Table of Contents

Какво е лекарството, предизвикано от загубата на слуха и шум в ушите?

Медицината-причинен слух загуба, клинично терминирани ототерористични, се отнася до функционално увреждане на вътрешните слухови структури . . конкретно на кохлея и vestibular система . Тези условия могат да бъдат временни или постоянни, едностранни или двустранни, възприятие на звук в отсъствието на външен акустичен стимул, често придружава тази загуба на слуха и може да присъства като шум, бръмчене, съскане, рев, или кликване звуци. Тези условия могат да бъдат временни или постоянни, едностранни или двустранни, и могат да се проявят в рамките на часове или месеци след започване на лекарството. Клиничното представяне варира широко: някои пациенти изпитват фина високочестотна загуба на слуха, която се открива само от аудиометрия, докато други развиват внезапно, дебилитационни световъртеж или постоянни тинитуси, които нарушават съня и ежедневната функция.

Механизъм на ототоксичност

Отоксичните лекарства увреждат деликатните сетивни клетки на косата на кохлеата, спиралните неврони, отговорни за предаването на звукови сигнали към мозъка, или стриите, които поддържат йонния баланс на ендолимфа. Аминогликозидните антибиотици, например, въвеждат клетки от коса чрез механотрансдукционни канали и предизвикват вътреклетъчен оксидативен стрес, което води до апоптоза и необратима клетъчна смърт. Платина-базираните химиотерапевтични агенти като цисплатина образуват ДНК аддукции и генерират реактивни кислородни видове, които могат да доведат до надменни антиоксидантни защити на клетката, но могат да станат постоянни с високи кумулативни дози или продължително излагане.

Някои лекарства произвеждат шум в ушите чрез пряко дразнене на слуховия нерв или централните слухови пътища, дори и при липсата на измерима загуба на слуха. Генетични предразположения, като мутации в митохондриалната ДНК (напр. m.1555A>G), драстично увеличават чувствителността към аминогликозиден ототоксичност, понякога водят до дълбока загуба на слуха след една стандартна доза. Разбирането на тези механизми е от решаващо значение за разработването на целеви защитни стратегии и за признаването на това ототоксичност не е един феномен, а спектър от модели на нараняване.

Чести Otoтоксичен лекарства

Аминогликозидни антибиотици

Този клас включва гентамицин, тобрамицин, амикацин, стрептомицин и неомицин. Те са мощни срещу Грам- отрицателни бактерии, но носят висок риск от кохетоксичност и вестибултоксичност. Рискът се увеличава с обща доза, продължителност на лечението и едновременно приложение на други отототоксични средства. Очакваната честота на загуба на слуха варира от 2% до 25% в зависимост от режима, практиките на наблюдение и популацията пациенти. Стрептомицин е особено вестибулутоксичен, докато гентамицин често засяга както кохлеарните, така и вестибуларните функции. Тобримицинът е малко по-малко ототоксичен от гентамицин, но все още носи значителен риск, особено при пациенти с кистозна фиброза, които получават повтарящи се курсове.

Химотерапия с платинум-базиран

Цисплатин и карбоплатин са широко използвани при солидни тумори, включително бели дробове, яйчниците, тестисите и рака на главата и шията. Цисплатин причинява високочестотна загуба на слуха при 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Диуретици на примки

Фуроземид, буметанид и етакрилова киселина са мощни диуретици, използвани при сърдечна недостатъчност, бъбречно заболяване и хипертония. Те произвеждат обратима загуба на слуха при интравенозно приложение във високи дози, но трайно увреждане може да се случи, ако дозите са прекомерни или ако други оттотоксични лекарства се използват едновременно. Етакриловата киселина се счита за по-отоксична от фуроземид и трябва да се избягва при пациенти с предшестваща загуба на слуха, когато съществуват алтернативи. Загубата на слуха от лунични диуретици обикновено е двустранна и засяга всички честоти, въпреки че високите честоти обикновено са засегнати първо.

Салицилити и нестероидни противовъзпалителни средства

Аспиринът в високи дози . Нетипично надвишава 6 грама на ден за условия като ревматоиден артрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Антималарийски препарати

Хининът и неговите производни, включително хлорохин и хидроксихлорокин, могат да предизвикат шум в ушите и високочестотна загуба на слуха, която обикновено е обратима при прекратяване. Хлорохинът също е свързан с необратима ототоксичност в някои случаи, особено с продължителна терапия. Предвид широкото приложение на хидроксихлорохин за автоимунни състояния като лупус и ревматоиден артрит, клиниките трябва да поддържат висок индекс на подозрение за ототоксичност при тази популация пациенти и документна базова аудиометрия преди започване на продължително лечение.

