Table of Contents

Какви са условията на двойнствената щитовидна жлеза и защо се разглежда щитовидната жлеза

Когато пациент представя както рак на щитовидната жлеза, така и хиперфибром... или друга комбинация като токсичен възел с случайно злокачествено поведение...Лицето на лечението става по-сложно. Тези двойни условия изискват внимателен балансиращ акт: ракът изисква пълно отстраняване или дебулиране, докато хипертиреоидизмът може да реагира зле на антитироид лекарства в присъствието на злокачествена маса.Търбуленектомия предлага едно хирургично решение, което може да се справи едновременно с двата проблема, но само когато рисковете от операция са надценени от ясни ползи за всеки конкретен случай.

Често срещаните двойни презентации включват папиларен или фоликуларен карцином на щитовидната жлеза, който съществува съвместно с болестта на Грейвс, или токсичен многонодулен гватеир, който приютява злокачествен възел. По-рядко, медуларен карцином на щитовидната жлеза може да се появи заедно с парафискални заболявания, въпреки че технически различна жлеза, хирургичното поле се припокрива. Разбирането на взаимодействието между тези диагнози е от съществено значение за правилното хирургично планиране и постоперативно управление.

Видове щитовидна жлеза и техните показания при дуално заболяване

Обща щитовидна жлеза

Премахването на цялата щитовидна жлеза е стандарт за повечето ракови заболявания на щитовидната жлеза и за тежка хипертиреоидизъм, когато пациентът не е кандидат за радиоактивен йод или антихироид лекарства. При две условия, общата щитовиднаектомия осигурява най-широкия марж за ликвидиране на рака и елиминира източника на излишната хормонална терапия. Тя също така позволява следоперативна радиоактивна йодна терапия, ако е необходимо, тъй като останалата тъкан на щитовидната жлеза ще се конкурира с ракови клетки за поглъщане на йод. Въпреки това, тя носи най-високия риск от хипопаратиреоидизъм и рецидивираща ларингеална нервна травма, и тя налага за цял живот смяна на левотироксин.

Хемитироидектомия (Лобектомия)

Тази процедура премахва само един лоб на щитовидната жлеза. Подходяща е за малък, нискорисков рак (напр. едноножен папиларен микрокарцином), когато хипертиреоидизмът е ограничен до същия лоб. Ако хиперфункционалната тъкан се ограничава до едната страна, както в токсичен аденома гофритроидектомия може да излекува и двете условия, като същевременно се запази някои функцията на щитовидната жлеза.

Близък до общата щитовидна жлеза

Оставяйки малък остатък от щитовидната тъкан (обикновено <1 грам) близо до повтарящите се ларингиални нерви и паращитовидни жлези е опция за доброкачествен говитер или болест на Грейвс. В двойни условия, този подход намалява риска от постоянен хипопаратиреоидизъм и повтарящи се нервни увреждания на ларингето в сравнение с общата щитовиднаектомия, но може да бъде неадекватен за контрол на рака. Повечето насоки препоръчват обща щитовидна тиреоидектомия, когато се потвърди злокачественост.

Какво да очакваме преди операцията: Предоперативна оценка

При управлението на заболяванията на двойната щитовидна жлеза е от решаващо значение цялостното предоперационно изследване. Оценката трябва да потвърди както диагнозите, така и да оцени рисковите фактори за хирургичната намеса.

  • Троидни функционални тестове:[ TSH, свободен Т4 и Т3 нива определят тежестта на хипертиреоидизма. Високите нива на Т3 показват по-висок риск от тиреоидна буря по време на операция, така че оптимално предоперативен контрол с метимазол или пропилтио готум е от съществено значение.
  • Ultrasound и фино-игла аспирация (FNA): Високорезолюционен ултразвук идентифицира подозрителни възли и оценява централните и страничните лимфни възли на врата. FNA биопсия с цитология потвърждава вида на злокачествените заболявания.
  • Имитиране за степен на заболяване: Ако се подозира рак, КТ на врата с венозно контраст (ако йод-базиран контраст не е противопоказан) може да оцени трахеята на инвазията или метастазите на лимфните възли. За медуларен карцином, нивата на калцитонин водят до проучване.
  • Нива на калций и витамин D: Изходен витамин D статус засяга риска от хипокалциемия след операция. Много пациенти с хипертиреоидизъм имат нисък витамин D, което влошава динамиката на калций след операция.
  • Гласова оценка:[ Ларингоскопия за оценка на функцията на гласовия мозък се препоръчва, особено при пациенти с предшестваща операция на шията или промени в гласа.
  • Ситуационна оценка:[ Хипертиреоидизъм щамове на сърдечно-съдовата система; неконтролирана тахикардия или предсърдно мъждене трябва да се лекува медицински преди да се оперира.

