Table of Contents

Разбиране на диабетната ретинопатия и модерното й управление

Диабетната ретинопатия (ДР) остава водеща причина за увреждане на зрението и предотвратима слепота сред възрастните на работна възраст в световен мащаб. С глобалната диабетна епидемия, показваща никакви признаци на намаляване на чувствителността на 537 милиона възрастни през 2021 г. и прогнозирана да достигне 783 милиона до 2045 . Броят на лицата в риск от ДР продължава да се покачва. Това микроваскуларно усложнение възниква от хронична експозиция на хипергликемия, което уврежда деликатните кръвоносни съдове, доставящи ретината. Въпреки напредъка в терапията, ДР все още представлява около 2.6% от всички случаи на слепота в световен мащаб.

Докато лазерната фотокоагулация служи като крайъгълен камък на лечението в продължение на десетилетия, появата на фармакологични терапии, особено антиваскуларни ендотелни растежни фактори (VEGF), е превърнала фундаментално управленския пейзаж. Въпреки това, всяка лечебна модалност има своето място, и съвременната грижа изисква нюансиран, мултимодален подход. Тази статия осигурява цялостен, основан на доказателства преглед на диабетната ретинопатия, подчертавайки ролята на лазерната терапия, интратравиолетовите инжекции, витректомията и системните превантивни мерки, които са в основата на успешните резултати.

Патофизиологията и клиничното поставяне на диабетна ретинопатия

За да се разбере обосновката зад различни лечения, е важно да се разбере как диабетът засяга ретината. Хипергликемията предизвиква сложна каскада от метаболитни деранжации, включително оксидативен стрес, натрупване на напреднали гликационни крайни продукти (AGES), активиране на полиол и протеин киназа C пътища, и хронична нискостепенна възпалителна реакция. С течение на времето, тези обиди водят до перицитна загуба, ендотелна дисфункция, и удебеляване на капилярна сутеренна мембрана. Резултатът е прогресивно загуба на ретинни капиляри, състояние, известно като капилярна неперфузия. Степента и разпределението на тази неперфузия са ключови детерминанти на прогресия на заболяването.

Исцемичните ретинални клетки ъпрегулират VEGF производството като компенсаторен отговор, опитвайки се да възстанови кислорода чрез стимулиране растежа на нови кръвоносни съдове. Въпреки това, тези съдове са структурно ненормални, крехки и теч. Освен това, други възпалителни медиатори като интерлевкин-6 (IL-6), туморна некроза фактор алфа (TNF- α), и ангиопоетин-2 (Ang-2) допринасят за съдова нестабилност и разграждане на кръвно- ретинерната бариера. Тази двойна патология на исхемия и възпаление обяснява защо както анти-VEGF и кортикостероиди терапиите могат да бъдат ефективни.

Непролигуривна диабетна ретинопатия (NPDR)

В ранните етапи, наречени непролиферативна диабетна ретинопатия (NPDR), ретината показва микроаневризми, кръвоизлив на точка и петно, твърди ексудати (липидни отлагания) и памучни петна от вълнен слой (ретинален нервен слой от фибри, инфаркти). Тъй като заболяването прогресира до умерено и тежко NPDR, капилярно затваряне става по-обширен, и венозни мъниста или примка може да се появи. Степента на ретинална исхемия е основен двигател на прогресията до по-застрашаващ зрението етап.

Пролиферативна диабетна ретинопатия (PDR)

Когато ретиналната исхемия достигне критичен праг, окото компенсира чрез освобождаване на високи нива на VEGF и други фактори на растежа. Това стимулира растежа на нови, необичайни кръвоносни съдове на повърхността на ретината и очен диск . Процесът на термина неоваскуларизация. Тези нови съдове са крехки и склонни към кървене, което води до витрозен кръвоизлив, фиброваскуларна пролиферация, и тяговата отлепване на ретината. Този напреднал етап се нарича пролиферативна диабетна ретинопатия (PDR). Високорисков PDR, дефиниран по специфични характеристики (неоваскуларизация на диска > 1/4 дискова област, или витрозен кръвоизлив с неоваскуларизация другаде), носи 25-30% риск от тежка загуба на зрение в рамките на 2-3 години, ако не се лекува.