Други лекарства

  • Макролидни антибиотици като еритромицин и азитромицин могат да причинят преходен шум в ушите и загуба на слуха при високи интравенозни дози, особено при пациенти с бъбречно или чернодробно увреждане.
  • Ванкомицин носи оттотоксичен риск, особено когато се комбинира с аминогликозиди или пациенти с бъбречно увреждане. Рискът изглежда зависи от дозата и е по- изразен при продължително лечение.
  • Сертейнантинопластични агенти[, включително винкристин, винбластин и блеомицин са били замесени, макар и по-рядко от платинените съединения. Тези агенти обикновено причиняват високочестотна загуба на слуха, която може да бъде обратима при намаляване на дозата.
  • Топическите очни препарати, съдържащи неомицин, като например Cortisporin, могат да причинят кохлеарни увреждания, ако тъпанчето е перфорирано.
  • Фосфодиестераза- 5 инхибитори[] като силденафил и тадалафил имат редки съобщения за внезапна сензорна загуба на слуха, предизвикваща предупреждение от страна на FDA. Пациентите трябва да бъдат посъветвани да преустановят лечението и да потърсят незабавна медицинска оценка, ако получат внезапна загуба на слуха.
  • Лупните диуретици, както е отбелязано по- горе, но също тиазидни диуретици[[FLT: 3]] във високи дози са свързани с лека загуба на слуха при чувствителни индивиди.

Рискови фактори за ототоксичност

Дозировка и продължителност

За аминогликозидите, конвенционалните веднъж дневно дози намаляват ототоксичността в сравнение с многократни дневни дози, тъй като позволяват интервал без медикаменти, който позволява възстановяване на клетките. За цисплатин, кумулативните дози над 300 год. mg/ m2 носят стръмно увеличение на честотата на загуба на слуха.

Бъбречно увреждане

Много от оттотоксични лекарства се елиминират бъбречно. Нарушената бъбречна функция води до продължителна експозиция на лекарството, повишавайки риска от вътрешни увреждания на ушите.

Генетична чувствителност

Митохондриалната 12S rNA мутация m.1555A>G предразполага индивидите към аминогликозиден оттокси дори и в стандартни дози. Тази мутация присъства в приблизително 0, 5 ...2% от общата популация, но е много по-често срещана в някои етнически групи. Препоръчва се изпитване за тази мутация преди започване на аминогликозидна терапия при пациенти със семейна анамнеза за загуба на слуха или при популации с висока честота на пренасяне. Други генетични варианти, засягащи лекарствените транспортьори и антиоксидантните ензими, са под разследване и в крайна сметка могат да ръководят персонализираното дозиране.

Съчетание на експозицията на шум

Предишен шум-индуцирана загуба на слуха или излагане на силен шум по време на отоксиксична терапия може синергично влошава увреждане. Комбинацията от цисплатин химиотерапия и шум експозиция, например, произвежда по-голяма кохлеарна увреждане, отколкото или обида самостоятелно. Пациентите на отоксикозни лекарства трябва да бъдат посъветвани да се избегне шум за развлечение, използване защита на слуха в професионални настройки, и ограничаване на излагането на лични аудио устройства с високи обеми.

Възраст и предшестваща загуба на слуха

Неонатците имат незрели бъбречни функции и намален клирънс на отоксични лекарства, докато техните развиващи слухови системи са особено чувствителни към обида. Възрастните възрастни може да имат възрастова загуба на слуха, която ги прави по-малко толерантни към допълнителна кохлеарна травма, и presbycusis може да маскира ранните оттотоксични промени в аудиометрията.

Лекарствени взаимодействия

Комбинирането на две или повече оттотоксични средства значително усилва риска. Комбинацията от аминогликозиди с диуретиците в цикъл, например, произвежда синергична ототоксичност. Някои лекарства могат да променят метаболизма или екскрецията на лекарството, потенцирайки ототоксичността. Ванкомицин и аминогликозиди трябва да се използват заедно само когато е абсолютно необходимо и с внимателно наблюдение на нивата на лекарството и аудиоложката функция.

