Table of Contents

Разбиране на кистозна фиброза год.Свързани диабет: Обширен преглед

Кистозна фиброза (CF) е живото-скъсяване генетично заболяване, причинено от мутации в CFTR ген, което води до дефектен транспорт на хлориди и производството на дебел, вискозен слуз, който възпрепятства белите дробове, панкреаса и други екзокринни органи. Докато белодробни усложнения доминират клиничната картина, метаболитна последица, известна като кистозна фиброза (CFRD) се появява като един от най-значимите съпътстващи заболявания, засягащи дългосрочното оцеляване. CFRD е най-честото извънредно усложнение в CF, срещащо се в приблизително 20% от юношите и до 50% от възрастните над 30 години.

Разбирането на двупосочната връзка между CF и диабета е от съществено значение както за клиницистите, така и за пациентите. Лошо контролираното кръвно-глюкани ускорява спада на функцията на белите дробове, влошава хранителния статус и увеличава смъртността, докато прогресивното увреждане на панкреаса води до уникална форма на диабет, която не се вписва добре в категории тип 1 или тип 2. Ефективно управление изисква интегриран, центриран от пациентите подход, който се отнася както до основния CF и свръхналожен диабет. Тази статия осигурява авторитетно, разширено изследване на патофизиологията, скрининга, мониторинг, хранителна терапия, фармакологично управление и мултидисциплинарни стратегии за грижа за CFRD.

Патофизиологията на CFRD: Дистанциран диабетен орган

CFRD резултати от прогресивното унищожаване на панкреаса островни острови, поради същия обструктивна процес, който уврежда екзокринния панкреас. Затлъстяване секрети блокират панкреаса тръби, което води до фиброза, мастни инфилтрация, и постепенно загуба на двете ацинарни клетки (отговорни за храносмилателни ензими) и островни клетки (отговорни за хормонално производство). С течение на времето, бета-клетките намаляване на масата, намаляване на инсулиновата секреция. Важно, инсулиновият дефицит в CFRD не е абсолютен в началото; тя се появява на спектър, вариращ от нормална глюкозна толерантност до нарушена глюкозна поносимост към изостен диабет.

За разлика от диабет тип 1, CRD не е автоимунен по природа . . няма неоткриваеми изолетни автоантитела. За разлика от диабет тип 2, инсулиновата резистентност не е основен дефект, въпреки че може да присъства, особено по време на остро заболяване, инфекция, или глюкокортикоиди терапия.

Отвъд инсулина, други хормонални деградации допринасят за глюкозната дисрегулация. Глюкагон секрецията от алфа клетките също е нарушена в CF, което може парадоксално да намали риска от тежка хипогликемия, но допълнително дестабилизира гликемичен контрол. Черният дроб е променен, а оста на инкретин (GLP-1 и GIP) може да функционира субнеортично, създавайки предизвикателна метаболитна среда, която изисква внимателно, индивидуализирано лечение.

Прожектиране и диагностика: Значението на ранното откриване

Тъй като CFRD се развива коварно и може да остане асимптоматично за години, годишната скринингова проверка е задължителна за всички пациенти с CF, започващи на 10 годишна възраст, съгласно указанията на фондацията за цистична фиброза, Американската асоциация за диабет и Европейското общество за цистозна фиброза. Златният стандарт за диагностика е двучасов тест за поносимост към глюкоза в устната кухина (OGTT), със 75 грама глюкоза. 2-часова плазмена глюкоза ≥ 200 mg/dL (11, 1 mmol/L) потвърждава CFRD. Само постенето на глюкозата е недостатъчно за скрининг, тъй като много пациенти с ранено CFRD имат нормални нива на гладно.

Алтернативните методи за скрининг, като например хемоглобин A1c, са по-малко надеждни при CF поради промяна на оборота на червените кръвни клетки, хронично възпаление и хранителни фактори. Непрекъснатото проследяване на глюкозата (CGM) се използва като инструмент за скрининг и мониторинг и може да открие ранните постпрандиални екскурзии, които предричат прогресия до клиничното CFRD. Cystic Fibrosis Foundation сега препоръчва обмисляне на CGM за всички пациенти с нарушена глюкозна поносимост, дори преди да бъдат изпълнени критериите за диабет.

Диагнозата трябва да се потвърди с повтаряне на OGTT, ако е безсимптомна или веднага, ако пациентът има класически хипергликемични симптоми гон, полиурия, полидипсия, загуба на тегло гон или гладно глюкоза ≥ 126 mg/ dl на два пъти. Също така е от решаващо значение да се диагностицира CFRD по време на остри белодробни екзацербации, тъй като стрес хипергликемиемия в тази обстановка е свързана с по-лоши резултати и изисква бърза инсулинова терапия.