Диабетна макуларна едема (DME)

Отокът на макулата може да се натрупва независимо на всеки етап от ДР, но е най-често срещано при напреднало заболяване. Отклоняването от увредените микроаневризми и капиляри води до натрупване на течност в макулата, централната област на ретината, отговорна за остро, детайлно виждане. ДМЕ е водеща причина за увреждане на зрението при пациенти с ДР. Оптичната консистенция на томографията (ОЦТ) е революционна диагноза и наблюдение на ДМЕ, което позволява на клиника да определи количествено дебелината на ретината и да открие наличието на субретинална течност, кистоидни пространства и витромакуларно сцепление. Местоположението на отока спрямо центъра на везделото е критично: центърът, който засяга ДМЕ има най-голямо въздействие върху зрителната острота и е основната цел за анти-VEGF терапия.

Системно управление: Фондация "Непреодолими"

Независимо колко напреднали стават офталмологичните интервенции, трайното запазване на зрението при диабетици трябва да започне със строг системен контрол.Основният контрол на диабета и усложненията Trial (DCCT) и проучването на Великобритания Проспективно изследване на диабета (UKPDS) окончателно показват, че интензивният гликемичен контрол значително намалява честотата и прогресията на Д- р За всеки 1% намаляване на хемоглобина A1c, рискът от прогресия на ретинопатията се намалява с около 35-40%.

Освен това, агресивното управление на кръвното ниво на кръвната глюкоза, често измервано чрез хемоглобин A1c, е най-мощният превантивен инструмент. Освен това, агресивният контрол на хипертонията и дислипидемията играе важна роля за забавяне на прогресирането на ретинопатията и намаляване на риска от макуларен оток. Изследването на ACCORD потвърди, че интензивния контрол на кръвното налягане (систолен <120 mmHg) и лечението с фенофибрат за дислипидемията могат допълнително да намалят прогресията на ретинопатията. Пациентите трябва да получават указания за спиране на тютюнопушенето, редовна физическа активност и спазване на предписаните лекарства за диабет.

Рутинните разширени очни прегледи, извършвани поне веднъж годишно или по-често, ако съществува патология, са жизненоважни за ранно откриване и навременна намеса. Телездравни и дистанционни скрининг програми, използващи fundus фотография, все повече се използват за достигане на недостатъчно обслужвани популации.

Основни системни цели при пациенти с диабетна ретинопатия включват:

  • Хемоглобин A1c по- малко от 7% (индивидуализирани от лекар; по- малко строги цели могат да бъдат подходящи за пациенти с анамнеза за тежка хипогликемия или ограничена продължителност на живота)
  • Кръвното налягане е постоянно под 130/80 mmHg
  • Оптимизация на LDL холестерола чрез статини, когато е показано
  • Избягване на тютюневи изделия
  • Редовна физическа активност (най-малко 150 минути на умерения интензитет на упражняване на седмица)
  • Диетична консултация, фокусирана върху средиземноморски стил на хранене

Лазерна фотокоагулация: Времево-тестирана модалия

Лазерна терапия, известна също като фотокоагулация, използва топлинна енергия, доставяна от аргон, диод или често двоен Nd:YAG лазер за лечение на специфични патологии на ретината. Въпреки повишаването на инжекционната терапия лазерът остава важен инструмент, особено за пролиферативни заболявания и в настройки, където достъпът до чести инжекции е ограничен.

Панретинална фотокоагулация (PRP) за PDR

Процедурата включва прилагане на 1200 до 1600 дискретни лазерни изгаряния (всеки около 200-500 микрона в диаметър) на периферната ретина, умишлено жертване на някои ретинални тъкани за намаляване на общото метаболитно търсене и исхемично шофиране на ретината. При унищожаване на исхемичните ретинални клетки, които произвеждат VEGF, PRP индуцира регресия на неоваскуларизацията и значително намалява риска от тежка загуба на зрение от витреозен кръвоизлив. Проучването за диабетна ретинопатия (DRS) демонстрира 50% намаление на тежката загуба на зрение с PRP при високорисков PDR.