Стратегии за превенция

Оценка на предварителната обработка

При всички пациенти, които са планирали да получат отоксикологични лекарства, особено при тези, които се очаква да получат високи кумулативни дози. За аминогликозиди, генетичните тестове за m.1555A>G мутация могат да идентифицират високо рискови индивиди. Предшестващата загуба на слуха и бъбречната функция трябва да бъдат документирани.

Внимателно дозиране и мониториране

Използвайте дозово тегло или площ под кривата при карбоплатин и цисплатин. Лечението с аминогликозиди с измерване на най- ниските и пикови нива помага за поддържане на ефикасността при минимизиране на токсичността. Еднократното приложение на аминогликозиди е предпочитано пред многократно дневни дози. За бримкови диуретици използвайте най- ниската ефективна доза и избягвайте бързото интравенозно приложение.

Отопротективни агенти

N-ацетилцистеин и натриев тиосулфат са показали обещание при животински модели и някои клинични проучвания. Натриевият тиосулфат се използва при педиатрични пациенти, получаващи цисплатин за локализирана хепатобластома, където е доказано, че намалява загубата на слуха без компрометиране на преживяемостта. Обаче, опасенията за защита на туморите, когато се прилага системно, ограничават употребата му при други ракови заболявания. D-метионин и аспирин са били изследвани, но все още не са стандартни. [[FLT: 8] Ebselen[[FLT: 9], аглутатион пероксидаза е бил изследван в клинични проучвания за цисплатин ооотиазоло].

Алтернативен избор на лекарства

При рак карбоплатинът може да бъде заменен с цисплатин, когато запазването на слуха е приоритет, въпреки че ефикасността трябва да се има предвид за всеки отделен случай. За ревматоиден артрит може да се има предвид алтернативни модифициращи заболяването антиревматични лекарства при пациенти, които развиват шум в ушите от високи дози салицилати.

Редовен аудиологичен надзор

Пациентите на отоксиксозни лекарства трябва да преминат през серийна аудиометрия, включително изходното ниво, по време на лечението и след завършване. Високочестотното тестване на слуха до 12 год. може да открие ранни кохлеарни промени, преди да се отрази на честотата на речта. Ако значителна промяна на прага е определена като 20 dB или по-голямо увеличение на всяка честота . Лечението екип трябва да се помисли за намаляване на дозата, заместване на лекарството, или прекратяване, ако е клинично осъществимо. Автоматизираните протоколи за наблюдение на отоксикологията са на разположение и могат да рационализират наблюдението в натоварени клинични практики.

Овладяване на ототоксичността

Ранно признаване

Пациентите трябва да бъдат съветвани да докладват за всеки нов шум в ушите, пълнота в ушите, трудно разбиране на речта, или замаяност. Здравеопазването доставчици трябва да действат бързо, когато се отбелязват промени в слуха. Потвърден въпросник като Tinitus Handicap Insventory може да помогне за количествено измерване на въздействието на шум в ушите върху качеството на живот.

Медицински интервенции

Ако се установи ототоксичност, първата стъпка е да се спре или замени обидния агент под медицинско наблюдение. Обратна ототоксичност от лупинг диуретици или високи дози аспирин често се отключва в рамките на дни след прекъсване. Необратими увреждания от аминогликозиди или цисплатин изисква адаптиране и рехабилитация. За внезапна сензорна загуба на слуха, вероятно свързана с лекарства, кортикостероиди могат да бъдат разгледани чрез перорални или интратимпанични пътища, въпреки че доказателствата за оттоксична внезапна загуба на слуха са ограничени. Управление на шум в ушите може да включва звукова терапия, когнитивна поведенческа терапия, а в някои случаи лекарства като трициклични антидепресанти или бензодиазепини, въпреки че те са извън етикета и трябва да се използват с повишено внимание.