Мултидисциплинарният екип, включително ендокринолог, високо тиреоиден хирург, и често онколог, трябва да се срещне, за да обсъди случая. Те трябва да вземат решение за оптималното време на операцията. Например, пациент с болест на Грейвс и новодиагностициран папиларен рак на щитовидната жлеза може да се нуждаят от няколко седмици антитироид лекарства и бета-блокейд преди процедурата за намаляване на риска от буря на щитовидната жлеза.

Ползи от щитовидната жлеза при дуални условия: подробен поглед

Окончателно лечение на рак с контрол на границите

Хирургическа резекция остава златен стандарт за рак на щитовидната жлеза. Когато пациентът има хипертиреоидизъм, щитовидната жлеза често е хиперваскуларна и разширена, което прави операция технически предизвикателство. Въпреки това, след като се отстрани, цялата жлеза може да се изследва хистопатологично, за да се потвърди рак етап, идентифицира мултифокална болест, и откриване на съдово нашествие. Тази информация води адювантна терапия като радиоактивен йод или външен лъч радиация.

Бързо разрешаване на хипертиреоидни симптоми

За разлика от лекарства, които отнемат седмици за постигане на еутроид статус, тиреоидектомия осигурява незабавно облекчение от хипертиреоидни симптоми. Пациентите с двойно състояние често изпитват тежка умора, загуба на тегло, сърцебиене и тревожност. В рамките на дни от операцията, T4 и T3 нива падат до нула, изисква бързо заместване на хормони на щитовидната жлеза, но също така и почистване на клиничната картина. Това е особено полезно за пациентите с тиротоксични периодични парализа или които не могат да толерират антитироид лекарства.

Премахване на опасения за облъчване

След тиреоидектомия за рак, радиоактивен йод терапия често се използва за аблация на останалата тъкан на щитовидната жлеза или метастатично заболяване. При пациент с двойно заболяване, хипертироид компонент може да са били лекувани с радиоактивен йод по-рано, но този подход е по-малко желателно, защото тя доставя радиация на цялото тяло и може да влоши офталмопатията при болест на Грейвс. Хирургично избягва това йонизиращо лъчение, което е значителна полза за по-млади пациенти или тези, които са загрижени за дългосрочни рискове. Освен това, радиоактивен йод терапия изисква ниско-йодна терапия изисква диета и изолация, които много пациенти намират за обременяващи.

Намален риск от повторно възникване и при двете условия

За хипертиреоидизъм, премахване на всички щитовидната тъкан гарантира, че пациентът няма да стане хипертиреоидист отново год., освен ако те имат функциониране ектопична щитовидна тъкан, което е рядко. Това двойно лечение може да подобри качеството на живот и да намали необходимостта от проследяване на функцията на щитовидната жлеза тестове за хипертиреоидизъм (въпреки че TSH все още се изисква проследяване за дозиране на левотироксин).

Подобрена диагностична яснота

В неясни случаи, например гореща възел (хипофункциониране на сканиране), който също показва атипия на FNA . патологията след операция може да осигури окончателен отговор. Някои горещи възли прикриват злокачествени заболявания, и хирургия решава диагностична дилема. Тази яснота помага да се избегне ненужно допълнително изображение или процедури.

