Table of Contents

Критичната връзка между кръвната глюкоза и хирургичното възстановяване

Кръвният глюкозен контрол стои като един от най-влиятелните, но често пренебрегвани променливи в постхирургичното възстановяване. Когато глюкозата варира извън физиологичния диапазон, последиците се каскадират през всяка система за лечение: нарушена колаген синтез забавя затварянето на раните, неутрофилна дисфункция кани хирургическите инфекции на мястото и ендотелни смущения повишава риска от тромбоемболични събития. Поради тези причини, разбиране , когато[ да се измери глюкозата е толкова жизнено важно, колкото да се знае какво да се направи с резултата. Това разширено ръководство осигурява структуриран, основан на доказателства подход към периоперативното следене на глюкозата, основано на настоящите стандарти от Американската асоциация за диабет, Дружество за ендометрия и Дружеството за амбулаторна анестезия. Клиникантите, които контролират тези принципи на времето, за по-бързо възстановяване, по-малко усложнения и по-ефективно използване на болничните ресурси.

Метаболитната буря на хирургията: Защо е важно да се завърне времето

Контрарегулаторни хормони&# 8212; кортизол, катехоламини, глюкагон и растежен хормон&# 8212; изчистване на мобилизирана глюкоза от чернодробните магазини и периферните тъкани. Едновременно с това провъзпалителни цитокини като интерлевкин-6 и туморна некроза фактор-алфа водят инсулиновата резистентност на рецептора и нивата след рецептора. Нетен ефект е предсказуемо възходящо възходящо дрифт в кръвната захар, която започва интраоперативно и пикове в рамките на 4 до 12 часа след затварянето на разреза.

Комбинирането на този физиологичен отговор са ятрогенни донори: декстроза- съдържащи интравенозни течности, кортикостероиди приложение за гадене или оток на дихателните пътища, и отнемането на дългодействащи диабетни лекарства по време на гладно. Дори при пациенти без анамнеза за хипергликемия, хирургическият стрес може да доведе до глюкозо- отчитане над 200 mg/ dL. Обратно, хипогликемия се появява, когато инсулин или инсулинови секретагози се продължават чрез гладно без съответен калоричн прием, или когато чернодробните глюкозени резерви са изчерпани при недохранени пациенти.

Клиничните залози са добре установени. Един основен анализ на 4,154 хирургични пациенти показва, че постоперативна хипергликемия над 180 mg/dL независимо прогнозира 30-дневна смъртност съотношение на смъртността от 2, 3 след корекция за коморбидност. Всеки 50 mg/dL се повишава над нормалното, при което се наблюдава приблизително 15% увеличение на сериозните нежелани събития. Хипогликемията носи още по-стръмни санкции: глюкоза под 70 mg/dL незабавно компрометира мозъчния метаболизъм и може да ускори гърчове или необратими неврологични увреждания при упоен пациент след анестезия. Тези реалности правят предварително определен график за изпитване не само проверка, но и задължително за безопасност.

Предоперативна база: Настройка на етапа

Преоперативната мярка, извършена в рамките на 24 до 48 часа от планираната процедура, постига три критични цели. Първо, тя идентифицира недиагностицирана хипергликемия или диабет при пациенти, които може никога да не са били проверени. Второ, тя установява референтна точка, срещу която се сравняват всички последващи показания, което позволява на клиницистите да разграничат стрес- индуцираните екскурзии от основния лош контрол. Трето, тя директно информира периоперативния лекарствен план, насочвайки корекции към инсулин, сулфоуреи и рецепторни агонисти по време на периода на гладно.

Целеви диапазони и рискова Stratification

Когато хемоглобин A1c надвишава 8,5%, много институции приемат политика на отлагане на селективните случаи до подобряване на гликемичния контрол, тъй като зависимостта от зависимостта с постоперативните усложнения е доза- зависима. За пациентите, подложени на спешни или спешни процедури, предоперативните измервания все още имат стойност като триажен инструмент: показанията над 250 mg/ dL гарантират незабавно приложение на инсулин преди упойка, ако времето и клиничната преценка позволяват.

А точка често недооценена е ролята на предоперативната глюкоза проверка при пациенти без известен диабет. Хирургичната популация включва значителен дял от индивиди с предиабети или недиагностициран диабет тип 2. Прием на глюкоза над 140 mg/dL трябва да предизвика по-подробна история за полиурия, полидипсия или загуба на тегло, и да ускори следоперативна ендокринология сезиране. Ранната идентификация позволява на тези пациенти да започнат гликемично управление преди те да развият усложнения, отколкото да открият метаболитното си заболяване след заразяване е попаднал в сила.

