Table of Contents

Трансплантация на клетки в остров: Праймер на процедурата

Трансплантация на островни клетки е клетъчна терапия за избрани пациенти с диабет тип 1, особено тези с тежка хипогликемия неподготвена или лабилен гликемичен контрол въпреки оптимизирано медицинско управление. Процедурата включва изолиране на инсулин-производители бета клетки от починал донор панкреас и им се влива в черния дроб на получателя през порталната вена. След като са имплантирани, тези клетки могат да усетят нивата на кръвна глюкоза и секретира инсулин самостоятелно, възстановяване на степен на физиологично глюкоза регулиране.

Макар процедурата да не е лек за диабет тип 1, тя може значително да намали или премахне нуждата от екзогенни инсулини и да предпази от опасни хипогликемични събития. Разбирането на времевата линия за възстановяване е от съществено значение за пациентите и доставчиците на здравни грижи да управляват очакванията, да откриват усложнения рано и да оптимизират дългосрочните резултати. Тази статия осигурява подробна, основана на доказателства разбивка на това, което пациентите могат да очакват от деня на трансплантацията през първата година и след това.

За подробен преглед на критериите за подбор на пациенти Националният институт по диабет и делителна и бъбречна болест предлага клинично обобщение на NIDDK: Панкреатична трансплантация на островни острови.

Период на неотложен посттрансплантационен период (ден 1 .7)

Първата седмица след инфузията на островните клетки е критичен прозорец, през който пациентите се грижат за специализирана трансплантация. Интензивното наблюдение се фокусира върху три области: присадка на присадката, имуносупресия и ранно наблюдение на усложненията.

Болницизация и първоначален мониторинг

Пациентите обикновено се допускат в болницата в деня преди или сутринта на трансплантацията. Самата инфузия се извършва под местна анестезия или леко седиране, с интервенционална радиология за катетриране на порталната вена. След вливането на клетките, жизнените признаци и вената налягане се наблюдават внимателно в продължение на няколко часа. Повечето пациенти остават хоспитализирани в продължение на 3 ... 7 дни.

Дневните лабораторни изследвания включват пълен брой на кръвта, серумни електролити, чернодробни ензими и профили на коагулацията. Кръвната глюкоза се проверява на всеки 1 ... 4 часа, а инсулинът се прилага чрез интравенозна инфузия или чести подкожни инжекции, за да се поддържа строг гликемичен контрол по време на периода на трансплантация. Целта е да се поддържат нивата на глюкозата между 80 и 140 mg/ dL за намаляване на метаболитния стрес върху новотрансплантираните клетки.

Пациентите също преминават през Доплер ултразвук на черния дроб в рамките на 24 год., за да оценят вената на портала и да изключат тромбозата или образуването на хемангиома. . . . . . 5 . . 10% от пациентите развиват преходна портална хипертония или незначително кървене на инфузионното място, което обикновено отзвучава без намеса.

Имуносупресия Индукция

Имуносупресията се започва преди или по време на трансплантацията, за да се предотврати остро отхвърляне. Повечето протоколи използват комбинация от лимфоцитни деструктивни средства (като антитимоцит глобулин или алемтузумаб) с инхибитор на калциневрин (такролимус) и антипролиферативен агент (микофенолат мофетил).

През първата седмица пациентите получават профилактични антибиотици, антивирусни средства (обикновено валганцикловир) и противогъбични средства за намаляване на риска от опортюнистични инфекции.

Ранни усложнения и предупредителни знаци

Въпреки че островната трансплантация е по-малко инвазивна от цялата трансплантация на панкреаса, тя не е без рискове. През първата седмица, клиниките наблюдават за:

  • Кървене от мястото на убождане на черния дроб или интраабдоминален кръвоизлив
  • Тромбоза на порталната вена (частично или пълно запушване на порталната вена)
  • Повишени чернодробни ензими, показващи чернодробно увреждане от клетъчна инфузия
  • Алергични или свързани с инфузията реакции
  • Остра бъбречна травма от имуносупресивни лекарства

Пациентите могат да получат гадене, дискомфорт в горната част на десния квадрант или нискостепенна температура. Тези симптоми обикновено са самоограничени, но налагат бърза оценка. До ден 5 ... 7 стабилни пациенти се прехвърлят от интравенозно приложение на инсулин към подкожно лечение с базал- болус или продължителна подкожна инфузия на инсулин, ако е необходимо.

Фаза на ранно възстановяване (Weeks 2 .4)

След освобождаване от отговорност пациентите навлизат в период на близко амбулаторно проследяване. Тази фаза се определя от постепенното възникване на островна функция на присадката и продължаващите корекции както на имуносупресивното, така и на инсулиновото лечение.