Процедурата обикновено се извършва в амбулаторно състояние през една или повече сесии. Прилага се топическа анестетична капки, а специализирана контактна леща се поставя върху окото, за да се фокусира лазерният лъч. Пациентите могат да възприемат ярки проблясъци на светлина и леко усещане за ужилване. Въпреки че ефективно, PRP може да предизвика странични ефекти, включително периферно зрително поле свиване, nyctalopia (нощна слепота), преходно или постоянно увеличаване на вътреочното налягане, и екзацербация на макуларен оток. Съвременните техники имат за цел да се сведе до минимум тези ефекти: моделиран лазерен масиви могат да доставят стотици изгаряния в част от секунда, намалявайки дискомфорта на пациента и времето на процедурата. Субтресхолд или микропулс лазер, който използва по-кратки импулсни продължителности за да се отделят фоторецептори, докато все още се постига терапевтичен ефект, е под разследване за намаляване на щетите.

Focal/Grid Laser за диабетна макуларна едема

Фокални лазерни цели специфични изтичане микроаневризми, докато мрежа лазер прилага модел от леки изгаряния за области на дифузно сгъстяване на ретината. Целта е да се запечата изтичане на съдове и да се създаде бариера срещу течност миграция във fovea. ETDS установи, че фокусен лазер намалява риска от загуба на зрение с 50% в очите със СМЕС.

Докато фокусният лазер остава опция, той до голяма степен е бил изместен от анти-VEGF терапия за център-включващ DME, тъй като клиничните проучвания показват по-добри резултати от зрителна острота с инжекции самостоятелно или в комбинация с лазер в сравнение с лазер самостоятелно. Въпреки това, лазерът може да се използва като допълнително лечение в очите с фокусни течове, които не се влияят от фармакотерапия.

Интрариална анти-VEGF терапия: Модерното основно пребиваване

Въвеждането на анти-VEGF агенти е трансформирало лечението както на DME, така и на PDR. Тези лекарства се инжектират директно в витреозната кухина на окото (интравитриална инжекция) и работят чрез неутрализиране на VEGF, като по този начин намаляват съдовата пропускливост и инхибират растежа на абнормните кръвоносни съдове. Ефикасността на анти-VEGF терапията е валидирана в множество мащабни рандомизирани контролирани проучвания, установявайки ги като стандарт за грижа за център- ангажиращия DME.

Често използвани анти-VEGF агенти

Бевацизумаб (Avastin) е антитяло, използвано широко поради ниската си цена и добре документирана ефикасност. Той е най-често използваният агент в световен мащаб, особено в ограничени от ресурсите настройки. Ранибизумаб (Lucentis) е фрагмент от антитела, специално предназначен за вътреочна употреба и е първият агент, който показва резултати от разчупване на земята в клинични проучвания за DME. Той има по- кратък полуживот от бевацизумаб, но с висок свързващ афинитет. Афлиберцепт (Eylea) действа като примамка на VEGF рецептор, свързваща множество изоформи на VEGF и фактор на plental растеж (PlGF), и често позволява по- дълги интервали между инжекциите. Нови агенти включват фариксимаб (Vabysmo), които едновременно се цели както VEGF- A и Ang-2, и показва не- plentality to aflcept с потенциал за по- дълги интервали на дозиране във фаза 3 проучвания.

Показания и очаквани резултати

За диабетната макуларна едема:[ Анти-VEGF терапията е настоящият златен стандарт за включване в центъра на ДМЕ. Пациентите обикновено изискват натоварваща фаза на месечни инжекции, последвана от поддържаща фаза, ръководена от активност на заболяването (щателно- и екстендиращи протоколи). Клиничните проучвания като протокол T на ДРКРКР са показали, че приблизително 30- 40% от пациентите постигат печалба от 3 или повече линии на графиката на очите (15 букви). Афлиберцепт показва по- добри визуални резултати в сравнение с ранибизумаб и бевацизумаб в очите с по- лоша изходна зрителна острота (20/ 50 или по- лоша).

За пролиферативна диабетна ретинопатия:[ Големи рандомизирани проучвания, по-специално протокол S на ДРК, показват, че ранибизумаб не е по- малък от PRP лазер за лечение на PDR за 5- годишен период на проследяване. Пациентите, получаващи анти-VEGF терапия за PDR, имат по- нисък риск от загуба на периферно зрително поле и диабет макуларен оток в сравнение с PRP. Този подход обаче изисква дългосрочно, последователно проследяване и инжекции, които може да не са подходящи за всички популации пациенти.