Рискове и усложнения в детайли

Повреди на рецидивиращия ларингеален нерв и гласови промени

Реципрочните ларингиални нерви (RLN) се движат по трахеоезофагеалната жлъчка и инвенвират гласните струни. . . или временна невропраксия или постоянна транснектура (причини за дрезгавост, вокална умора или аспирация). При двойни условия щитовидната жлеза може да бъде разширена и изкривена, което прави RLN идентификация по-трудно. Неоперативна неврон може да помогне за намаляване на риска, но не е универсална. Честотата на постоянна травма на RLN в високо-обемни центрове е по-малко от 1% за пълна щитовиднаектомия, но тя се изкачва с ревизия хирургия или напреднал рак. Двустранна травма (рядов) може да доведе до компромис на дихателните пътища, изискващи трахеоскопия.

Хипокалциемия и паратироид Gland щети

По време на пълното тиреоектомия, те могат да бъдат несъзнателно отстранени или деваскуларизирани, което води до временен или постоянен хипопаратиреоидизъм. Симптомите на ниско ниво на калций включват периорално изтръпване, мускулни крампи, а в тежки случаи, тетания или ларингеален спазъм. Постоянен хипопаратиреоидизъм (< 6 месеца) се случва в 0, 5- 3% от случаите в опитни ръце. Двойни състояния, особено хипертиреоидизъм с високоваскуларна жлеза, увеличаване на риска. Превантивни мерки могат да бъдат щателно дисекция, автотрансплантация на паратиреоидна тъкан в стероклейдомастоидния мускул и постоперативен контрол на калций.

Кървене, хематом и компромиси на въздушните пътища

Следоперативни кървене в щитовидната жлеза е хирургичен спешен случай. Вратът има ограничено пространство, и бързо разширяване хематом може да компресира трахеята, причинявайки респираторен дистрес. Честотата е 1-2%. Хипертиреоидизъм увеличава съдимостта, повишаване на риска. Хирурзите трябва да постигнат щателен хемостаза и често място дренации. Пациентите се наблюдават внимателно в възстановяване. Внезапен оток на врата, болка, или стригор изисква незабавно отваряне на раната в леглото.

Инфекции

Рана инфекция след щитовидната жлеза е рядкост (по-малко от 1%), защото областта има отлично кръвоснабдяване. Въпреки това, пациентите с диабет или имуносупресия са изложени на по-висок риск. Профилактичните антибиотици не се дават рутинно, освен ако пациентът има високорисково състояние или операцията е удължена.

Буря на щитовидната жлеза

Това е хиперметаболна криза, предизвикана от операция при неконтролиран хиперхироид пациент. Тя представя с температура, тахикардия, хипертония, възбуда, и може да прогресира до кома или смърт. Лифтовата буря е предотвратима с адекватен предоперативен медицински контрол. Смъртността все още е висока (10-20%). За пациенти с двойно състояние, спешността на раковата хирургия може да изкуши екипи да работят преди пациентът е е еутроид. Това е опасно; ракът може да изчака 4-6 седмици, за да се контролира хипертиреоидизмът с лекарства и бета-блокери.

Замяна и мониторинг на цял живот на щитовидната жлеза

Тотална тиреоидектомия елиминира способността на тялото да произвежда тироксин. Пациентът трябва да приема левотироксин всеки ден за цял живот. Макар че това е лесно, не-поддържането води до хипотиреоидизъм със симптоми на умора, наддаване на тегло, депресия, и когнитивно забавяне. Периодични корекции на дозата са необходими, особено по време на бременност, заболяване, или промени в теглото. За разлика от преди операция, пациентът не може да разчита на собствена обратна връзка цикъл. Някои пациенти намират това за неосъществимо, но това е предвидима размяна за лечение.

Белязани и козметични грижи

Стандартният разрез е 3-5 см хоризонтална линия в долната шия. Повечето белези избледняват с течение на времето, но някои пациенти развиват хипертрофични белези или келоиди. Пациентите с по-тъмни типове кожа са изложени на по-висок риск. Минимални инвазивни техники (напр., отдалечен достъп чрез аксила или гърдите) са на разположение, но носят различни усложнения и по-дълго оперативно време. За повечето пациенти, добре поставен нисък белег е приемлив.

