Table of Contents

Инфарктът е медицински спешен случай, който се случва, когато кръвоснабдяването на част от мозъка е прекъснато или намалено, лишавайки мозъчната тъкан от кислород и хранителни вещества. За минути мозъчните клетки започват да умират. За хората, живеещи с диабет, залозите са още по-високи: диабетът е независим рисков фактор за инсулт, а инсултите при диабетиците са склонни да бъдат по-тежки и да имат по-лоши резултати. Разбирането на различните видове инсулт и как диабетът влияе на всеки вид е от решаващо значение за превенцията, ранното откриване и ефективното лечение.

Какво е "Струк"?

Удар, наречен мозъчна атака, се случва, когато притока на кръв към област от мозъка е отрязан. Всяка минута инсултът не се лекува, приблизително 1,9 милиона неврони умират. Двата основни механизма, причиняващи това прекъсване са блокаж (институцизно) или разкъсване (хеморагичен) на кръвоносен съд. Трета, често пренебрегвано събитие, наречено преходна исхемична атака (TIA) е "предупреждение инсулт," който причинява инсулт-подобни симптоми, но обикновено се отключва в рамките на минути до часове. Въпреки че TIA не причинява трайни увреждания, те са мощен предсказуемо на бъдещ основен удар .

Високите нива на кръвната захар, често при лица с лошо контролиран диабет, изостря мозъчното увреждане по време на инсулт чрез насърчаване на оксидативен стрес и възпаление. Това прави още по-важно диабетиците да знаят признаците на инсулт: внезапно изтръпване или слабост на лицето, ръката или крака (особено от едната страна на тялото), объркване, проблеми с говоренето или разбирането на речта, трудно виждане в едното или двете очи, проблеми с ходенето, замайване, загуба на баланс, или внезапна тежка главоболие без известна причина.

Патофизиология на инсулт при диабет

Хроничната хипергликемия предизвиква каскада от съдови промени, които създават инсулт-променена среда. На молекулярно ниво, повишена кръвна захар повишава оксидативен стрес, който уврежда тънък слой от клетките лигавицата на кръвоносните съдове. Това увреждане намалява производството на азотен оксид, молекула, която помага артериите се разширяват и поддържа тромбоцити от тромбиране. В резултат на това кръвоносните съдове стават твърди, тесни, и по-вероятно да образуват съсиреци.

Диабетът също така насърчава провъзпалително състояние. Адипозира тъкан, особено висцерална мастна тъкан, отделя възпалителни цитокини като тумор некроза фактор алфа и интерлевкин-6. Тези вещества допълнително нарани съдовата стена и ускоряване на атеросклерозата. В допълнение, диабет променя коагулационната система: нива на фибриноген и плазминоген активатор 1 (PAI-1) се покачват, което прави кръвта по-вероятно да се съсирва и по-малко да се разтварят съсиреци. Тази комбинация от ендотелната дисфункция, възпаление и хиперкоагулация е причината диабетът да се счита за мощен независим фактор на риск от инсулт.

Видове удар

Инсултите са класифицирани в три основни категории: исхемична, хеморагична и преходна исхемична атака (TIA). Всеки тип има различни основни причини, рискови фактори и подходи за лечение.

Искемичен удар

Исхемичен инсулт се дължи на приблизително 87% от всички инсулти. То се случва, когато кръвен съсирек възпрепятства артерия, доставяща мозъка. Скорецът може да произхожда от мозъка (тромботичен) или да пътува от друга част на тялото, обикновено на сърцето или шията артерии (емболични). Диабет драстично увеличава риска от исхемични инсулт чрез множество пътища:

  • Ускорена атеросклероза:[ Високата кръвна захар уврежда ендотелната лигавицата на артериите, насърчавайки натрупването на плака. Плаките могат да се разкъсат, предизвиквайки образуване на съсирек.
  • Хиперкоагулируемо състояние:[ Диабетът повишава нивата на фактори на кръвосъсирване, което прави кръвта по-податлива на кръвосъсирване.
  • Повишаване на тромбоцитната агрегация:[ Тромбоцитите при диабетиците са по-лепкави, повишавайки вероятността за образуване на тромб.
  • Микроваскуларно заболяване:[ Повреди на малки мозъчни съдове компрометира притока на кръв към дълбоки мозъчни структури.

