия), умора и гадене. Рядко, повтарящи се инфекции като вагинални инфекции на дрождите или инфекции на пикочните пътища могат да бъдат незабавно оценени. Тъй като симптомите са неспецифични, от решаващо значение е всички бременни жени да преминат проверка, както се препоръчва от техния доставчик на здравеопазване.

Диагностика на гестационалния диабет

Диагностика се основава на тест за глюкозна поносимост, обикновено се извършва между 24 и 28 седмици бременност.

Двустепенен подход

Стъпка първа е тест за предизвикателството на глюкозата с 50 грама (GCT): Жената пие разтвор на глюкоза и кръвна проба се взема един час по-късно. Ако нивото на кръвната захар надвишава прага (често 130 . 140 mg/dL, в зависимост от лабораторията), се извършва втора стъпка. Втора стъпка е тест за орално глюкозни толеранс (OGTT): кръвната глюкоза се измерва на гладно и на 1, 2 и 3 часа след 100-грамов глюкозен товар. GDM се диагностицира, ако най-малко две от четирите стойности отговарят или надвишават определени съкращения (напр. гладно ≥95 mg/dL, 1 час ≥180 mg/dL, 2- час ≥155 mg/dL, 3- час ≥140 mg/dL).

Подход едностепенен

Едноетапният подход използва 75-грама OGTT с гладно, 1 час и 2 часа измервания. Това е методът, препоръчан от Международната асоциация на групите за изследване на диабета и бременността (IADPSG) и одобрен от много организации. Диагностичните прагове са гладно ≥92 mg/dL, 1 час ≥180 mg/dL или 2 часа ≥153 mg/dL. Едноетапният подход има тенденция да идентифицира повече жени с GDM, но има дебат за това дали това подобрява резултатите.

Независимо от използвания метод, ранната диагноза и лечението са ключови. Жените с висок риск могат да бъдат изследвани по-рано по време на бременност (преди 24 седмици) с помощта на глюкоза на гладно или ранен OGT.

Управление на диабета в Гестацията

Ефективно управление на GDM се фокусира върху поддържането на нивата на кръвната захар в рамките на майката в рамките на целевите диапазони, за да се намалят рисковете както за майката, така и за плода. Основните стълбове са медицинската хранителна терапия, физическата активност, контрола на кръвната захар и фармакотерапията, ако е необходимо.

Диетично управление

Внимателно планирана диета е крайъгълният камък на GDM лечение. Целта е да се осигури адекватно хранене за бременност, докато контролира следпрандиални шипове глюкоза. Ключови препоръки включват:

  • Консумирането на три балансирани ястия и две до три закуски се простира равномерно през целия ден.
  • Избор на сложни въглехидрати с нисък гликемичен индекс (напр. пълнозърнести храни, бобови растения, не-гладни зеленчуци) над прости захари.
  • Включително богати на протеини храни (линово месо, риба, яйца, тофу, бобови растения) на всяко хранене, за да се забави усвояването на глюкозата.
  • Ограничават рафинирани въглехидрати и захарни напитки.
  • Включват здравословни мазнини от източници като авокадо, ядки, семена и зехтин.
  • Консултиране на регистриран диетолог за индивидуални планове за хранене, които отговарят на нуждите на калориите (обикновено около 1,800 .2,200 kcal/ден, коригирани за ИТМ).

Физическа дейност

Редовните умерени упражнения подобрява инсулиновата чувствителност и помага за понижаване на кръвната захар. Жените с GDM се насърчават да участват в най-малко 30 минути умерена аеробна активност в повечето дни, като оживен пеша, плуване или стационарно колоездене, освен ако не е противопоказано. Упражнение след хранене може да бъде особено ефективен за намаляване на постпрандиалната глюкоза.

Мониториране на кръвната глюкоза

Обикновено жените се съветват да тестват глюкоза на гладно (на събуждане) и 1 час лу или 2 часа лу след всяко хранене, в зависимост от целта, определена от техния доставчик. Общите цели са: гладно ≤95 mg/dL, 1-часов постпрандиален ≤140 mg/dL и 2- часов след хранене ≤120 mg/dL. Поддържането на лог или използването на глюкометър с памет помага за проследяване на модели и промяна на хранителния режим, дейността или лекарствата.