Дългосрочни резултати и качество на живот

Пациентите, които се подлагат на тиреоидектомия за дуално заболяване обикновено имат отлични дългосрочни резултати, когато операцията се извършва от опитен хирург. 10-годишната преживяемост при рак на папиларната щитовидна жлеза надвишава 95%. Честотата на рецидивите е ниска (5-10%) за нискорисково заболяване. Хипертиреоидизмът е излекуван и сърдечно-съдовите заболявания решават. Качеството на живот на пациентите показва, че повечето пациенти се адаптират добре към лечението с левотироксин, въпреки че някои доклади намаляват предизвикателствата за управление на енергията или теглото. Текущото проследяване включва ежегоден ултразвук и мониториране на тироглобулина при оцелелите от рак, плюс редовни проверки на TSH.

Важно е да се отбележи, че психологическата тежест от две сериозни диагнози едновременно често избледнява след успешна операция. Пациентите трябва да бъдат проверени за тревожност и депресия и предлага подкрепа групи или консултации, когато е необходимо.

Споделено вземане на решения: Обсъждане на опции с пациенти

Когато съществуват двойни условия, разговорът трябва да обхваща всички налични процедури за лечение на заболяванията, като цяло срещу частична щитовидна жлеза, ролята на радиоактивен йод и възможността за медицинско управление само за хипертиреоидизъм. Факторите, които влияят върху решението, включват:

  • Публикуваната от рака стратификация на риска: [ Агресивна хистология (таловоклетъчна, хобинална или медуларна) изисква пълна тиреоидектомия, независимо от хипертиреоидния контрол.
  • Пациент на възрастта и съпътстващите заболявания: По-възрастни пациенти с висок риск от операция могат да изберат лобектомия за рак и антироидни лекарства за хипертиреоидизъм.
  • Предпочитание за пациента: Някои пациенти силно желаят да избегнат лекарства през целия живот; други са ужасени от операция.
  • Хирургичен опит: Високоволтови хирурзи (над 50 тиреоидектомия годишно) имат значително по-ниски степени на усложнение. Препоръчва се се насочване към такъв хирург.

Решението в крайна сметка балансира необходимостта от онкология, тежестта на хипертиреоидизма и стойностите на пациента. Второто мнение от един център за грижа за висшето образование може да бъде безценно.

Напредък в хирургията: намаляване на риска

Интраоперативно наблюдение на нервите

Използването на нервно монитор позволява на хирурга да идентифицира и тества периодично ларингеалния нерв непрекъснато по време на дисекция. Той осигурява слухова обратна връзка, ако не се травматизира.

Паратиреоидна автотрансплантация

Ако паратиреоидна жлеза се намира на образеца или изглежда деваскуларизиран, хирургът може да го отсече и имплантира в джоба на стерноклейдомастоиден мускул. Тази паращитоидна автотрансплантация може да предотврати постоянна хипопаратиреоидизъм. Някои центрове рутинно идентифицират всички четири жлези и импланти най-малко един, за да се гарантира функция.

Енергийни устройства

Хармоничните скалпели и примките на биполярните съдове позволяват прецизно дисекция с минимално топлинно разпространение. Те намаляват оперативното време и кръвозагубата, което е особено полезно при хиперваскуларната жлеза на пациент с хипертиреоидизъм.

Дистанционно достъп и роботична хирургия

За избрани пациенти с малки ракови заболявания (T1-T2, няма метастази на лимфните възли), техники като трансаксиларни ретроаурикуларни или трансорални ендоскопски тиреоидектомия могат да избегнат видим белег на шията. Тези подходи изискват допълнително обучение и носят крива на обучение.

Заключение

Процедурата ефективно елиминира злокачествените тъкани и възстановява еутироид статус, често с бърз симптом облекчаване и подобряване на качеството на живот. Въпреки това, рисковете са реални: нервни наранявания, хипопаратиреоидизъм, кървене, инфекция, и буря на щитовидната жлеза изискват щателно предоперативна оптимизация и неоперативна хирургични екип.

С подходящо планиране и опит, тиреоидектомията може да бъде безопасен и ефективен вариант за пациентите, изправени пред предизвикателството на дуалната щитовидна жлеза.

За по-нататъшно четене вж. Американската асоциация на пациентите с щитовидна жлеза, Endocrin Network ., както и хирургическите насоки от Американския колеж на хирурзите.