За диабетици, исхемични инсулти често са по-обширни и включват множество области на мозъка в сравнение с не-диабети. Според Американската асоциация на сърцето, диабетът е свързан с 1.5 до 2,5 пъти повишен риск от исхемични инсулт. Наличието на други диабет-свързани условия год., като предсърдно нефрит, хипертония и затлъстяване допълнително усилва този риск. Всъщност, предсърдно неподготвено, което е по-често при хора с диабет, поради структурни промени в сърцето, допринася значително за емболични инсулти.

Лакунарни удари при диабетици

Подвид на исхемичния инсулт заслужава специално внимание: лакунарен инсулт. Тези малки инфаркти се появяват в дълбоките проникващи артерии, които доставят базалните ганглия, таламус, вътрешна капсула, и понита. Хронична хипертония и микроваскуларни заболявания горят двете отличителни белези на диабета . Тези малки инфаркти често остават незабелязани или произвеждат фини симптоми, но те се натрупват с течение на времето и могат да доведат до когнитивен спад, нарушения на походката, и повишен риск от голям инсулт. Диабетиците са до шест пъти по-вероятно да имат тих лакунар инфаркт, подтискайки необходимостта от агресивно кръвно налягане и контрол на глюкозата.

Хеморагичен удар

Хеморагичен инсулт се случва, когато отслабен кръвоносен съд разкъсвания, причинявайки кървене в околните мозъчни тъкани (интрамозъчен кръвоизлив) или в субарахноидното пространство (субарахноиден кръвоизлив). Въпреки че по-рядко от исхемични инсулти (около 13% от случаите), кръвоизливите имат по-висока смъртност и причиняват по-неотложни, тежки увреждания.

Диабетът допринася за риск от хеморагични инсулти главно чрез хипертония, която присъства при над 70% от хората с диабет тип 2. Хронично повишеното кръвно налягане отслабва стените на мозъчните артерии, което води до микроаневризми, които могат да се спукат под стрес. Освен това, свързани с диабета съдови промени го правят като намалена еластичност и повишена некролиза . Хипергликемията също така нарушава функцията на кръвно-мозъчната бариера, увеличавайки риска от перихематомен оток след кървене.

Резултатите за хеморагичния инсулт при диабетиците са по-лоши, отколкото при недиабетните. Хипергликемията по време на инсулта е свързана с хематомното разширяване (кървенето расте), повишения мозъчен оток и по- висока смъртност. Клиника Майо отбелязва, че контролирането на кръвното налягане и кръвната захар е от съществено значение за намаляване на риска от първи и рецидивиращ кръвоизливен инсулт. За диабетиците по антикоагулация (често при предсърдно мъждене), внимателното проследяване е критично, защото тези лекарства могат да влошат вътречерепното кървене.

Преходна Искемична атака (TIA)

А TIA, често наричан мини-так, произвежда симптоми, подобни на инсулт, но запушването е временно, обикновено трае по-малко от час. Тъй като симптомите отзвучават, много хора отхвърлят TIAs. Обаче, TIA е критично предупреждение: приблизително 10-15% от хората, които имат TIA ще имат голям инсулт в рамките на три месеца, и половината от тях ще се появят в рамките на 48 часа. За диабетици, рискът от инсулт след ТИА е още по-голям поради основното съдово увреждане и метаболитни дисфункция.

Това включва антитромбоцитна терапия, статини за контрол на холестерола, строг контрол на глюкозата и управление на кръвното налягане. CDC подчертава, че лечението на TIA може да предотврати опустошителен инсулт, особено при рискови популации като диабетици. Важно е също така да се отбележи, че TIAs може да бъде трудно да се направи разграничение от хипогликемични събития при диабетици, тъй като и двете могат да присъстват с объркване, слабост или срутена реч. Кръвната захар трябва да се направи изследване на диабета, но оценката на инсулта не трябва да се отлага, ако симптомите продължават след корекция на глюкозата.

