Table of Contents

Управление на нивата на инсулина по време на периода на следхирургично възстановяване е един от най-критичните аспекти на диабетната грижа. Хирургия и анестезия налагат значителен физиологичен стрес, който може драматично да промени глюкозния метаболизъм. За пациенти с диабет, това често се превръща в непредвидими екскурзии на кръвната глюкоза, които изискват внимателни, проактивни корекции на инсулина. Неспособността да се адаптира инсулиновата терапия подходящо може да доведе до лошо зарастване на раните, повишен риск от инфекция, продължително болнично пребиваване и дори сериозни метаболитни усложнения като диабетна кетоацидоза (ДАК) или хиперосмоларна хипергликемична състояние. Разбирането на начина на навигация на тези промени е от съществено значение както за здравните специалисти, така и за пациентите. Тази статия осигурява цялостно, основано на доказателства ръководство за коригиране на инсулина по време на след-хирургично възстановяване, с практически стратегии за безопасно и ефективно управление.

Физиологията на хирургическия стрес върху глюкозата

Роля на контрарегулаторните хормони

Хирургия предизвиква добре характерен стрес отговор, медииран от хипоталамуалната-питуитова-адрекалната (HPA) ос и симпатиковата нервна система. Кортизол, епинефрин, норепинефрин и растежен хормон се освобождават във високи количества. Тези контрарегулиращи хормони се противопоставят на действието на инсулина и насърчават глюконеогенезата и гликогенолизата, което води до повишаване на чернодробната глюкоза. Нетен резултат е повишаване на нивата на кръвната захар, дори и при пациенти, които нямат диабет. При индивиди със съществуващ диабет, това хипергликемично шофиране често е по-силно и по-трудно да се противодейства.

Възпалителен отговор и инсулинова резистентност

Тромбоцитна травма и хирургична манипулация активират вродената имунна система, освобождавайки провъзпалителни цитокини като туморен некротичен фактор алфа (TNF-α), интерлевкин-6 (IL-6) и интерлевкин-1β. Тези цитокини директно увреждат сигнала на инсулина в периферните тъкани, особено мускулни и мастна тъкан, създавайки състояние на остра инсулинова резистентност. Степента на инсулинова резистентност е пропорционална на големината на хирургичната процедура. Големи отворени операции (напр. коремна, кардиотерапия) обикновено предизвикват по-големи метаболитни пертурбации от минимално инвазивни процедури. Освен това, лекарствата, използвани по време на анестезия (напр. глюкокортикоиди, симпатикомиметици) могат допълнително да усилят хипергликемията.

Предоперационно планиране за управление на инсулина

Оценка на изходните нива и преглед на лекарствата

За пациентите на инсулинова терапия типичният базал- болус или схема на помпа трябва да се коригира, за да се нагоди периодът на гладно и очаквания метаболитен стрес. Също така е от решаващо значение да се оцени бъбречната функция, тъй като намаляващата бъбречна функция може да удължи полуживота на някои инсулини (особено дългодействащите инсулини) и да повиши риска от хипогликемия. Клиницистите трябва да отбелязват едновременно употребата на лекарства, които повлияват кръвната захар, като кортикостероиди, бета- блокери или диуретици.

Преход от дома към болнични режими

Пациенти на непрекъсната подкожна инсулинова инфузия (CSII) чрез инсулинови помпи често могат да продължат да използват помпата си по време на операция за леки процедури, но много болници изискват преминаване към временна базална инфузия на инсулин или базална аналогова инжекция, за да се гарантира безопасността.

Основни принципи за регулиране на инсулина по време на възстановяване

Често наблюдение: Непрекъснато следене на глюкозата срещу Пръстов Пръстов

Следоперативният глюкозен мониторинг трябва да се извършва на всеки 1 до 2 часа по време на фазата на остро възстановяване. Американските насоки на асоциацията за диабет препоръчват поддържане на нивата на кръвната глюкоза между 140 и 180 mg/ dl при хоспитализирани пациенти. Непрекъснатите глюкозни монитори (CGMs) могат да осигурят данни в реално време и предупреждение за предстояща хипогликемия или хипергликемия, но тяхната точност може да бъде засегната от лекарства (напр. ацетаминофен) и поставяне на устройства.

