Управление на нивата на липидите при пациенти с ХХ, използващи диабетна леща за цялостна грижа

Изчислено е, че 30 год. от пациентите, допуснати за HHS, имат съществуващо сърдечно-съдово заболяване и самото събитие ускорява атерогенезата чрез оксидативен стрес, възпаление и ендометриална травма. Следователно ранното и агресивно управление на липидите не е задължително, а е крайъгълен камък на цялостната диабетна грижа в тази популация. Тази статия осигурява подробно, доказателство-базирано ръководство за здравни специалисти, които имат за цел да прилагат стратегии за намаляване на липидите, използвайки диабетната леща.

Патофизиология на дислипидемията в HHS

За да управляват ефективно липидите, клиниките трябва първо да разберат защо се появява дислипидемия в HHS. Значението на HHS е дълбок дефицит на инсулин и резистентност, което води до неконтролирана чернодробна глюкоза и периферна глюкозна undorutilization. В това състояние липолизата е подчертано увеличена, освобождавайки свободни мастни киселини (FFAs) от мастна тъкан в кръвообращението. Черният дроб впоследствие приема тези FFAs и ги преестеризира в много ниско-плътни липопротеини (VLDL), което води до хипертриглицеридемия.

Едновременно с това, активността на липопротеин липазата (LPL), която обикновено изчиства триглицеридите от кръвта, се намалява, защото инсулинът се изисква за синтеза и активирането на LPL. Нетният ефект е поразително повишаване на триглицеридите и VLDL частиците. HDL холестеролът има тенденция да пада, защото холестериловият естер прехвърля протеин (CETP) посредничи на обмена на триглицериди от VLDL за холестеролни естери в HDL, което води до малки и лесно изчистени частици от HDL. LDL холестеролът може да изглежда нормален или само леко повишени, но LDL частици стават малки, плътни и по-атерогенни.

Тежки хипертриглицеридемия ( триглицериди > 1 000 mg/ dL) може дори да предизвика липемия ретиналис или панкреатит, добавяне на друг слой на спешност. След острата криза се управлява с течност реанимация и инсулинова терапия, липидните профили често се подобряват, но те рядко нормализират напълно. Тази остатъчна дислипидемия, съчетана с продължаваща инсулинова резистентност, поставя пациенти с постоянен висок риск от атеросклероза сърдечно- съдово заболяване (ASCVD). Следователно, управлението на липидите трябва да се разшири много над болничния разряд.

Сърдечносъдови рискове и необходимостта от интегрирано управление на липидите

Връзката между HHS и сърдечно-съдовите заболявания е двупосочна. HHS не само влошава съществуващите отклонения в липидите, но самото събитие е маркер за лош метаболитен контрол, който показва по-високи бъдещи сърдечно-съдови събития. Данните от проучванията показват, че пациентите, хоспитализирани за HHS, имат дву- до три пъти по-висок риск от миокарден инфаркт, инсулт и сърдечно-съдова смърт през следващите пет години в сравнение с отговарящите на диабет контроли без HHS.

Освен това, наличието на дислипидемия в HHS се усложнява от други фактори, често срещани в тази популация: напреднала възраст, хипертония, албуминурия и заседнал начин на живот. Американската асоциация на сърцето (AHA) и Американската асоциация по диабет (ADA) имат отдавна препоръчвани агресивни цели за намаляване на липидите за лица с диабет, особено тези с установени ASCVD или високорискови маркери. За оцелелите от HHS рискът се усилва и много експерти твърдят, че тези пациенти трябва да бъдат лекувани, сякаш вече са имали сърдечно-съдови събития, които са имали, със същата интензивност като вторичната превенция.

Интегрираният подход изисква управлението на липидите да бъде втъкано в по-широкия план за диабетна грижа.Ограничено лечение на хипергликемия без да се обръща внимание на LDL холестерол, триглицериди или HRL е недостатъчно. Статинс, които са гръбнакът на липидната фармакотерапия, също имат плейотропни ефекти, които подобряват неточността на функцията и намаляват възпалението на CLDL и намаляват активността на LPL, като по този начин понижават триглицеридите и повишава LDL. Статини, които са гръбнака на липидната фармакотерапия, имат също и Плейотропни ефекти, които подобряват неточността и намаляват възпалението на хипергликемичната милийо.

Диабетната леща за холистичен липиден контрол

Терминът диабетна леща описва клинична рамка, в която всяка намеса . Независимо дали е фармакологична, диетична или поведенчески . е оценена за въздействието си върху както регулацията на глюкозата, така и динамиката на липидите. Тя насърчава изместване от силодното управление към единен подход, който разпознава взаимозависимостта на тези метаболитни пътища. Използвайки тази леща, клиникант може да избере лекарство, което подобрява както гликемичен контрол, така и липидни профили, като SGLT2 инхибитор или рецепторен агонист GLP-1 рецептор, а не терапия, която се отнася само до една област.