Постенето на съображения и корекции на лекарствата

Стандартните нил- пер-ос поръчки за операция създават прозорец от калории лишения, които се пресичат опасно с понижаващи глюкозата лекарства. Дългодействащите инсулинови аналози като гларжин U- 100 може да се наложи да бъдат намалени с 20 до 30 процента вечерта преди операцията, докато соевите уреи обикновено се държат сутрин сутринта на процедурата. Базалната скорост на инсулиновата помпа може да продължи 80 процента от програмираната скорост на нощното задържане, но само когато непрекъснатото следене на глюкозата е на разположение за проверка на стабилността. Независимо от подхода на лекарството, предоперативният тест за глюкоза при пристигане в преоперативната зона е задължителен. Тази последна проверка потвърждава, че пациентът влиза в операционната стая с ниво на глюкоза в безопасния диапазон и служи като отправна точка за интраоперативен мениджмънт.

Незабавният следоперативен прозорец: първите два часа

Преминаването от операционната стая към пост-анестезия грижа единица представлява най-нестабилен период на глюкозно поведение. Острата реакция стрес се смесва с остатъчни упойка ефекти, започване на постоперативни течности и хранене, както и метаболитните промени на повторното затопляне и появата от седация. Тестването в рамките на 60 до 120 минути от приключване на процедурата улавя първоначалния пик на стресова хипергликемия и позволява ранна интервенция преди глюкозата да бъде повишена в продължение на часове.

В много институции протоколът за медицинска сестра PACU включва капилярна оценка на глюкозата като част от оценката на приемането заедно с жизнените показатели, насищането на кислорода и резултата от болката. Тази практика трябва да се възложи на всеки пациент с диабет и силно да се обмисли за пациенти без диабет, които имат рискови фактори като затлъстяване, възраст над 65 години, хронично бъбречно заболяване или приложение на кортикостероиди. Ако първоначалното постоперационно четене надвишава 180 mg/ dL, корекция на дозата на бързо действащ инсулин трябва да се прилага, последвано от повторна проверка след 60 минути.

Хипогликемия в PACU: тихите опасности

Докато хипергликемия доминира следоперативния пейзаж, хипогликемията гарантира еднаква бдителност. Упоен пациент, който не може да комуникира симптоми като сърцебиене, диафореза или объркване, е изцяло зависим от интервални тестове за откриване. Инсулин-лекуваните пациенти, които са получили пълни предоперативни дози преди намален калоричн прием, са изложени на особен риск, както и тези с нарушена чернодробна функция или ниски глюкозни резерви. Графикът на PACU тестове трябва да включва проверка, че глюкозата е над 70 mg/ dl преди пациентът да бъде прехвърлен в отделението, като неоткрит хипогликемичен епизод при транзит или по време на ръчното освобождаване може да има катастрофални последици.

Мониторинг по време на фазата на остро възстановяване: от 0 до 72 часа

След непосредствения постоперативен период, структурирана оценка на глюкозата трябва да се установи и поддържа през целия период на остро възстановяване. За повечето пациенти с диабет или стресова хипергликемия, тестването на всеки 4 до 6 часа представлява стандарт, основан на доказателства, който балансира клиничната нужда от работа в кърма. Този интервал се основава на физиологично наблюдение, че глюкозата се променя достатъчно бавно в некритично болния пациент, че шестчасовите проверки улавят по-голямата част от значимите екскурзии. Когато четенето пада извън интервала 70 до 180 mg/dL, графикът трябва да бъде временно интензивен до всеки два часа, докато се възстанови стабилността.

Пациенти с критично заболяване в хирургичното интензивно отделение

Пациентите, които са получили интравенозни редовни инфузии на инсулин, изискват почасово изпитване на мястото на лечение, тъй като времето на полуживот на интравенозно инжектирания инсулин се измерва в минути, а скоростта на инфузия трябва да се титрира до тесен прицел като 140 до 180 mg/ dL. Проучването на забележителността NICE- SUGAR показва, че интензивният глюкозен контрол (80 до 108 mg/ dL) повишена смъртност в сравнение с по- умерена цел, като се установи, че настоящата консенсусност в двете посоки е най- добре избегната.

Пациенти в общо хирургично отделение

На общите хирургически етажи, графикът за тестване обикновено е подравнен с времето за хранене и прилагането на лекарства. Общият протокол включва тестване преди закуска, преди обяд, преди вечеря и преди лягане, с допълнителна среднощна проверка за пациенти с диабет тип 1 или тези, получаващи базален инсулин. Тази структура улавя както тенденцията на гладно, така и тенденцията след хранене, идентифицира моделите на нощна хипогликемия и предоставя данни за корекция на следващия ден&# 8217; режим на действие. След като пациентът е показал стабилни показания в рамките на целевата гама за минимум 24 часа, честотата може да бъде намалена до преди хранене и преди лягане, като отпадане на полунощната проверка.