Въздействие на удар върху диабетиците

Диабетът не само предразполага хората да имат инсулт, но и влошава резултатите след инсулт се случва.

По-висока честота и по-ранно включване

Освен това, инсулти при диабет обикновено се появяват в по-млада възраст, често през пето или шесто десетилетие от живота. Наличието на преддиабети също повишава риска от инсулт . [[ FLT:0]] Американската асоциация за диабет съобщава, че всеки 1% увеличение на A1C повишава риска от инсулт с около 12%. За жените с диабет, относителният риск от инсулт е дори по-висок в сравнение с мъжете, вероятно поради различия в съдовата реактивност и хормоналните фактори.

Диабет тип 1 спрямо тип 2

Въпреки че повечето изследвания се фокусира върху диабет тип 2, лица с диабет тип 1, също са изправени пред значителен риск от инсулт. При диабет тип 1, рискът до голяма степен се дължи на продължителността на заболяването и наличието на нефропатия. Голямо кохортно проучване от Швеция установи, че хората с диабет тип 1 имат 2.3-кратно повишен риск от инсулт в сравнение с общата популация, с най-висок риск при тези с лош гликемичен контрол или бъбречни усложнения. Въпреки това, тъй като диабетиците тип 1 са склонни да бъдат по-млади и имат по-малко традиционни сърдечно-съдови рискови фактори, абсолютната степен на инсулт е по-ниска, отколкото при диабет тип 2. Все пак, стратегии за превенция трябва да бъдат съобразени с индивидуалния диабет тип и усложнения профил.

По-лоши неврологични резултати

Хипергликемията по време на инсулта е често срещана при диабетиците и е свързана с по-голям брой инфаркти, по-тежки неврологични дефицити и по-лошо функционално възстановяване. Превишение на глюкозата горива анаеробни метаболизъм, което води до лактатна ацидоза и по-голяма невронна смърт. Дори при липсата на известен диабет, стрес-индуцирана хипергликемиемия по време на инсулт е свързана с по-лоши резултати. Метаанализ на над 10 000 инсулта пациенти установи, че приемането на кръвна глюкоза над 140 mg/dL е свързано с 40% увеличение на шансовете за лош функционален резултат, независимо от диабетната история. За диабетици, това означава дори лека до умерена хипергликемиемия по време на инсулта трябва да бъде внимателно управлявана горно но агресивните инсулин протоколи не са без риск от хипогликемия, което може да навреди на мозъка.

Повишен риск от поява на удар

Диабетът е силен независим предсказуемост на инсулт рецидив. След първоначален инсулт, диабетиците имат 30-40% по-висок риск от втори инсулт в сравнение с не-диабетните. Това се дължи на устойчиви съдови рискови фактори и прогресивното естество на диабетната микроваскуларна и макроваскуларна болест. Рискът остава повишен дори години след първото събитие, подчертавайки необходимостта от бдителност през целия живот и оптимална вторична превенция.

По-висока смъртност и степен на инвалидност

30-дневната смъртност след инсулт е значително по-висока при диабетиците. Оцелелите често изпитват по-тежка остатъчна инвалидност, включително моторни дефицити, афазия и когнитивно увреждане. Диабетът също така нарушава невропластичността и възстановителните процеси. Проучване, публикувано в Неврология (2019) установява, че диабетиците имат 60% по-високи шансове за слаб функционален резултат три месеца след удар, дори след коригиране за възраст, инсулт тежест, и други съпътстващи заболявания. Освен това диабетиците имат по-дълги болнични престой и са по-малко вероятно да бъдат изписани вкъщи, отколкото в рехабилитационно съоръжение или старчески дом. Пост-сток депресия, която засяга до една трета от оцелелите, също е по-често срещана при диабетиците, вероятно поради комбинираното натоварване на хронично заболяване и мозъчна травма.