Тази леща също така отчита факта, че липидните цели при пациентите с HHS могат да се различават от тези при общата популация диабет. Например, целите за липидните нива на ADA по отношение на липидните нива включват LDL холестерол <100 mg/dL (или <70 mg/dL при пациентите с висок риск), триглицериди <150 mg/dL и не-HDL холестерол <130 mg/dL. При оцелелите от HHS, наличието на тежка хипергликемия, предшестваща сърдечносъдова болест или множество рискови фактори може да натисне целта към още по-строги нива.

Основни принципи на диабетната леща

• Според случая: Адрес на едновременно глюкоза и липиди, а не последователно.
• Медикация синергия: Изберете средства, които подобряват двете метаболитни области (напр. GLP- 1 РА, SGLT2 инхибитори, метформин).
• Интеграция на начина на живот:[ Диета и планове за упражнения, които оптимизират гликемичен контрол естествено ще подобрят липидните профили.
• Пациент ангажимент:[ Да се даде възможност на пациентите да разберат как нивата на липидите се отнасят до диабета им и общия риск от сърдечно-съдови заболявания.
• Дълговременен мониторинг: Използвайте повтарящи се оценки, за да коригирате терапията, тъй като състоянието на пациента се развива.

Прилагането на този подход изисква дълбоко разбиране на базата от доказателства, както и способността за комуникация на сложни концепции на пациентите по достъпен начин.

Основни стратегии за управление на липидите при пациенти с HHS

Липидно профилиране и рискова Stratification

Ефективно управление започва с точна диагноза. Един съд на гладно липид трябва да се получи веднага след като пациентът е стабилен след HHS резолюция, в идеалния случай в рамките на 48 год. 72 часа от приемането. Обаче, тъй като липидите могат да бъдат потиснати по време на остро заболяване, повтарящ се панел 4 ... 6 седмици след освобождаването е от съществено значение за установяване на изходните стойности. Панелът трябва да включва общ холестерол, LDL холестерол, HDL холестерол, триглицериди и не-HDL холестерол. Аполипопротеин B или LDL частици брой може да предостави допълнителна информация за риска при пациенти с хипертриглицеридемия или метаболитен синдром, но те не са на разположение повсеместно.

При такива пациенти целта на LDL е <70 mg/ dL, а при не- HDL холестеролът е <100 mg/ dL. Триглицеридите трябва да бъдат <150 mg/ dL и ако стойностите на гладно надхвърлят 500 mg/dL, рискът от панкреатит става приоритет и може да изисква фибрати или високи дози омега-3 мастни киселини.

Диетични интервенции

Хранене терапия е основата на диабетната леща. Сърдечно-здравословна диета, която подчертава цели зърна, постно протеини, ненаситени мазнини, и изобилие фибри може да намали LDL и триглицеридите, като същевременно подобрява гликемичен контрол. За пациентите с HHS, хранителни подходи за спиране Хипертония (DASH) модел или средиземноморски стил диета са особено подходящи. Тези диети са богати на омега-3 мастни киселини от риба, ядки и семена, и те ограничават добавени захари, рафинирани въглехидрати, и транс мазнини.

Намаляването на приема на въглехидрати до 40 год. на общия калориен прием често помага за намаляване на нивата на глюкозата след хранене и триглицеридите. За пациенти с тежка хипертриглицеридемия ( триглицериди > 1 000 мг/дЛ), изключително нискомаслена диета (по-малко от 20% от калориите от мазнините) може да бъде необходимо временно, заедно с агресивни фармакологични интервенции. Регистриран диетолог с опит в диабета трябва да бъде част от екипа на план за хранене за адаптиране на културни предпочитания, бъбречна функция и други коморбидити.

Физическа активност и управление на теглото

Упражнение подобрява инсулиновата чувствителност, намалява производството на VLDL и повишава холестерола. Инструкциите препоръчват най-малко 150 минути умерена аеробна активност на седмица, допълнена от обучение за резистентност два пъти седмично. За пациенти, които наскоро са имали HHS, е от решаващо значение да започнат бавно и бавно с ходене или нетрезво състояние и постепенно увеличаване на интензивността, след като кръвната глюкоза е стабилна и хидратация е адекватно. Загуба на тегло от 5 .10% от телесното тегло при пациенти с наднормено тегло или затлъстяване значително подобрява липидите и гликемията, и Бариатричната хирургия може да се счита за отговарящи на условията лица с BMI >35 kg/m2.