Признаци на функцията Islet Graft

Първият показател за успешното нарязване е спад на екзогенните инсулинови нужди, обикновено започвайки между ден 10 и ден 21. Някои пациенти постигат инсулинова независимост през първия месец, но по-често дозата се намалява с 30 . 0, 20 през този период. Серум С- пептид, маркер на ендогенна секреция на инсулин, става забележим или се повишава значително от предтрансплантационните нива. С-пептид на гладно над 0, 3 ng/ mL корелира с функцията на присадката и е свързан с подобрена гликемична стабилност.

Пациентите могат също така да забележат по- малко епизоди на хипогликемия, особено нощни или постпрандиални спадове, които преди това са били трудни за избягване. Трансплантираните клетки реагират на глюкозни екскурзии по чувствителен към хранителни вещества, регулиран с обратна връзка начин, което е ключово предимство пред инжектирания или вливания инсулин.

Въпреки това, някои пациенти изпитват временно повишаване на инсулиновите нужди около ден 10 год., поради ефектите на високи дози кортикостероиди, използвани по време на определени протоколи за имуносупресия. Отбиването на стероиди, ако е клинично осъществимо, може да помогне за смекчаване на този ефект.

График за проследяване на амбулаторно лечение

През първия месец пациентите посещават клиники 2 ... 3 пъти седмично.

  • Постенето и стимулираните нива на С-пептид
  • HbA1c (целева по- малка от 7, 0%)
  • Преглед на данните от наблюдение на глюкозата (ХГМ)
  • Бъбречна функция, чернодробни ензими, и пълна кръвна картина
  • Имуносупресия (целно ниво на такролимус: 5 год./ мл.
  • Серологичен скрининг за реактивиране на цитомегаловирус (CMV) и Epstein-Barr virus (EBV)

Пациентите са инструктирани да съхраняват подробен регистър на стойностите на глюкозата и инсулина с пръстов стик. CGM е силно насърчаван да улавя гликемичната вариабилност и да открива ранни нарушения на присадката.

Управление на ранни странични ефекти

Често съобщаваните оплаквания включват тремор, безсъние, диария, крампи на краката и лека хипертония. Индуцираната от такролимус нефротоксичност е особено важно; изходната бъбречна функция трябва да бъде стабилна и пациентите се съветват да поддържат хидратация и да избягват нефротоксични лекарства (напр. НСПВС).

Преминаването от живот с диабет тип 1 към състояние на частична или пълна инсулинова независимост може да бъде емоционално сложно. Някои пациенти изпитват безпокойство от загуба на присадка, докато други се борят с тежестта на имуносупресията. Трансплантационни социални работници и групи за подкрепа на връстници могат да осигурят ценни стратегии за справяне с нея.

Средносрочно възстановяване (месеци 1 и 6)

Между третия и шестия месец островната присадка узрява и постига стабилен инсулинов секреционен капацитет. Този период се характеризира с най-високите нива на инсулинова независимост и най-големите подобрения в качеството на живот.

Стабилизация на производството на инсулин

До 3 месеца след трансплантацията, повечето жизнеспособни островни присадки имат стабилна глюкозо- стимулирана инсулинова секреция. Храненето стимулира С- пептидните нива обикновено се достигат между 2 и 4 ng/ mL, което съответства на приблизително 20 год. 40% от нормалната бета- клетъчна маса. Пациентите, които постигат пълна независимост на инсулина (приблизително 40 год. 60% от трансплантираните пациенти на 1 година в зависимост от протокола) поддържат HbA1c под 6, 5% с минимална гликемична вариабилност.

За тези, които остават частично зависими от инсулина, оставащата доза често се ограничава до еднократно дневно инжектиране на дългодействащ аналог плюс малки болуси за по- големи хранения. Често се правят корекции въз основа на данните от CGM и предизвикателствата при хранене. Целта е да се сведе до минимум хипогликемичното излагане, като същевременно се поддържа HbA1c под 7, 0%.

Подмножество пациенти получават постепенно намаляване на функцията на присадката след първоначалния пик, често свързано с повтаряща се автоимунизация или хронично отхвърляне на алографт. Измерването на стимулирания С-пептид при всяко посещение позволява анализ на тенденциите. Спад от повече от 50% от максималната стойност води до протоколна биопсия, за да се изключи отхвърлянето.

Управление на токсичността срещу имуносупресия

Дългосрочната употреба на калциневринови инхибитори носи добре документирани рискове.