Нагласяване на инсулина в носа

В постхирургичната обстановка, необходимата базална доза често се увеличава над обичайната начална доза на пациента поради стрес- индуцираната инсулинова резистентност. Въпреки това, внимание е необходимо, защото инсулиновите нужди могат да се променят бързо, тъй като пациентът се възстановява и стресовият отговор отшумява. Често се прилага подход за започване или продължаване на базалния инсулин при 50 ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bolus Инсулин корекции: Обобщена храна и корекция

За пациентите на базално- болус режим общата дневна доза може да бъде разделена на 50% базално и 50% болус. болусната част се разделя на базата на прием на въглехидрати или фиксирана доза храна. В постоперативния период апетитът често намалява и консумацията на храна може да бъде променлива. Затова е разумно да се забави бързо действащият инсулин, докато пациентът не изяде част от храната (или поне 15 грама въглехидрати), за да се избегне преципитационна хипогликемия.

Справяне с хипогликемията Риск по време на NPO периоди

Хипогликемията е значителен риск в периоперативното време, особено когато пациентите са NPO и получават базални инфузии на инсулин или инсулин. Хипогликемията може да бъде опасна следоперативно, увеличаване на риска от сърдечни аритмии, гърчове и неврологични увреждания. За да се намали този риск, болниците трябва да имат ясни протоколи за задържане или намаляване на инсулина, когато тенденцията на нивата на глюкозата под 100 mg/ dL. Декстроза, съдържаща течности (напр. D5W при поддържаща скорост) може да се прилага като предпазна мярка, докато пациентът е NPO. За пациентите на инсулинова инфузия, скоростта трябва да се намали, ако глюкозата спадне под 100 mg/ dL и може да бъде временно спряна, ако се спре под 70 mg/ dL, с декстроза, дадена при необходимост.

Постхирургични хранителни съображения

Време за хранене и въглехидрати преброяване

Диетарен напредък след операция варира много: някои пациенти започват ясни течности, след това пълни течности, след това меки твърди вещества. Всяка стъпка променя въглехидратния товар и времето. За пациентите на фиксиран режим хранене-schedule инсулин, те може да се наложи да се коригира времето на техните болус инсулин, за да съответстват на тези промени. броенето на въглехидрати става предизвикателство, когато храненията не са напълно консумирани. Практичен подход е да се използва " фураж и даване " метод: да се прилага бързо действащ инсулин непосредствено след хранене и да се коригира въз основа на постпрандиални показания. За пациентите на инсулинови помпи, временната базална и удължените болус функции могат да бъдат използвани временно, като се използва по- бавна стомашна празна обща стомашна операция.

Плъзгаща скала срещу Басал-Болус: Кое е по-добро?

Традиционният плъзгащ се инсулинов режим (SSI), който коригира само хипергликемията, без да осигурява базален инсулин, е силно обезкуражен в болничната обстановка, тъй като често води до големи глюкозни люлки и по- висок риск от хипергликемия и хипогликемия. Базовият болус подход, с плануван дългодействащ и бързо действащ инсулин, е силно предпочитан. При пациенти, които не могат да се хранят за продължителни периоди, трябва да се приложи базална инфузия на инсулин (или дългодействащ аналог) плюс допълнителни коригиращи дози, е стандартът на грижа.

Специални популации

Инсулинови помпи и автоматизирани системи за доставка на инсулин

Пациентите, използващи инсулинови помпи или хибридни затворени системи, често могат да продължат да използват устройствата си, ако са клинично стабилни и настройките на помпата могат да бъдат регулирани подходящо. Въпреки това, има важни възражения: помпата трябва да бъде програмирана към временна базална скорост, която да отчита инсулиновата резистентност, свързана със стреса (често 120 . 150% от обичайните базални). Автоматизираните характеристики (напр. прогнозиране на ниската захар, спиране или корекция на затворения цикъл) може да се наложи изключване по време на активно заболяване или постоперативна нестабилност.

Диабет тип 1: по- висок риск от кататоза

Пациентите с диабет тип 1 (T1D) имат абсолютен дефицит на инсулин. [Дори кратко прекъсване на инсулиновата доставка може да доведе до бърза кетогенеза. По време на операция и възстановяване, T1D пациентите никога не трябва да пропускат базалния инсулин, дори и по време на NPO. Ако пациентът не може да използва помпата си, трябва да се започне и поддържа интравенозна инфузия с ниска доза, докато пациентът не може да се храни и възобнови обичайния си режим. Дозите инсулин не трябва да се намаляват прекалено агресивно поради стресова хипергликемиемия; приоритетът е да се избягва DKA. Препоръчва се проследяване на Ketone (кръв или урина) особено ако нивата на глюкоза остават над 250 mg/ dl за повече от няколко часа.

