Table of Contents

В контекста на диабета данните не са абстрактна концепция, ограничена до социологията, а са изживяна реалност, която оформя здравните резултати за милиони американци. В контекста на диабета данните са ярки: черно, испанско, местно и други расови общности изпитват по-високи нива на диагностика, по-тежки усложнения и по-ранна смъртност от белите им колеги. Тези неточности не са злополуки на биологията или индивидуално поведение. Те са предсказуем резултат от вековете на дискриминационни политики, заложени в жилищата, образованието, заетостта и критичното предоставяне на здравни грижи. Разбирането на начина, по който структурният расизъм функционира в рамките на диабетната екосистема е първата стъпка към изграждането на система, която осигурява здравословен капитал.

Определяне на структурния расизъм в здравна среда

Структурният расизъм се отнася до общата способност на обществата да насърчават расовата дискриминация чрез взаимно подсилващи се системи на жилищно настаняване, образование, заетост, доходи, доходи, кредити, медии, здравеопазване и наказателно правосъдие. За разлика от индивидуалните предразсъдъци или междуличностни пристрастия, структурният расизъм не е свързан с едно лице, а с политиката, практиките и нормите, които са били нормализирани с течение на времето и продължават да произвеждат неоправдани резултати. В здравеопазването, по-специално, структурният расизъм се проявява в неравномерното разпределение на ресурсите, дизайна на застрахователните системи, местоположението на болниците и клиниките, съдържанието на медицинското образование и и безкритите пристрастия, които засягат клиничното вземане на решения.

Американската медицинска асоциация изрично признава расизма като заплаха за общественото здраве и големите правителствени агенции като Център за контрол и превенция на заболяванията (CDC) сега проследява структурния расизъм като определящ за резултатите от здравните резултати. Тази промяна в институционалната признаване е важна, но все още не е преминала в системните промени, необходими за затваряне на расовите пропуски в диабетната грижа.

Епидемиологията на расовите диспарации при диабета

Според Американската асоциация по диабет, нехиспански чернокожи американци са 60% по-вероятно да бъдат диагностицирани с диабет, отколкото нехиспански бели американци. Хиспанските американци имат 70% по-висок риск, а американските индианци и аляска Native възрастни са повече от два пъти по-вероятно да имат диабет. Тези различия започват рано и се смесват през живота си.

Освен неодобрени резултати, резултатите са драстично по-лоши за малцинствата. Черните възрастни с диабет са 2.3 пъти по-вероятно да претърпят по-ниска ампутация на екстремност от белите възрастни с диабет, според проучванията, публикувани в JAMA Network Open. Хиспанските индивиди с диабет са значително по-вероятно да развият крайна степен на бъбречно заболяване, както и коренното население опит някои от най-високите темпове на диабетни усложнения в света. Тези статистически данни не се задвижват от генетика самостоятелно те са задвижвани от диференциално излагане на рискови фактори, диференциален достъп до грижи и диференциално качество на грижи.

Пътища от структурния расизъм до неравнопоставеността на диабета

Жилищна сегрегация и построена среда

В тези общности, често се намират по-малко магазини за хранителни стоки с пресни продукти, по-бързо достъпни храни, по-малко безопасни паркове и места за отдих, и по-високи нива на замърсяване на въздуха. Тези екологични характеристики пряко влияят на риска от диабет: ограничения достъп до здравословни храни увеличава процента на затлъстяване, липсата на безопасни пространства за физическа активност намалява упражненията, и хроничен стрес от кварталното насилие или икономическата прекарити повишава нивата на кортизол, което от своя страна може да наруши глюкозния метаболизъм.

Икономически недялов капитал и покритие на застраховането

Строителен расизъм е създал расова разлика на благосъстоянието, която продължава през поколенията. Черно и испански семейства имат значително по-ниски средни доходи на домакинствата и по-малко натрупани богатство от бели семейства. Този икономически недостатък се превръща в по-високи неосигурени проценти и подсигуряване. Дори и след Аффордирубъл Акт грижи разширен обхват, пропуски остават. Хората без стабилна застраховка са по-малко вероятно да получат превантивни диабетни скрининги, по-малко вероятно да си позволят лекарства, и по-малко вероятно да имат последователно управление на заболяванията. Те също са по-вероятно да разчитат на спешни отдели за остри усложнения, отколкото на първична грижа за продължаващо управление.

Фактори на здравната система

Клиника и болници в кварталите на малцинствата често са недостатъчно финансирани, недостатъчно персонал, и по-малко вероятно да предложи напреднали програми за управление на диабета, като системи за непрекъснато проследяване на глюкозата, образование за самоуправление на диабета, или достъп до ендокринолози. Освен това, имплицитните пристрастия на здравните доставчици могат да доведат до по-малко агресивно лечение на пациентите от малцинствата. Проучванията показват, че чернокожите пациенти с диабет са по-малко вероятно да бъдат предписани по-нови, по-ефективни лекарства и са по-малко вероятно да бъдат посочени за специални грижи.