Уникални предизвикателства при управлението на CFRD

Здраве на белите дробове и гликемичен контрол

Хипергликемията нарушава неутрофилите и лифтовата функция, намалява лигавицата и повишава провъзпалителния милий в дихателните пътища. Лошото гликемично управление е независимо свързано с ускорения спад на принудителното експириционно натоварване в една секунда (FEV1), увеличената честота на белодробни екзацербации и по-високите нива на колонизация с Псевдомоксичната аеругиноза и други патогени. Нееднократно, подобряване на кръвната глюкоза с инсулинова терапия е доказано стабилизиране или подобряване на белодробната функция в някои проучвания.

Хранителни компромиси

Пациентите с CF вече се нуждаят от високо калорична, високо съдържание на мазнини диета (до 120 .150% от прогнозираната енергия се нуждае) за поддържане на тегло и борба с малабсорбцията поради недостиг на панкреаса ензим. Добавянето на диабет управление . . . , което обикновено насърчава въглехидрати ограничение . създава присъщо напрежение. Пациентите трябва да консумират достатъчно калории, за да поддържа теглото и белодробната функция, докато управлението на въглехидратния прием за контрол след хранене хипергликемиемия. Това изисква нюансиран подход, който подчертава хранителни плътност, последователно въглехидратно време, и агресивно дозиране на инсулина, а не тежко въглехидратно ограничение.

Асимптоматично включване и сдържане

Тъй като ранното CFRD често не причинява забележими симптоми, пациентите могат да се борят да възприемат ползата от лечението. Инсулиновата терапия добавя друг слой от тежест към вече сложен дневен режим на клирънс на дихателните пътища, ензимно заместване, инхалаторни лекарства и чести посещения в клиниката. Образованието трябва да се съсредоточи върху дългосрочните ползи за здравето на белите дробове и оцеляването, а не само върху броя на глюкозата.

Мониториране на кръвната глюкоза: от самомониторинг до CGM

Самонамаляването на кръвната глюкоза (СМБГ) остава крайъгълен камък на управлението на CRDR, но CGM е трансформирал способността за откриване на модели и пътеводна терапия. Препоръчва се предварително хранене и двучасово изследване след хранене за всички пациенти на инсулин, с допълнителни проверки преди лягане и по време на заболяване. За пациентите, които все още не са на инсулин, периодичните глюкозни профили готварски и пост-мазни проверки .

CGM устройства предоставят тренд стрели, време в рамките на данните, и сигнали за хипо- и хипергликемия. В CF, където риска от хипогликемия може да бъде по-ниска, отколкото при диабет тип 1, но все още присъства го използва год. особено по време на заболяване или след пропуснати хранения . CGM предлага безопасност и удобство. време-в интервала (TIR) метрични, objecting 70 .180 mg/dL, все повече се използва като заместител на гликемичен контрол. Повечето експерти препоръчват цел на ТИР > 70% за пациенти с ХБНБ, индивидуализирани въз основа на възраст, хранителни цели, и белодробен статус.

Целите на HbA1c за CFRD са по-малко добре дефинирани, но обикновено се стремят към < 7, 0% (53 mmol/mol), като признават, че по-ниските цели могат да увеличат риска от хипогликемия и че по-високите цели могат да бъдат приемливи при пациенти с напреднало белодробно заболяване или ограничена продължителност на живота.

Хранителни и хранителни стратегии: Балансиране на калории и въглехидрати

Хранене терапия за CFRD е основно различно от стандартния диабет диета съвети. Основната цел е да се поддържа или постигне здравословно телесно тегло с високо калорични, хранителни вещества-наситена диета, докато използването на инсулин, за да покрие въглехидрати прием, а не ограничаване на въглехидратите. Пациентите трябва да работят в тясно сътрудничество с регистриран диетолог, който се специализира в CF и диабет.

Пациентите се научават да съответстват на дозата инсулин на приеманите въглехидрати, като корекции на базата на предварително приемана глюкоза и очаквана физическа активност. Оповестяването на сложни въглехидрати с по-нисък гликемичен индекс гофрирани зърна, бобови растения и зеленчуци може да помогне за стабилизирането на постпрандиални наноси, но простите захари не са забранени и могат да бъдат полезни за поддържането на консумацията на енергия, когато апетитът е слаб.