Диабет тип 2: перорални средства и преминаване към инсулин

Много пациенти с диабет тип 2 (T2D) обикновено се управляват с перорални лекарства, GLP- 1 рецепторни агонисти и/или не- инсулинови инжекционни средства. По време на периоперативното време тези агенти често изискват корекция. Метформин се провежда 48 часа след операция с високорискова контрастна експозиция или в настройки на остра бъбречна травма. Сулфонилуреите и меглитинидите увеличават риска от хипогликемия и могат да се задържат до възстановяване на храненето. SGLT2 инхибитори (напр. емпалифлозин, дапаглифлозин) носят риск от евглицеемия DKA и често са спрени 3-4 дни преди операцията. За пациенти със значителна хипергликемия след операцията, временен базален инсулинов режим е най-безопасен вариант.

Общи предизвикателства и решения

Инфекции и инфестации

Постоперативно инфекции (хирургично място, пикочните пътища, пневмония) са мощни задейства на хипергликемия. Самата треска увеличава метаболитната скорост и инсулиновата резистентност. В такива ситуации, инсулиновите нужди често се увеличават с 20 год. над изходното ниво. Редовното наблюдение за кетони е разумно, особено при диабет тип 1. Лечението на основната инфекция е първият приоритет; дозите инсулин трябва да бъдат ескалирани пропорционално. Важно е да се избегне прекомерно намаляване на инсулина, когато инфекцията отшуми, тъй като нуждите могат да се спаднат бързо.

Болка Управление и опиоиди

Тежките болки могат да повишат кръвната захар чрез стресови хормони, докато опиоидните аналгетици могат да причинят гадене, намален прием на храна и седация. Някои опиоиди (напр. морфин) могат директно да повлияят инсулиновата секреция и метаболизма на глюкозата. Употребата на аналгезия (PCA) може да доведе до непредвидими нива на болка. А протокол, който свързва резултатите от болката с проверка на глюкозата и коригиране на инсулина може да помогне.[ Не-opioid болка управление (НСПВС, регионални блокове) трябва да се оптимизира, за да се сведе до минимум колебанията на глюкозата.

Намалена мобилност и ефект върху чувствителността на инсулина

Ранната мобилизация (както се понася) подобрява инсулиновата чувствителност и подпомага цялостното възстановяване. При пациенти, които са неподвижни, корекции могат да включват леко увеличаване на дозите на инсулин преди хранене или добавяне на удължен болус за хранене, които са по- високи във въглехидратите. Физическата терапия и упражненията на краката (напр. помпи за глезена) също могат да помогнат за стимулиране на мускулните глюкозни приеми.

Кога да потърсим незабавно медицинско внимание

Пациентите и болногледачите трябва да са запознати с предупредителните признаци, които изискват спешна оценка. Подписите на тежка хипогликемия (объркване, загуба на съзнание, гърчове, неспособност за преглъщане) изискват незабавно прилагане на глюкагон и спешна медицинска помощ. Подписите на DKA (гадене, повръщане, коремна болка, дъх в корема, учестено дълбоко дишане и персистираща хипергликемия >250 mg/ dl въпреки коригиращите дози) изискват незабавно лечение с интравенозни течности и инсулин в болнична обстановка. [Хиперомоларна хипергликемична ситуация (HHHHS) представя с екстремна хипергликемия (>600 mg/ dL), тежка дехидратация, и променено психично състояние; това също така налага спешна хоспитализация. Пациентите трябва да имат ясен план за бързо дишане и когато се обръщат към спешно към отделението.

Заключение

Регулирането на инсулина по време на постхирургичния период на възстановяване е динамичен процес, който изисква внимателно планиране, бдителен мониторинг и гъвкавост. Превливането на хирургическия стрес, възпалението, лекарствата и промените в хранителния прием изисква често преоценка на състоянието на пациента. Чрез разбирането на основната физиология, избора на подходящи схеми на инсулин (референция за базално- болус върху плъзгащи се везни) и включването на екипа на пациента и здравеопазването при вземането на решения, рисковете както от хипергликемиемия, така и хипогликемия могат да бъдат сведени до минимум. За по-нататъшна справка Американските препоръки на асоциацията по диабет върху клиничните практики и на Майо Клиника за по-бързо възстановяване и намалено лечение на инсулина предлагат цялостно ръководство както за клинични лекари, така и пациенти. С тези инструменти успешното навигация на постоперативния период се превръща в по-измерна цел, подкрепяща по-бързо възстановяване и намаляващи усложнения.