Фармакотерапевтична група

Статини

Статини (HMG- CoA редуктазни инхибитори) са първа линия терапия за намаляване на LLV холестерола при пациенти с HHS. Аторвастатин 40 год. или росувастатин 20 год. 40 мг са предпочитани при високо рискови индивиди. Статини са показали, че намаляват сърдечно-съдовите събития с 25 год.40% при пациенти с диабет, а също и умерено по- ниски триглицериди (с 20 год.) и леко повишаване на TSTA. Важно, статини не влошават гликемичен контрол . Въпреки че високи дози статини може да се увеличи HbA1c с 0.10.3%, този ефект е далеч надхвърлян от сърдечно-съдови ползи.

Фибрира

Фибрира (напр., фенофибрат, гемфизил) предимно по-ниски триглицериди и повишаване на LLNA. Те са особено полезни, когато триглицеридите остават над 200 .500 mg/dL въпреки статини терапия и промени в начина на живот. Комбинацията от статини плюс фенофибрат е проучена при диабет, като някои проучвания показват намаляване на нефатомния миокарден инфаркт, въпреки че общата полза от ASCVD може да бъде ограничена. Фенофибратът е предпочитан пред гем?зил, когато се комбинира със статини, поради по- малък риск от миопатия. Фибрите трябва да се използват предпазливо при пациенти с бъбречно увреждане, което е често срещано при пациенти с HHS.

Омега-3 мастни киселини

Предписание омега-3 етилови естери (изопент етил, при 4 g/ден) са показали намаляване на сърдечно-съдовите събития при пациенти с повишени триглицериди (135 . 499 mg/ dL) въпреки статиновата терапия, както е показано в проучването REDUCE-IT. Това може да е ценно допълнение за пациенти с HHS с персистираща хипертриглицеридемия. Omega-3s не повлиява значително LLL, но може да понижи триглицеридите с 20 . Не се препоръчва преципитативното използване на рибено масло поради непостоянно качество и дозиране.

Инхибитори на езетимибе и PCSK9

При пациенти, които не постигат LLV цели само на статини, езетимиб 10 mg дневно може да осигури допълнително намаление от 15 год. При пациенти с висок риск, проучването IMPROVE- IT показа, че добавянето на езетимиб към симвастатин намалява сърдечно- съдовите събития. За тези с LDL > 190 mg/ dL, фамилна хиперхолестеролемия или непоносимост към статини, инхибитори на PCSK9 (еволокумаб, алирокумаб) може да се използва. Тези агенти намаляват лифта с 50 год.60% и също показват сърдечно- съдова полза при пациенти с диабет.

Гликемичен контрол

Оптимизиране на кръвната захар е пряка понижаваща липидната интервенция. Инсулиновата терапия, която е стандартна при острото управление на HHS, ефективно намалява FFAs и триглицеридите. След като пациентът се стабилизира, преминаване към диабетен режим, който включва инхибитор SGLT2 или рецепторен агонист GLP-1 може да осигури двойна полза. SGLT2 инхибитори (напр., емпаглифлозин) по- ниски основни нежелани сърдечно- съдови събития и намаляване на теглото, което подобрява липидните профили. GLP-1 РА (напр. лириглутид, семаглутид) намаляват триглицеридите, умерено по- ниско LDL и подобряват HDL. Метформин, ако се толерира, също е безопасен вариант с неутрални или благоприятни ефекти върху липидите.

Тиазолидиндионите (TZDs) повишават LDL холестерола, а някои сулфуруреи и инсулин във високи дози могат да стимулират наддаването на тегло и хипертриглицеридемията.

Мултидисциплинарна грижа и обучение на пациентите

Управление на нивата на липидите при пациентите с HHS е твърде сложно за всеки отделен доставчик да се справи сам. Мултидисциплинарен екип трябва да включва ендокринолог, основен лекар грижа, диетолог, диабет възпитател, и фармацевт. Всеки член играе специфична роля: ендокринолог контролира медикаментозния режим, диетолог шивач хранене, педагога укрепва начина на живот и мониторинг, и фармацевт проверява за лекарствени взаимодействия (напр. статини взаимодействия с макролидни антибиотици или азол антимикотици).

Много оцелели от HHS не разбират напълно, че нивата на липидите им са толкова важни, колкото кръвната им захар. Използвайки обикновен език и визуални помощници, клиниките трябва да обяснят концепцията за закалени артерии, как високият холестерол причинява блокажи, и защо понижаването на LLR може да предотврати инфаркт и инсулт. Също така е от съществено значение за справяне с бариери като лекарства разходи, страх от инжекции, или объркване за етикетите на храните.

Следва да се включат посещения на 4... 6 седмици след освобождаване от отговорност за липиден панел, след това на всеки 3... 6 месеца за първата година. След стабилизиране, годишните липидни панели са приемливи, освен ако промените в терапията или клиничното състояние не налагат по-чести проверки. Всяко посещение трябва да бъде възможност за укрепване на диабетната леща, преглед на придържането, и коригиране на лекарства, когато е необходимо.