Рискове от интравитреални инжекции

Най-сериозните усложнения включват инфекциозен ендофталмит (съвпадения приблизително 1 на 2 000- 5, 000 инжекции), отлепване на ретината и травматичен катаракт. Други чести нежелани реакции включват субконюнктивален кръвоизлив (кръвни петна на окото, обикновено безвреден и саморазтварящ се), преходно повишено вътреочно налягане (обикновено лек), и поплавъци. Рискът от системна абсорбция на анти-VEGF е нисък, но теоретично значим при пациенти със скорошни сърдечно- съдови или мозъчносъдови събития. Обединените анализи не показват статистически значимо увеличение на артериалните тромбоемболични събития с анти-VEGF приложение в сравнение с sham или лазер, но предпазливостта е обоснована.

Интравиолетови кортикостероиди за рефрактерни заболявания

При пациенти, които не отговарят адекватно на анти- VEGF терапия или които имат хронично, рефрактерно DME, интравитреалните кортикостероиди предлагат мощна алтернатива. Кортикостероидите намаляват възпалението и стабилизират кръвно- ретинерната бариера след пътя VEGF. Те са особено ефективни в очите със значително възпаление или тези, които са претърпели витректомия, където фармакокинетиката на анти- VEGF може да бъде променена. Проучването на ДРКРКРР протокол U показва, че добавянето на цитотоксичност имплант към анти-VEGF терапия не подобрява резултатите при общата популация, но подгрупите анализи предполагат полза при псевдофактичните очи с хронична DME.

Доставки системи

Триамцинол ацетинид може да се инжектира в витреозния, но има относително кратка продължителност на действие (2-4 месеца) и висок риск от повишаване на вътреочното налягане и ускоряване образуването на катаракта. По- трайните опции включват импланти с трайно освобождаване.

Важни съображения: Кортикостероидната терапия е свързана с висока честота на образуване на катаракта, която е изключително универсална при пациенти с факи в рамките на 2-3 години от поставяне на имплант. Освен това, приблизително 30-40% от пациентите изпитват клинично значимо повишаване на вътреочното налягане, изискващо намаляване на налягането или, в някои случаи, операция на глаукома. Внимателното избиране на пациенти, базовата оценка на здравето на зрителния нерв и редовното наблюдение на вътреочното налягане са задължителни. Тези рискове трябва да бъдат претеглени срещу потенциалните ползи.

Витректомия Хирургия за напреднали усложнения

Когато диабетната ретинопатия прогресира до напреднали усложнения като не-чист витреозен кръвоизлив, влачене на ретината отсечка, или тежка фиброваскуларна пролиферация, хирургична интервенция става необходимо. Парс плана витректомия включва премахване на витреозен гел с кръв, възпалителни остатъци, и белег тъканта на кожата, за да изчистите визуалната ос и облекчаване на текуща на ретината.

Показания за витректомия

  • Непрочистващ витреозен кръвоизлив:[ Ако кръвта в витреозната кухина не се изчисти спонтанно след адекватен период на наблюдение (често 1- 3 месеца, в зависимост от степента на кръвоизлив и тежестта на основния PDR), витректомията е показана за възстановяване на зрението и позволява целенасочено лазерно лечение. По-ранна витректомия може да се обмисли при пациенти с диабет тип 1 или при тези, които се нуждаят от бинокълно зрение за тяхното поминване.
  • Тракционната ретинеална деактация (TRD): Фиброваскуларните мембрани могат да се свиват и да изтеглят ретината от основния епител на ретиналния пигмент. TRD, застрашаващ макулата изисква спешна витректомия, за да се запази централното зрение. В някои случаи комбинираните тягови-регматогенни отлепвания представляват още по-висока оперативна спешност.
  • Рефрактурна DME: В избрани случаи, задно-задна хиолоидна или епиретинална мембрана допринася за макуларен оток, и витректомия с мембранно пилинг може да бъде от полза. Въпреки това, доказателствата за витректомия в DME без ясно сцепление е по-малко здрав.
  • Сребърно фиброваскуларно разпространение: [ Дори без отлепване на ретината, обширни фиброваскуларни мембрани, причиняващи персистиращ витреозен кръвоизлив или риск от бъдещо отлепване, могат да бъдат лекувани профилактично с витректомия и мембранна деламинация.