Фармакотерапевтична група

Когато мерките по начина на живот не успеят да постигнат цели на глюкозата (в около 15 . . . жените), фармакотерапия е необходима. Първата линия лекарство е инсулин, тъй като не преминава плацентата в значителна степен. Многодневни инжекции на бързо действащ инсулин (лиспро, аспарт) и/или интермедиерно действащ инсулин (NPH) се използват за съответствие на модела на хипергликемиемия. Инсулинова помпа терапия е опция за някои. Орални агенти като метформин и глибурид понякога се използват, но остават спорни поради опасения за плацентата трансфер и дългосрочни ефекти. Metrucine се счита за относително безопасно, но тя пресича плацентата; glyburiide може да се свързва с по-високи ставки на неонатална хипогликемия и макросомия в сравнение с инсулина. Американският колеж на обстетитриците и гинеколози (ACOG) счита, че инсулина предпочитаното лечение в Съединените щати.

Въздействие върху майката и бебето

Неконтролираният гестационен диабет може да доведе до няколко неблагоприятни резултати както за майката, така и за детето. Основната грижа е зародишен свръхрастеж поради излишъка глюкоза, преминаваща през плацентата, която стимулира секрецията на инсулин в плода и насърчава отлагане на мазнините.

Майкски усложнения

  • Прееклампсия[: Рискът от хипертонични нарушения на бременността се увеличава при жени с GDM, особено при тези с лош гликемичен контрол.
  • Сцезарска доставка: По-високи нива на цезарово сечение се появяват поради фетална макросомия и други обструктурни фактори.
  • Повишеният риск от инфекция: Инфекциите на пикочните пътища и постпарталните инфекции са по-чести.
  • Дългосрочен риск от диабет: Жените с GDM имат 35 .60% шанс за развитие на диабет тип 2 в рамките на 10 .20 години след раждането.

Фетални и неонатални усложнения

  • Макросомия: Тегло на раждане над 4000 g (някои определения използват 4,500 g) поради увеличаване на плода инсулин и мастните отлагания. Макросомия повишава риска от дистоция на рамото, травма при раждане и оперативна доставка.
  • Неонатална хипогликемия: След раждането, неонаталното производство на високи нива на инсулин продължава, но предлагането на глюкоза в майката е отрязано. Това може да доведе до бързо намаляване на кръвната захар, което изисква наблюдение и намеса.
  • Синдром на респираторен дистрес: Хипергликемията може да забави узряването на фетуса.
  • Хипербилирубинемия (жълтеница)[: Повишената честота на червените кръвни клетки може да доведе до високи нива на билирубин.
  • Стлъстяването в детска възраст и метаболитния риск[: По-вероятно е да се развие затлъстяване, нарушена глюкозна толерантност и диабет тип 2 по-късно в живота.

Дългосрочни усложнения и следродилна грижа

Въпреки това, рискът от развитие на диабет тип 2 остава повишени. Следователно, Американската асоциация по диабет препоръчва на жените с анамнеза за GDM да преминат тест за глюкозна поносимост (75-грама OGTT) в 4 ... 12 седмици след раждането. Ако резултатите са нормални, повторно тестване на всеки 1 ... 3 години се препоръчва. Освен това, Лайфстайл модификации . Поддържат здравословно тегло, редовна физическа активност, и балансирана диета може значително да намали риска от прогресия до диабет тип 2. Кърменето също така дава метаболитни ползи и може да намали нивата на глюкоза след раждането и инсулин.

Децата, родени от майки с GDM, трябва да бъдат следвани за подходящ растеж и метаболитно здраве.

Заключение

Когато задстомашната панкреас не може да компенсира достатъчно, хипергликемията резултати, извършване на рискове както за майката, така и за детето. Едно задълбочено разбиране на хормоналните и метаболитни промени, свързани с това, позволява навременна проверка, точна диагноза и ефективно управление. С диетични промени, физическа активност, глюкоза мониторинг, и, когато е необходимо, инсулинова терапия, повечето жени могат да постигнат оптимални резултати. Също толкова важно е постпартмното проследяване за смекчаване на дългосрочния риск от диабет тип 2. Чрез интегриране на познанията за патофизиологията с доказателства базирани клинични грижи, ние можем да подобрим здравето на майките и техните бебета през целия живот.

За по-нататъшно четене CDC . гестационен диабет , NIDDK . . , и Майо Клиника . предлага авторитетна информация за пациента.