Стрейк възстановяване предизвикателства, специфични за диабетиците

Мускулна слабост, периферна невропатия, и проблеми с зрението могат да се комбинират двигател дефицит. Гликемични колебания по време на възстановяване може да се намесва в енергийните нива и cognition. Теглото на носещите упражнения могат да бъдат ограничени от язви на краката или ампутации. Освен това, диабетна нефропатия може да ограничи употребата на някои лекарства (като някои антихипертензивни средства) и влошава баланса на течности. Мултидисциплинарен екип, включително невролози, ендокринолози, физически терапевти, и диети . . е от съществено значение за оптимизиране на възстановяването.

Стратегии за превенция и управление на диабетици

Като се има предвид повишения риск и по-бедните резултати, агресивното управление на променящите се рискови фактори е от съществено значение за диабетиците. Изчерпателен подход, съчетаващ промени в начина на живот, лечение, и редовно медицинско наблюдение може да намали честотата на инсулт и да подобри прогнозата.

Гликемичен контрол

Поддържането на кръвната захар в целевите граници е фундаментално. Целта на A1C за повечето възрастни с диабет е по-малко от 7% (или по-индивидуална цел въз основа на възраст, продължителност на живота и състояние на усложнение). Стриктният гликемичен контрол забавя прогресирането на атеросклерозата и намалява риска от микроваскуларни усложнения. Въпреки това, внимание е необходимо: много строг контрол при възрастни с дългогодишен диабет може да доведе до хипогликемия, която сама по себе си може да предизвика инсулт или да причини аритмии. Съвременният напредък като непрекъснат глюкозен монитор (CGMs) и автоматизирани системи за доставка на инсулин помага за поддържане на стабилността на глюкозата, като същевременно намалява хипогликемичните събития.

Управление на кръвното налягане

Хипертонията е най-важният фактор за риск за инсулт. При диабетиците, желаното кръвно налягане обикновено е по-малко от 130/80 mmHg. Първите средства често включват АСЕ инхибитори или АРБ, които осигуряват защита на бъбреците, както и. Началото проследяване на кръвното налягане помага да се гарантира целите са изпълнени. За диабетици с ортостатична хипотония горко уплътнение на аортна невропатия горнище на лекарства е необходимо внимателно титриране на лекарства, за да се предотврати падане.

Контрол на холестерола

Статини се препоръчват за повечето диабетици над 40 години, дори ако LDL холестерол не е подчертано повишени. Статини намаляват прогресията на плаката и имат противовъзпалителни ефекти. Цел LDL ниво за диабетици с установено сърдечно-съдово заболяване или допълнителни рискови фактори е по-малко от 70 mg/dL (или по-малко от 55 mg/dL за много висок риск). За тези, които не могат да толерират високи нива на интензивност статини, езетимиб или PCSK9 инхибитори могат да бъдат добавени.

Антитромбоцитна терапия

За вторична профилактика при диабетици, които вече са имали инсулт или TIA. За първична профилактика, решението се индивидуализира въз основа на риск от кървене, тъй като диабетът сам по себе си не оправдава автоматично аспириновата терапия. По- новите средства като клопидогрел могат да бъдат използвани при някои пациенти, особено при тези с алергия към аспирин или повтарящи се събития, въпреки аспирина. Двойна антитромбоцитна терапия (аспирин плюс клопидогрел) понякога се използва за кратък период след TIA или малък инсулт, но рискът от кървене трябва да бъде внимателно премерен при диабетици, които може да имат бъбречно увреждане.