  • Хронично бъбречно заболяване: при всяко посещение се изчислява креатининов клирънс; трайно понижение под 45 ml/ min може да наложи намаляване на дозата или преминаване към по- малко нефротоксичен режим.
  • След трансплантация захарен диабет (PTDM): парадоксално, имуносупресията може да наруши ендогенната секреция на инсулин в родния панкреас на получателя. Стриктният гликемичен контрол и избягване на кортикостероиди- съдържащи протоколи помагат за намаляване на честотата на PTDM.
  • Хипертония и дислипидемия: статини и инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим често се започват или коригират, за да се поддържат профилите на сърдечно- съдовия риск.
  • Подтискане на костния мозък: микофенолат мофетил може да предизвика левкопения и анемия, особено в комбинация с валганцикловир.

Пациентите са изследвани и за нови злокачествени заболявания, особено рак на кожата и посттрансплантално лимфопролиферационно разстройство. Годишните дерматологични прегледи и мониторирането на вирусното натоварване на EBV са рутинни компоненти на грижите през първите 6 месеца.

Мониторинг за отхвърляне и загуба на тегло

За разлика от трансплантациите на цели органи, няма рязко покачване на серумния креатинин или амилазата. Вместо това, отхвърлянето може да се прояви като повишаване на инсулиновите нужди, необяснима хипергликемия, спад в С-пептида или влошаване на гликемичната вариабилност. протокол чернодробни биопсии не се извършват рутинно поради риска от кървене и грешка в вземането на проби, но те се считат, когато се подозира присадката дисфункция.

Неинвазивните биомаркери са област на активни изследвания. Международната мрежа от Isle centers за трансплантации споделя данни чрез Collaborative Islet Transplant Registry (CITR), която осигурява показатели в реалния свят за оцеляване на присадката и неблагоприятни събития. Пациентите, включени в CITR-контрибуционни центрове, се възползват от стандартизирани протоколи за мониторинг. Повече информация има на уебсайта на Collaborative Islet Transplant Registry.

Дългосрочен Outlook (над 6 месеца)

След първата половина на годината, непосредственото възстановяване предизвикателства дават път към хронична фаза на управление. Устойчивостта на островна функция присадка варира в широки граници, като някои пациенти поддържат инсулинова независимост в продължение на 5 год. и други, които изпитват постепенно загуба за 1 ... 3 години. Разбиране на дългосрочните резултати помага за определяне на реалистични очаквания и ръководство решения за повторна трансплантация или алтернативни терапии.

Поддържане на функцията за грат

Факторите, които насърчават дългосрочната преживяемост при присадката, включват:

  • Добре запазен донор (високо качество и чистота)
  • Ниска имунна реактивност (нисък панел-реактивен титър на антитела)
  • Последователно потискане на спазването без почивка на лекарствата
  • Липса на подбуждащи събития като инфекция с CMV или остри епизоди на отхвърляне

Дори и с отлична първоначална функция присадка, бавно намаляване на инсулиновата секреция с течение на годините се очаква. На 5 години след трансплантацията, приблизително 20 . . . на реципиентите остават инсулин-независими, докато други 40 . 50% имат частична функция, която изисква инсулин с ниска доза. Останалото може да се върне към предтрансплантираните инсулинови нужди, но често запазват С- пептидна позитивност, която продължава да предпазва от тежка хипогликемия.

Пациентите, които имат загуба на присадка, могат да обмислят втора островна трансплантация, използвайки клетки от различен донор. Повторна трансплантация се извършва чрез същия портален венен подход и носи подобни рискове и ползи.

Дългосрочни рискове и надзор

В дългосрочен план пациентите са изправени пред повишен риск от:

  • Сърдечно- съдови заболявания: имуносупресията ускорява атеросклерозата; агресивното управление на хипертонията, липидите и спирането на тютюнопушенето е от съществено значение.
  • Инфекция: след първата година, опортюнистични инфекции като пневмоцистна пневмония и BK вирус . Вируси са по-малко чести, но все още е възможно.
  • Загуба на костна плътност: инхибиторите на калцинeврина увеличават ремоделирането на костите; на всеки 1 ... 2 години се препоръчват сканирания с двойна енергия на рентгенография (DEXA).
  • Злокачествените показатели за стандартизирана честота на рак на кожата и лимфопролиферативни нарушения са повишени 2 до 5 пъти в сравнение с общата популация.

Важно е да се помни, че трансплантираните островни клетки не имитират напълно здрав панкреас по отношение на бързия отговор на инсулина от първа фаза на хранене. Диетата все още може да предизвика постпрандиална хипергликемия, а пациентите трябва да поддържат здравословни хранителни навици.