Заместващата терапия с панкреатичен ензим (PERT) трябва да бъде оптимизирана. Дебелата малабсорбция може да допринесе за нестабилната абсорбция на глюкозата и непредвидимите инсулинови нужди. Осигуряването на адекватно ензимно покритие за хранения и закуски намалява стеатореята и подобрява гликемичната стабилност. Освен това солената добавка[ е от решаващо значение за CF пациентите да заменят загубите от пот; изчерпването на солта може да влоши хипогликемиемията и да наруши инсулиновото действие.

Допълнителните хранителни съображения включват адекватни витамин D и калций за здравето на костите (КФ пациентите са изложени на висок риск от остеопороза), несъществени мастни киселини, за да се поддържа възпалителна модулация и цинк и селен[ за имунната функция. При пациенти с напреднало белодробно заболяване или тежко недохранване може да е необходимо хранене на ентералната тръба и трябва да се включи формула с подходящ макронутриентенентен състав и инсулиново покритие.

Фармакологично управление: Инсулинът като фондация

Инсулинова терапия

Инсулинът е единствената терапия, която е доказано, че подобрява резултатите при CFRD и остава основната съставка на фармакологичното лечение. За разлика от диабет тип 2, при който метформин често е на първа линия, инсулинът се предпочита при CFRD, тъй като се справя с основния дефицит на инсулин и може да бъде точно титриран, за да се сравни приема на храна и активността.

Най- честите инсулинови схеми включват:

  • Базал- болус терапия: [ Дългодействащ аналог (като инсулин гларжин или детемир) веднъж или два пъти дневно плюс бързо действащ аналог (лиспро, аспарт или глулизин) преди всяко хранене или закуска. Това осигурява най-голямата гъвкавост за пациентите с променливи апетити и хранене.
  • Преди смесени инсулини:[ Понякога се използва при пациенти с много стабилни рутинни, но по-малко предпочитани поради негъвкавост.
  • Инсулинна помпена терапия (постоянна подкожна инсулинова инфузия):[ Все по-често се използва за CFRD, особено при пациенти, които се нуждаят от много малки дози или имат значителна вариабилност. Помпената терапия може да подобри времето в интервала и да намали хипогликемията в сравнение с множество ежедневни инжекции, но изисква подходящо обучение и мотивация.

Дозирането се индивидуализира и обикновено се основава на общите дневни инсулинови нужди, изчислени от телесното тегло (започвайки с 0, 3 . 0, 6 единици/ kg/ ден) или от въглехидратни до инсулинови съотношения и корекционни фактори. Целта е да се управлява постпрандиална хипергликемия, като се избягва хипогликемия.

Приспособителни терапии

Докато инсулин доминира, се изследват и други лекарствени продукти. Метформин понякога се използва извън етикета при пациенти с лека CFRD и запазена инсулинова секреция, но има ограничени доказателства и може да предизвика стомашно- чревни нежелани реакции при пациенти с CF, които вече са склонни към малабсорбция. [[FLT: 2] Инкретин- базирани терапии[[FLT: 3]]] като GLP- 1 рецепторни агонисти и DPP-4 инхибитори имат теоретични обжалвания, но недостатъчни данни, които да препоръчат рутинна употреба. [[FLT: 4]Тиазолидиндиони[[[FLT: 5] (ТЗД) са противопоказани поради опасения за безопасността и липса на ефикасност. [[FLT: 6] SGLT2 инхибитори[[FLT: 27] носи риск от евгликемична диабетна кетоацидоза в инсулино- дефициентните състояния и не се препоръчват. В настоящия, няма данни за орални агенти, които да съответстват на ефикасността и безопасността на CFл, и инсулина остава стандартната употреба на инсулина и инсулина.

Интегрирана мултидисциплинарна грижа: A Systems Approach

Управляващият CRD изисква мултидисциплинарен екип, който комуникира в различни специалности.

  • Пулмонолог: Управлява белодробната болест, монитори FEV1, лекува екзацербации и коригира CFTR модулаторната терапия.
  • Ендокринолог:[ Преодолява контрола на глюкозата, дозата на инсулина и управлението на други ендокринни коморбиди (като CF- свързаното с костната болест).
  • Регистриран диетолог: Осигурява персонализирано хранене консултиране, въглехидрати преброяване образование, и ензимна оптимизация.
  • Диабетес педагог: [ Влаковете на пациенти на SMBG, CGM, администрацията на инсулина и болничното лечение.
  • Социален работник или психолог: Обръща внимание на психичното здраве, бариерите за придържане и достъпа до здравеопазване.
  • Фармакистът: Ревюта за лекарствени взаимодействия, особено с CFTR модулатори, антибиотици и кортикостероиди.