Промяна в начина на живот

  • Здравословна диета: Оповестете зеленчуци, плодове, пълнозърнести храни, постни протеини и здравословни мазнини (средиземноморска или DASH диета).Ограничете натрий, добавени захари и наситени мазнини.За диабетици, въглехидратната консистенция също е важно да се избегнат глюкозни шипове.
  • Регулярна физическа активност: Цел за най-малко 150 минути на седмица от умерена интензивност аеробни упражнения, плюс обучение съпротива два пъти седмично. Упражнение подобрява чувствителността на инсулина, намалява кръвното налягане и насърчава загуба на тегло.
  • Прекратяване на пушенето:[ Пушенето съединения съдови щети и драстично увеличава риска от инсулт. Диабетиците, които пушат трябва да се предлагат програми за спиране и ресурси. Дори електронните цигари могат да представляват сърдечно-съдови рискове и трябва да бъдат обезкуражени.
  • Лимит алкохол: Не повече от една напитка на ден за жени, двама за мъже. Алкохолът може да причини както хипергликемия (от захарни напитки) и хипогликемия (чрез намеса в глюконеогенезата), така че внимателно наблюдение се препоръчва.
  • Управление на теглото: Затлъстяването увеличава диабета, хипертонията и дислипидемията. Дори и скромните загуба на тегло (5-10% от телесното тегло) подобрява сърдечно-съдовия рисков профил.Бариатричната хирургия може да се счита за отговарящи на условията лица с диабет тип 2 и ИТМ над 35.

Редовни мониторинг и проверка

Диабетиците трябва да имат своите A1C, кръвно налягане, и холестерол, проверени най-малко тримесечно (A1C) или на всеки 6-12 месеца (липиди). Проверка за предсърдно мъждене, особено при тези над 65, може да откриете голяма предотвратима причина за исхемична инсулт. Това може да включва пулсови проверки, електрокардиограма, или дори удължен мониторинг с ръчни ЕКГ устройства.

Медикаменти придържане и управление на comorbiidities

Освен глюкоза, кръвно налягане, и холестерол, други условия, свързани с инсулт трябва да се управлява. Обструктивен сън апнея, която е често срещана при диабетици със затлъстяване, увеличава риска от инсулт и трябва да се лекува с непрекъснато положително налягане на дихателните пътища (CPAP). Диабет-свързани бъбречни заболявания изисква внимателни корекции на дозата за много лекарства за предотвратяване на инсулт. Депресия, ако присъства, трябва да се лекува, защото тя намалява придържането към начина на живот и лечение.

Признаване на симптомите на удар: Бързо протокол

Всеки диабетик, болногледач и член на семейството трябва да запомнят акронима FAST за разпознаване на инсулт:

  • F]ace droping: Дали едната страна на лицето се смалява или се чувства вцепенен?
  • Едната ръка слаба ли е или вцепенена? Попитайте човека да вдигне двете ръце; едната се носи надолу?
  • S Трудност на словото: Дали речта е скърца или трудно да се разбере? Може ли човек да повтори едно просто изречение?
  • TИме да се обадите на 911: Дори и симптомите да изчезнат, обадете се за спешна помощ незабавно.

При диабетици, инсулт симптоми могат да бъдат придружени и от необичайно високи или ниски стойности на кръвната захар. Не позволявайте на глюкоза управление забавяне търсене на спешна помощ год. парамедиците могат да лекуват глюкоза по пътя за болницата. Други по-рядко чести симптоми на инсулт включват внезапна загуба на зрение в едното око, двойно виждане, и внезапно начало на световъртеж с дисбаланс. Образоването на атлантик и членове на семейството на тези нетипични презентации е особено важно за диабетици, които могат да имат затруднения, описващи симптоми, дължащи се на предишни инсулти или когнитивно увреждане.

Заключение

Инсултите са водеща причина за смърт и дългосрочна инвалидност в световен мащаб, и диабетът драстично усилва риска и тежестта на инсулта. Разбиране на различните видове инсулт големохимичен, хеморагичен, и TIA . и как те взаимодействат с диабетна патофизиология дава възможност на пациентите и здравните доставчици да предприемат проактивни стъпки. Силен контрол на кръвната захар, кръвното налягане, и холестерол, заедно със здравословен начин на живот и ранно признаване на предупредителни признаци, може значително да намали тежестта на инсулт в диабетната популация. Всеки диабетик трябва да има план за предотвратяване на инсулт, обсъден с техния лекар, и всеки момент се брои, когато симптомите се появяват. Чрез интегриране на това знание в ежедневната грижа, ние можем да преминем от реакция към превенция, спасяване на животи и запазване на качеството на живот.