Специални популации, които изискват индивидуални графици

Един-размер-всички тестове протокол не служи на разнообразната хирургични популация. Няколко групи пациенти изискват персонализирани графици, които са причина за уникални метаболитни уязвимости.

Риск от диабет и кетоацидоза тип 1

Пациенти с диабет тип 1 имат незначителна ендогенна секреция на инсулин и зависят изцяло от екзогенния прием. Постоперативно, прекъсвания при базалното инжектиране на инсулин, независимо дали от отстраняване на помпата или пропусната инжекция, могат да ускорят диабетната кетоацидоза в рамките на часове. Тези пациенти изискват изследване на глюкозата на всеки два до три часа през първите 12 до 24 часа след операцията, като измерването на кетона в кръвта се добавя, когато глюкозата надвишава 250 mg/ dL. Базалният инсулин трябва да се възобнови веднага след като пероралният прием или интравенозното адаптиране на течността позволи, а преходният план от интравенозно приложение на подкожно приложение на инсулин трябва да включва най- малко два часа припокриване, за да се предотврати прекъсване в покритието.

Пациенти с Психични нарушения

Метаболитната хирургия предизвиква бързи анатомични и хормонални промени, които дълбоко променят глюкозната хомеостаза. Рестриктивните и malabsorptive компоненти на процедурата се комбинират с повишена секреция на инкретин, за да се създаде уникален модел на ранните постпрандиална хипогликемия, известна като дъмпинг синдром. Тестване преди хранене и в шестдесет до 90 минути след хранене улавя тези реактивни епизоди и позволява диетична корекция преди симптомите да станат тежки. Много Барантични програми мандат четири до шест глюкоза проверки на ден за първите 48 часа, с особено внимание към пациентите, съобщаващи симптоми на диафореза, палпитации, или почти-синкоп след перорален прием.

Пациенти в детска възраст

Децата имат пропорционално по-малки чернодробни гликогенни магазини и по-високи метаболитни нива от възрастните, което ги прави по-податливи на хипогликемия, предизвикана от гладно. Стандартният интервал на изпитване в детските хирургически единици обикновено е на всеки четири часа, но новородените, кърмачетата и децата със сложни метаболитни условия може да изисква почасови измервания по време на първоначалния период на възстановяване.

Стрес Хипергликемия при пациенти без диабет

Когато пациент без известен диабет регистрира глюкоза над 140 mg/ dl в стаята за възстановяване, находката не трябва да се отхвърля като случайна аномалия. Стресът хипергликемия отразява основната инсулинова резистентност, която може да отшуми спонтанно или да обяви появата на диабет тип 2. Тези пациенти трябва да продължат да се подлагат на изследване на всеки четири до шест часа за минимум 24 часа. Ако глюкозата остане над 180 mg/ dL след първия постоперативен ден, консултацията с диабет е необходима за започване на инсулинов протокол. При освобождаване от отговорност, тези пациенти се нуждаят от консултация по отношение на риска от диабет и сезиране за официална проверка в рамките на 30 дни, тъй като хирургическият епизод може да бъде първият им показател за метаболитно заболяване.

Изпитване и планиране на освобождаване от отговорност във връзка с производството на глюкоза

За да може пациентът да напусне болницата, пациентът трябва да демонстрира стабилни показания в рамките на индивидуализирания таргетен диапазон за най-малко осем до 12 часа, без да изисква чести спасителни интервенции. Тази стабилност показва, че метаболитният стрес от операцията е отзвучал достатъчно, за да може пациентът да управлява глюкозата у дома и че лекарствата, направени по време на хоспитализацията, са подходящи за амбулаторната обстановка.

За пациенти с установен диабет, препоръчва се обикновено да се провери глюкоза на гладно и глюкоза преди хранене дневно, с допълнително изследване три часа след хранене, ако се използва инсулин. Резултатите трябва да бъдат записани в дневник или дигитално приложение за преглед на проследяването, планирано в рамките на две до четири седмици. За пациенти, новодиагностицирани с стрес хипергликемиемия, кратък курс на мониторинг на дома в продължение на три до пет дни след освобождаване от отговорност е разумно, съчетан с ясна директива да се свържете с техния основен доставчик на грижи, ако чететете гладно последователно над 140 mg/DL.