Координатните грижи се предоставят най-добре чрез определен център за CF с вградени ендокринни услуги или чрез модел за съвместно управление, при който екипът на CF и ендокринен екип споделят записи и си сътрудничат по планове за лечение. Редовната комуникация е от решаващо значение, когато пациентите са хоспитализирани за белодробни екзацербации, тъй като гликемичните цели могат да се нуждаят от временна корекция.

Ролята на упражненията в управлението на CFRD

Физическите дейности са полезни както за CF, така и за диабета. Упражнението подобрява чувствителността на инсулина, подобрява клирънса на дихателните пътища, поддържа мускулната маса и поддържа костната плътност. Въпреки това, пациентите с CFRD трябва да имат предвид колебанията в глюкозата по време на и след упражнения.

Общите насоки включват предварителното прилагане на глюкоза (не се прилага 126180 mg/dL), прием на въглехидрати преди или по време на упражнение, ако глюкозата е < 126 mg/dL и внимателно мониториране на забавената хипогликемия до 12 год., 24 часа след продължителни или интензивни сесии. Пациентите, използващи инсулин, може да се наложи да намалят болус дозите за хранене, предхождащо упражнение или да коригират базалните нива на помпената терапия.

Предотвратяване на усложнения: микроваскуларен и макроваскуларен риск

Въпреки това, с подобряване на продължителността на живота, усложненията се появяват. Ретинопатия е документирана при 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Контролът на кръвното налягане, спирането на тютюнопушенето и рутинното проследяване на бъбречната функция и липидите трябва да бъдат част от стандартните грижи. Важно е, че добрият гликемичен контрол намалява честотата на микроваскуларните усложнения, което дава допълнителна обосновка за ранната и ефективна инсулинова терапия.

Психосоциална подкрепа и обучение на пациентите

Психологическата тежест от управлението на две хронични, прогресивни условия е огромна. Пациентите могат да изпитат диабетен дистрес, депресия, тревожност и прегаряне. Добавената сложност на CFRD може да обтегне семейната динамика и да наруши ежедневния живот. [Рутинната психическа проверка трябва да бъде интегрирана в CF грижи, с достъп до консултации, групи за подкрепа на връстници и психиатрични услуги, когато е необходимо.

Първоначалното образование трябва да обхваща обосновката за инсулинова терапия, въглехидратите, глюкозата и болничните правила. Текущото образование трябва да се обърне към пътуванията, упражненията, новите лекарства и напредналите технологии като CGM и помпите. Методите за обучение и културните материали подобряват задържането.

Възникващи терапии и бъдещи насоки

Терапиите подобряват функцията на панкреаса при по-младите пациенти и са свързани с по-добри гликемични резултати, включително по-висока секреция на инсулин и по-добра глюкозна поносимост. Дали модулаторите могат да предотвратят или забавят появата на CFRD при по-младите пациенти е активна област на разследване.

Изследванията също така се проучват за трансплантация на клетки за CRD, въпреки че това остава експериментално. Трансплантация на панкреаса е извършена при избрани пациенти, подложени на белодробна трансплантация, с известен успех в превръщането на пациентите в инсулин-независими. [[FLT: 2]Двойна трансплантация на некротизиращ некротизиращия дроб[ е крайната интервенция за крайна фаза на заболяването, но носи висок хирургичен риск и изисква имуносупресия през целия живот.

Други области на разследването включват ролята на чревната микробиомна модулация, въздействието на инкретин-базираните терапии в популацията на CF, както и развитието на изкуствени панкреасни системи, които съчетават CGM с алгоритми на инсулиновата помпа специално оптимизирани за променливата физиология на CFRD.

Заключение

Cystic firbosis . Диабетът, свързан с Cystic firbosis . представлява сложно пресичане на екзокринната и ендокринната панкреатична недостатъчност, хронично възпаление и хранителна уязвимост. Не е просто въпрос на добавяне на диабет за CF грижи . изисква фундаментално интегриран подход, който зачита уникалната патофизиология на състоянието. Ранното откриване чрез годишното скрининг OGTT, персонализирано лечение с инсулин, въглехидрати, без ограничение на калориите, и тясно сътрудничество между белодробните и ендокринните специалисти са крайъгълните камъни на ефективното управление. С появата на CFTR модулатори и развиващите се технологии, перспективата за пациентите с CFRD продължава да се подобрява. Целта е да се запази функцията на белия дроб, да се поддържа хранителния статус, да се предотврати усложнения, и най-важното е да се разшири качеството и количеството на живот на индивидите, живеещи с кистозна фиброза и диабет.

За допълнителна информация вж. указанията на клиничната практика от ]Фондация за цистична фиброза, Европейското дружество за кистозна фиброзаАмериканска асоциация за диабет] и ] Европейското дружество за кистозна фиброза].[]