Рехабилитация на слуха

  • Слухови апарати . Съвременни цифрови слухови апарати с насочващи микрофони, алгоритми за намаляване на шума, и специфични за честотата усилване може да подобри говора разбиране за пациенти с остатъчен слух. Open-fit слухови апарати са особено полезни за пациенти с висока честота загуба на слуха, които запазват добро нискочестотно слух.
  • Кохлеарни импланти . За тежки до най-открити двустранни загуба на слуха, особено от цисплатин, кохлеарни импланти осигурява значителна полза. Много центрове сега предлагат имплантиране рано в хода на загуба на слуха, за да оптимизират резултатите. Проучванията показват, че кохлеарните импланти, които са загубили слуха от от ототоксичност постигат възприятие за речта резултати, сравними с тези с други етиолози.
  • Асистентни подслушвателни устройства . FM системи, усилвателни телефони, телевизионни системи за слушане, и алармени устройства могат да подобрят комуникацията в специфични среди. Тези устройства са особено полезни в шумни настройки като ресторанти или групови срещи.
  • Аудиоложка рехабилитация . обучение в четене на речи, комуникационни стратегии, и консултиране за емоционалното въздействие на загубата на слух.

Рехабилитация на вестибуларните клетки

Упражнения, които насърчават централната компенсация, като например стабилизиране на погледа и навиване упражнения, могат да намалят замаяността и да паднат риска. Упражненията на Cawthorne-Cooksey са добре установен протокол за рехабилитация на вестибуларните вестибуларни. Пациентите с двустранна загуба на вестибуларна вестибуларна вестибуларната може да изискват специализирана терапия, фокусирана върху преквалификацията на баланса и предотвратяване на падането.

Прогноза и дългосрочни резултати

Прогнозата зависи от лекарството, дозата, продължителността и факторите на пациентите. Обратните ототоксини като диуретиците и салицилатите обикновено имат отлично възстановяване, ако са хванати рано. Аминогликозид- индуцираната загуба на слуха често е постоянна, въпреки че известно възстановяване през първите няколко седмици е възможно при малка част от пациентите. Цисплатинната ототоксичност е почти винаги постоянна и може да продължи да се влошава след края на лечението поради забавено кохлеарно нараняване. Децата, лекувани с цисплатин, са изложени на висок риск от загуба на слуха, което влияе върху развитието на езика, академичните показатели и социалното функциониране. Ранната интервенция със слуховите помощници или кохлеарни импланти може да смекчи тези ефекти.

Препоръчва се редовно проследяване на аудиологията в продължение на няколко години след отоксичното излагане, особено при оцелелите от рак в детска възраст. Шум в ушите може да продължи дори и когато загубата на слуха е стабилна; тинитус управление чрез когнитивна поведенческа терапия и звукова терапия може да подобри качеството на живот. Пациентите с постоянна загуба на слуха трябва да бъдат оценени за обезщетения за инвалидност и работни места, когато е необходимо.

Нарастващи изследвания и бъдещи насоки

Генетичният скрининг за варианти на чувствителност може да стане рутинен, тъй като разходите за секвениране намаляват. Otoprotective лекарства като ebselen, глутатион пероксидаза миметика, и [STAT3 инхибитори[ са в предклинични и ранни клинични етапи. Освен това генната терапия за насърчаване на регенерация на клетките се изследва в животински модели, използвайки вектори на AAV, за да се доставят транскрипционни фактори като Atoh1, въпреки че човешките приложения остават години назад.

Клиничните проучвания продължават да оценяват ефикасността на натриев тиосулфат в различни видове тумори, както и пенициламин[ и витамин Е[ за аминогликозиден отантено. Американската академия по отоларингология каталитична и нервна хирургия и Американска асоциация по говорно-чревно-чревна медицина са публикували насоки за клиничната практика за наблюдение на оторбитата, които се актуализират редовно.

Заключение

Медицината, предизвикана от слух и шум в ушите, са значителни, често предотвратими причини за слухова инвалидност, която засяга пациентите през целия живот. Съзнание сред предписващите и пациентите е първата линия на защита. Чрез основната аудиология, внимателното управление на дозата, лекарствената безопасност и рутинното наблюдение, честотата и тежестта на ототоксичността могат да бъдат намалени. За тези, които изпитват трайни увреждания, съвременната слухова рехабилитация предлага значително подобрение в комуникацията и качеството на живот. Тъй като изследванията продължават, по-добри прогностични инструменти и защитни терапии допълнително ще минимизират въздействието на тези основни лекарства върху здравето на слуха. Клиникантите трябва да останат бдителни, съветват пациентите активно и да си сътрудничат с аудиолози, за да се осигурят оптимални резултати.

Допълнителни ресурси