Мониторинг на нивата на липидите и на регулиращата терапия

Мониторингът не е еднократно събитие. Това е динамичен процес, който разкрива колко добре работи интегрираната стратегия. След базовата липидна група на 4 ./6 седмици, следващата оценка трябва да се случи 3 . 6 месеца след началото или коригиране на липидно-понижаваща терапия. В този момент, клиника може да се определи дали са изпълнени цели. Ако не, увеличаване на терапията . . чрез увеличаване на статини доза, добавяне на езетимиб, или като се има предвид PCSK9 инхибитор .

Ако триглицеридите на гладно остават над 500 mg/ dl въпреки лечението, разгледайте добавянето на фибрат или висока доза омега-3. Също така, оценка за вторични причини за хипертриглицеридемия, като хипотиреоидизъм, нефрозен синдром, излишък на алкохол прием, или лошо контролиран диабет себе си.

Ако LDL не се намали с поне 50% спрямо изходните стойности (или под 70 mg/ dL при много рискови пациенти), е оправдано повишаване на терапията. Не- HDL холестеролът, който включва всички атерогенни частици, е вторична цел.

Специални съображения при пациенти с HHS

Пациентите с HHS често се появяват с остра бъбречна травма (AKI) поради дехидратация. Това засяга клирънса на лекарства като фенофибрат и някои статини. Например, ловастатин и симвастатин не се препоръчва при пациенти със значително бъбречно увреждане; аторвастатин и росувастатин могат да се използват с повишено внимание и адаптиране на дозата. Освен това, пациентите може да са на много лекарства (антихипертензивни, антитромбоцитни средства, SGLT2 инхибитори), които взаимодействат с липидите.

Острата фаза на HHS също включва електролитни нарушения, особено хипернатремия и хипокалиемия или хипомагнезиемия. Коригирането на тези дисбаланси преди започване на някои понижаващи липидите терапии (като фибрати, които могат да увеличат креатинина) е разумно. Освен това пациентите с HHS често са в напреднала възраст и могат да имат старчески синдроми като крехки или когнитивни увреждания, които усложняват придържането към сложните схеми на лечение. Опростени графици на дозиране (напр. комбинации с фиксирани дози, веднъж дневно средства) могат да подобрят резултатите.

Възникващи терапии и иновации

Инглисиран, малка интерферираща РНК, която намалява производството на PCSK9, осигурява двойно-годишно подкожно инжектиране и показва мощно намаляване на LDL. Бемедоева киселина, инхибитор на ATP-цитратния лиаза, предлага нестабилна алтернатива за пациенти с непоносимост към статини. Въпреки че все още не са широко одобрени за употреба при диабетни спешни случаи, тези агенти държат обещание за продължителна поддържаща терапия при оцелелите от HHS.

В допълнение, ролята на възпаление на дислипидемията става по- ясна. Проучванията на канакинумаб, противовъзпалително антитяло, показват намалени сърдечно- съдови събития при пациенти с повишени CRP, независимо от нивата на липидите. Въпреки че понастоящем не се препоръчва за управление на липидите, това подчертава потенциала за бъдещи лечения, които са насочени към имунно- метаболен интерфейс. Клиничните проучвания продължават да оценяват дали комбинираната липидна терапия с нови агенти може допълнително да намали остатъчния риск, наблюдаван при пациенти с диабет и предшестващ HHS.

Заключение

Управлението на нивата на липидите при пациенти, които са имали HHS е спешен клиничен приоритет, който изисква цялостен, интегриран подход. Диабетната леща осигурява мощна концептуална рамка, която подравнява контрола на глюкозата, управлението на липидите, оптимизирането на начина на живот и ангажирането на пациентите в единна последователна стратегия. Чрез разбирането на патофизиологията на дислипидемията в HHS и чрез прилагане на фармакологични и нефармакологични интервенции, здравните екипи могат значително да намалят високия сърдечно-съдов риск, който характеризира тази популация.

Целта не е просто да се постигнат неточности на лабораторните резултати, но да се подобрят дългосрочните резултати, по-малко сърдечни удари, по-малко удари и по-добро качество на живот. За клиниките, които се грижат за тези сложни пациенти, всяко решение, взето чрез диабетната леща, носи по-добра надежда за цялостна сърдечно-съдова защита.

За по-нататъшно четене:

• Американски стандарти за грижа за диабета в рамките на асоциацията на диабета ADA Standards of Care
• Насоките на Американската асоциация за сърдечни услуги относно управлението на лифта AHA Holesterol Management
• CDC информация за Hyperosmolar Hyperoglyclemic State .CDC HHS Overview
• Изпитване REDUCE-IT на икозапент етил гол гол голNEJM REDUCE-IT