Външна връзка: АХРК Програма за безопасност при хирургия: периоперативна Глюкоза Управление

Непрекъснато следене и развитие на технологиите

Ограниченията на интермитентните капилярни тестове на глюкозата са добре признати: измерванията на пръстите осигуряват снимки, а не непрекъснати данни, захващане на тенденциите само по време на редовни проверки и изискват усилия за кърмене, които растат линейно с честота на тестване. В болничния клас непрекъснатите глюкозни монитори като Abbott LibreSense и Dexcom G7 предлагат завладяваща алтернатива, като предоставят само глюкоза в реално време, като на всеки пет минути се използват трендови стрели и прагови аларми. В хирургичния център ранните данни показват, че използването на CGM намалява честотата на хипогликемични събития с 40 до 60 процента в сравнение с тестовете в реално време, предимно защото алармите предупреждават клиниците за низходящи тенденции преди глюкозата да достигне критични нива.

Пречки до широко разпространено приемане включват разходи, наличност на устройства, както и регулаторно етикетиране, които все още не могат да включват периоперативна употреба във всички юрисдикции. Клиническото обучение е от съществено значение, тъй като погрешното тълкуване на CGM четения, които не съответстват на капилярни глюкоза може да доведе до неправилно лечение решения. Въпреки тези препятствия, траекторията към интегриране на CGM в периоперативно лечение е ясна. Институциите с ресурси за прилагане на CGM трябва да го приоритизира за пациенти с диабет тип 1, тези за инсулинови инфузии, и тези с анамнеза за тежка хипогликемия. За всички други пациенти, структурирано периодично тестване остава надеждна основа, върху която периоперативни гликемично управление почива.

Външна връзка: Анестезия & аналгезия: CGM при пациенти с критична бъбречна недостатъчност[

Изграждане на надежден протокол за тестване за вашата институция

Превеждането на тези принципи в последователна клинична практика изисква писмен, мултидисциплинарен протокол, който е вграден в електронния здравен картон и се подсилва чрез медицинско образование и одит. Протоколът следва да стратификация на пациентите в рискови категории и да се уточни честотата на тестване за всяка група.

Протокол за изпитване на образец за оценка на риска

  • Нисък риск (без диабет, предоперативна глюкоза под 140 mg/dL): Една предоперативна проверка на приема. Не рутинно постоперативно наблюдение, освен ако симптомите не се развият или пациентът не получи кортикостероиди.
  • Постоянен риск (диабет тип 2 върху перорални агенти или некритична хипергликемия): Предоперативна проверка на приема. PACU проверка в рамките на 60 минути. Всеки четири часа тестване в продължение на 24 часа, след това се намали до преди хранене и време за лягане, ако е стабилна.
  • Висок риск (диабет тип 1, инсулинова помпа, анамнеза за хипогликемия или глюкокортикоидотерапия): Преоперативна проверка на приема и непосредствено преди транспортирането до OR. PACU проверка в рамките на 30 минути. Всеки два часа тестване за първите 12 часа, след това на всеки четири часа през първите 72 часа.
  • Интравенозното вливане на инсулин (всеки пациент): [[ [FLT: 1]] Почасово изследване на мястото на приложение през цялата продължителност на инфузията. Преминаването към подкожно протокол включва капилярни проверки на всеки два часа в продължение на най- малко четири часа след прекъсване на инфузията.

Когато глюкозата падне под 70 mg/dL или се повиши над 300 mg/dL, протоколът трябва да предвижда незабавна намеса и определен интервал за повторна проверка. Документацията на всяко четене в стандартизирана леген или електронен запис позволява на клиниките да визуализират тенденциите и да идентифицират влошаването преди да се превърне в криза.

Външна връзка: Клиничен диабет: прилагане на протокол за управление на периоперативната глюкоза

Заключение

Кръвната глюкоза тестове по време на възстановяване от операция не е опция добавка към грижи; това е основна практика за безопасност, която пряко влияе заздравяване на раните, инфекция, продължителност на престой, и смъртност. Графикът трябва да започне с предоперативна базова линия, да продължи през непосредствения следоперативен прозорец с тестване в рамките на един до два часа на пристигане в PACU, и да продължи на четири до шест часа интервали през 72-часовата фаза на остро възстановяване. Пациентите с диабет тип 1, които преминават през бариоперативни процедури, деца, и лица със стрес хиперглицемия изискват изменени графици, които да отговарят на специфичните им метаболитни рискове. Тъй като непрекъснатото проследяване на глюкозата узрее и става по-достъпно, възможността да се осигури реално наблюдение с намалена тежест за кърма по време на уязвим период на възстановяване. Докато този преход не е пълен, дисциплинираното прилагане на капилярни глюкоза тестове на базата на доказателства остават най-надеждните инструменти, които притежават своите пациенти от двойната заплаха от хиперглики и хипогликемия и хипогликемията.