Хирургични резултати и напредък

Съвременните техники за витректомия с малък размер (23-, 25-, или 27- gauge) са намалили хирургичната травма, скъсили са времето за възстановяване и са подобрили резултатите. Безпрецедентни рани минимизират постоперативното възпаление и дискомфорта на пациента. По време на операцията хирургът може да извърши ендолазерна фотокоагулация (доставяща лазер от вътре в окото) за управление на исхемичната ретина. Използването на интраоперативна OCT е скорошен напредък, който помага на хирурга да оцени пълнотатата на мембраната и контура на ретината.

Дори и с отлична хирургична техника, визуалното възстановяване може да бъде ограничено от степента на съществуваща макуларна исхемия или увреждане от хроничен оток. Диабетната витректомия проучване показа, че очите с тежка неоваскуларизация и плътен кръвоизлив имат по-добри резултати с ранна витректомия в сравнение с наблюдение. Въпреки това, непредвидими резултати от зрението остават: 30-50% от пациентите постигат 20/40 или по-добро зрение след операция, докато други могат да имат ограничено подобрение поради съпътстващите увреждане на ретината.

Постоянни очаквания: Пациентите могат да изискват позициониране с лице надолу, ако се използва за поддържане на ретината. Възстановяването на зрението може да отнеме седмици до месеци. Усложнения включват повтарящ се кръвоизлив (от остатъчна неоваскуларизация или склеротомия места), инфекция, отлепване на ретината (1-5% риск), и ускорено образуване на катаракта (почти универсално в рамките на 1 година при пациенти с факиа).

Нарастващи тенденции и бъдещи насоки

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Пристанищните системи с импланти, които могат да се презареждат, се разработват за удължаване на продължителността на анти-VEGF. Системата за доставка на портове на ранибизумаб (Susvimo) наскоро беше одобрена за nAMD и се проучва за DME. Този подход има потенциал да намали значително тежестта на лечението и да подобри резултатите от реалния свят чрез засилване на придържането.

Освен това, напредък в очното изследване се трансформира ранно откриване и управление. Оптичната последователност томография ангиография (OCTA) позволява на клиниките да откриват отпадането на ретината капилярна и ранна неоваскуларизация без инжектиране на боя. Изкуствените алгоритми на интелигентността се интегрират в скрининг програми, за да се даде възможност за автономно оценяване на диабетната ретинопатия от снимки на фундаус. През 2018 г. FDA одобри първото AI-базирано устройство за откриване на DR, IDx-DR. Такива инструменти могат да улеснят ранното насочване и намеса в недостатъчно поддържани и първични настройки на грижата.

Телеофталмологичните програми също са се разширили, особено по време на пандемията COVID-19, което позволява на пациентите да се подлагат на дистанционно скрининг на ретината. Този подход се оказа особено ценен за пациентите в селските райони или за тези с ограничена подвижност.

Резюме: Интеграционно лечение за оптимални резултати

Лазерната фотокоагулация остава надежден инструмент за контролиране на пролиферативните заболявания, особено когато достъпът до чести инжекции е бариера. Анти-VEGF терапията се превърна в стандарт за грижа за център-включващ диабетен макуларен оток и е все по-често срещана алтернатива на лазера за първично лечение на PDR. Кортикостероидите осигуряват мощен вариант за рефрактерен оток, докато витректомията остава окончателно лечение за напреднали усложнения като кръвоизлив и отлепване на ретината. Изборът на терапията трябва да бъде индивидуализиран, като се вземат предвид предпочитанията на пациента, потенциал за спазване на заболяването, тежест и достъп до грижи.

Най-ефективната стратегия обаче остава превенцията. Пациентите с диабет трябва да бъдат образовани за критичното значение на гликемичния контрол, кръвното налягане и редовните прожекции на ретината. Чрез поддържането на здравословен начин на живот и сътрудничеството в тясно сътрудничество с основните доставчици на грижи и офталмолозите, индивидите могат значително да намалят риска от загуба на зрението от това опустошително, но управляемо заболяване. Тъй като новите терапии и технологии продължават да се появяват, перспективата за пациенти с диабетна ретинопатия никога не е била по-ярка, но само ако тези инструменти се прилагат внимателно с внимание към основите на системното здраве и дългосрочно проследяване.

За по-нататъшно четене пациентите и лекарите могат да се позовават на Националния институт за очите Диабетна ретинопатия страница, Американската академия за офталмология Предпочитан модел на практика[ насоки и ККРР мрежата на Ретина Networks (напр., ]).