Пречки на достъпа до здравеопазване в детайли

Първоначалното описание на бариерите пред достъпа до здравеопазване е точно, но може да бъде разширено, за да се улови сложността на преживяното. По-долу е по-подробно изследване на всяка бариера, тъй като тя се отнася до расови общности, живеещи с диабет.

Ограничени здравни заведения и доставчици на къси разстояния

Расовите и етническите малцинства се обслужват непропорционално от федералните здравни центрове (FQHCs) и други доставчици на мрежи за безопасност. Макар че тези центрове са от съществено значение, те често са разтегнати, с по-малко специалисти и по-дълго чакане на назначения. За пациент с диабет, чакащи седмици за рутинна визита може да забави критични интервенции като корекции на лекарствата или изпити за крака. Недостатъкът на ендокринолози е особено остър в недохранени райони, което означава, че пациентите от малцинствата често получават диабетни грижи от доставчици на първична грижа, които може да имат по-малко опит със сложно управление.

Икономически бариери при всяка стъпка

Директните медицински разходи на диабета в САЩ надхвърлят $237 милиарда през 2017 г. За лица, разходите за инсулин, тест ленти, помпи, и лекар посещения могат да бъдат забранителни, дори за тези със застраховка. Високите подлежащи на приспадане здравни планове и застрахователните проценти създават финансова токсичност, която непропорционално засяга малцинствата. Много пациенти даряват инсулина си или пропуснете дози, за да спестите пари, опасна практика, която може да доведе до диабетна кетоацидоза или хипогликемични спешни случаи.

Транспорт като определящ орган на здравеопазването

Липсата на надежден транспорт е основна бариера за лица, живеещи в хранителни пустини или в квартали, които са недохранени от обществен транзит. За пациент, който трябва да види педиатрист на всеки три месеца, вземете рецепта презареждане, и да присъстват на курс диабет образование, множество пътувания могат да бъдат логистични невъзможно без кола. Това е особено остър проблем за възрастни лица с диабет, които също могат да имат ограничения за мобилност. Телездравното е частично се справи с тази разлика, тъй като COVID-19 пандемия, но не всички пациенти имат надежден интернет достъп или устройства, способни на видео посещения.

Дискриминация, Bias и недоверие

Изживяването или неосъзнатата дискриминация в рамките на здравните условия е мощно възпиращо средство за търсене на грижи. Разрастващо се тяло от изследователски документи, че пациентите от малцинствата получават по-малко съпричастни комуникации, по-кратки периоди на посещение и по-малко възможности за задаване на въпроси. Исторически злоупотреби, като например проучване на Tuskegie syphilis, съчетано със съвременен опит на discussive грижи, създават наследство от недоверие. За пациент с цвят на диабета, това недоверие може да се прояви като нежелание да приеме ново лекарство, скептицизъм относно препоръките на доставчика, или избягване на грижи напълно докато не се случи криза.

Влияние върху резултатите от диабета: Какво показват данните

Расовите малцинства с диабет постоянно изпитват по-високи темпове на остри усложнения, хронични усложнения и смъртност.

Забавена диагноза и напреднали заболявания при представяне

Поради намален достъп до първична грижа и превантивна скрининг, пациентите от малцинствата често са диагностицирани с диабет на по-късен етап. По време на диагностиката, те са по-вероятно вече да имат усложнения като диабетна ретинопатия, бъбречно заболяване или сърдечно-съдови увреждания.

Лош гликемичен контрол

Много проучвания са установили, че пациентите с черен и испански диабет имат по-високи средни нива на HbA1c в сравнение с белите пациенти, дори и след коригиране за социално-икономически статус. Тази разлика в гликемичен контрол отразява не само придържането към лекарства, но и кумулативния ефект на структурните бариери: непостоянен достъп до лекарства, продоволствена несигурност, хроничен стрес и лоша здравна грамотност, всички от които са оформени от структурния расизъм. Постигането на гликемичен контрол е трудно за всеки с диабет, но системните пречки пред пациентите от малцинствата го правят значително по-трудно.