Американската асоциация по диабет предоставя актуализирани насоки за управление на диабета след островна трансплантация, която може да бъде достъпна чрез ресурсите на доставчиците си на ADA Professional Resources.

Качество на живот и психологически резултати

Изследванията на дългите култури показват, че пациентите, които поддържат функцията на присадката, съобщават за значителни подобрения в стреса, свързан с диабета, страха от хипогликемия и цялостното качество на живот в сравнение с изходните стойности на претрансплантацията. Способността да участват в спонтанни упражнения, да се хранят без точно отчитане на въглехидратите, и да спят през нощта без сигнали е трансформираща за мнозина.

Въпреки това, психоложката тежест на имуносупресията на страничните ефекти, разходите и изискването за наблюдение през целия живот не трябва да се минимизира. Трансплантационните получатели трябва да присъстват на множество специализирани назначения годишно, да преминават чести кръвни тестове и да управляват сложни схеми за лечение. Финансова токсичност от имуносупресирани copays и пътуване до центрове за трансплантация е значителна бариера в реалния свят за някои пациенти.

Ключови фактори, които влияят върху успеха на възстановяването

Няколко променливи определят дали пациентът постига оптимални резултати след трансплантация на островни клетки. Докато процедурата е технически стандартизирана, индивидуалната биология и обстоятелства играят основна роля.

Избор на пациент

Идеалните кандидати са възрастни с диабет тип 1, които имат неосъзнаване на хипогликемия, прекомерна гликемична лабилност или прогресивни усложнения на диабета въпреки оптимизираната медицинска терапия. Противопоказанията включват активна инфекция, скорошно злокачествено заболяване, значително коронарно артериално заболяване и тежко бъбречно увреждане (eGFR по-малко от 45 mL/min). Пациентите с висок индекс на телесна маса или значителна чернодробна стеатоза могат да имат по-нисък успех поради повишено налягане на портала.

Качество и количество на дарителя Islet

Функционалната бета- клетъчна маса, която се влива е един-силен предсказуем на ранната инсулинова независимост. Повечето протоколи изискват най-малко 5000 изолетни еквивалента на килограм телесно тегло на получателя, и много пациенти получават две или повече последователни трансплантации за постигане на адекватна клетъчна маса. Изстрелите от млади, слаби донори с кратки студени-хишемии пъти дават най-добрите функционални резултати.

Протокол за имуносупресия

Изборът на индукционни и поддържащи средства значително влияе на честотата на отхвърляне, нежеланите реакции и преживяемостта при присадката. Режимите, които избягват кортикостероиди, където е възможно, са свързани с по- висока степен на независимост на инсулина на 1 година и по- ниски дози инсулин на 5 години. Т- клетките, които разрушават антитела (напр. алемтузумаб), могат да предизвикат дълбока лимфопея, но носят по- висок риск от инфекция.

Пациенти с придържане и управление на коморбидността

Придържането към имуносупресия, самонаблюдение на глюкозата и последващите назначения не подлежи на договаряне за оцеляване на присадката. Ненадежността е водеща причина за късното присаждане при всички трансплантации на твърди органи и островната трансплантация не е изключение. Освен това, управлението на съпътстващи състояния като хипертония, дислипидемия, заболяване на щитовидната жлеза и целиакия допринася за цялостната метаболитна стабилност.

Пациентите, които участват в структурирано образование за самоуправление на диабета и поддържат редовен контакт с координатора си за трансплантации, имат по-добри дългосрочни резултати. Социалната подкрепа, умствените здравни ресурси и финансовите консултации трябва да бъдат включени в плана за грижи от самото начало.

Заключение

Трансплантация на островни клетки предлага възможност за промяна на живота на внимателно подбрани пациенти с диабет тип 1, които се борят с тежка хипогликемия или лабилен контрол на глюкозата. Времевата линия за възстановяване се развива в отделни фази: следен болничен престой през първата седмица, появата на функцията на присадката в продължение на седмици 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Успехът зависи от мултидисциплинарен подход, който се отнася не само до хирургическите и имунологичните аспекти, но и до психосоциалното, хранителното и кардиометаболното здраве на пациента. Реалистичните очаквания, информирани от данни-базирани хроника помагат на пациентите да се подготвят за всеки етап на възстановяване и да поддържат мотивация за поддържане на грижа за себе си през целия живот.

Докато изследванията на островните островни клетки, капсулираната трансплантация и протоколите за индукция на толерантността напредват, пейзажът на островната трансплантация ще продължи да се развива. За настоящите кандидати и получатели тясното партньорство с опитен център за трансплантация и спазването на установената пътна карта за възстановяване остават крайъгълните камъни на постигането на възможно най-добри резултати.