По-високи нива на ампутация, бъбречна недостатъчност и сърдечно-съдови заболявания

Може би най-скорошната илюстрация на структурния расизъм при диабета е излишъкът на ампутации на по-нискоскорост сред пациентите от малцинството. Черните пациенти с диабет са 2.3 до 3 пъти по-вероятно да бъдат ампутирани от белите пациенти. Тази неравновесие продължава дори и в здравните системи, които осигуряват универсално покритие, като например здравната администрация на ветераните, което предполага, че фактори извън осигурителното състояние, като пристрастие на доставчика, намален достъп до подиатрия, и по-дълго пътуване до ранени грижи центровете са на работа. По същия начин, честотата на крайна степен на бъбречно заболяване сред испанците и коренното лица с диабет е подчертано по-висока от тази на бялата популация, и сърдечно-съдовата смъртност е повишена във всички малцинствени групи.

Стратегии за демонтиране на структурния расизъм в грижата за диабета

За справяне с въздействието на структурния расизъм върху диабета изисква многостепенен подход, който надхвърля индивидуалната промяна на поведението или клиничните интервенции. Стратегиите по-долу се съгласуват с препоръките на организации като Национален институт по диабет и разяждане и бъбречни болести и CDC.

Реформи на равнището на политиката и системите

Това включва разширяване на Medicaid в състояния, които все още не са направили това, премахване на споделянето на разходите за диабет лекарства и доставки, и натискане на по-силни анти-дискриминиращи защити в здравните условия. Законът за намаляване на инфлацията . Инфлацията на инсулина съ-плати за бенефициентите на Медикаре е стъпка напред, но не покрива неосигурени или тези с частно осигуряване. Универсално покритие за диабет самоуправление образование, медицинско хранене терапия, и непрекъснато проследяване на глюкозата също е от съществено значение. Освен това, политиките, които се отнасят до социалните неодобрени здравни показатели, като ваучери за жилища, програми за подпомагане на хранителни продукти и инвестиции в публични транзитни програми са непреки, но мощни интервенции за диабетното право.

Подходи, които са в съответствие с правилата на Общността

В най-добрите програми често се провалят в малцинствените общности, защото не се отчитат местните контексти, културните различия или приоритетите на общността. Ефективните програми са съвместно проектирани с членове на общността, задвижвайки здравни работници, полагайки здравни преподаватели, и доверени институции като църкви или обществени центрове. Програми за самоуправление на диабета, които са културно невалидни, използвайки познати храни в храните за хранителни цели, включващи структури за семейна подкрепа, и осигуряване на здравно образование в пациентите на първичния език, са демонстрирали по-силни резултати от общите програми.

Образование и обучение на здравните специалисти

Програмите за обучение, които учат доставчиците за клиничното въздействие на структурния расизъм и осигуряват инструменти за предоставяне на културно чувствителни грижи, трябва да бъдат интегрирани в медицинското образование и продължаващото медицинско образование. Въпреки това, обучението само по себе си е недостатъчно, освен ако не е съчетано с институционална отчетност, като се отчитат качествени показатели по раса и етническа принадлежност, като се прилагат проактивни системи, за да се гарантира, че всички пациенти получават стандартно лечение и създават обратни цикли, които държат доставчици и институции, отговорни за различията.

Изследвания и прозрачност на данните

Това, което не се измерва, не може да бъде определено. Здравните системи и застрахователите трябва да събират и да докладват публично за резултатите от диабета, определени от расата, етническата принадлежност и други социални идентификатори. Изследователите трябва да приоритизират проучванията, които разглеждат основните причини за различията, включително ролята на структурния расизъм, а не просто документирането на различията в резултатите.

Подобряване на достъпа до грижи в слабо обслужвани райони

Телездравото предлага обещаващ начин за достигане на пациентите, които се сблъскват с транспортни бариери или живеят в райони с малко специалисти. Въпреки това, дигиталното разделение трябва да бъде адресирано. Програми, които осигуряват нискоскъп интернет достъп, таблети за заеми и обучение за дигитална грамотност са от съществено значение за гарантиране на разширяване на телездравното здраве, а не разширяване на неравновесията. Мобилните здравни единици, които носят диабетната грижа директно в кварталите, аптерапиите в клиниките на дребно, както и здравните програми на основата на училищата са други стратегии, които показват успех при достигането на недостатъчно обслужвани популации.

Заключение: преминаване от осъзнаване към действие

Структурният расизъм не е неизменна сила, а е продукт на човешки решения и следователно може да бъде променен от различни човешки решения. Данните за различията в диабета в САЩ не са просто статистически любопитство; те представляват милиони животи, прекъснати късометражни, крайници и бъбреците не успяват, всичко, защото системите, които трябва да служат на всеки вместо да служи на някои далеч по-добре от други.

За здравето собственият капитал е в рамките на обсега, но само ако сме готови да назовем проблема . И се ангажираме да го премахнем във всяко ниво на обществото. За клиники, изследователи, неофициално, и пациенти, както, работата започва с разбиране и завършва само когато пропуските са затворени.