Table of Contents

Разбиране на хиперосмоларната хипергликемична държава и нейното въздействие върху зрението

Хиперостоларна хипергликемична държава (HHS) е тежко метаболитно усложнение, наблюдавано предимно при диабет тип 2, характеризиращо се с екстремна хипергликемия (HHS), характеризиращо се с повишена кръвна захар над 600 mg/dL . Състоянието често се ускорява от остри заболявания като инфекции, инсулт, миокарден инфаркт или неадекватност към предписаните лекарства за диабет. Възрастни пациенти, особено такива с когнитивно увреждане или ограничен достъп до здравеопазване, са с най-висок риск за HHS и усложненията му.

Един от по-малко признатите, но клинично въздействащи последици от хроничната хипергликемия и бързите колебания на глюкозата е диабетичната леща. Лещата на окото е аваскуларна, прозрачна структура, която зависи изцяло от глюкозата от водния хумор за енергия. Глюкозата влиза в влакната на лещата чрез инсулин-независими транспортери, и при нормални условия, лещата поддържа стабилен осмотичен баланс. Въпреки това, когато нивата на глюкозата в кръвта варират широко, тъй като те правят в HHS го правят в HHS голема абсорбира и губи вода в отговор на осмотични градиенти. По време на хипергликемията, сорбитол се натрупва вътре в лещата чрез полиолния път, като се вкарва вода в лещата и причинява подуване. Когато нивата на глюкозата падат бързо, като вода се изтегля.

Уникалната уязвимост на диабетната леща

Обективата е една от малкото тъкани в тялото, които не изискват инсулин за усвояване на глюкоза. Това го прави особено податливи на хипергликемия, защото глюкозата влизане се задвижва само от градиенти концентрация. Вътре в лещата, ензимът aldose редуктаза конвертира излишната глюкоза в сорбитол, което не се разсейва лесно. Сорбитол натрупването създава осмотичен притегляне, привличане на вода в влакна от леща и причинява тяхното набъбване. В продължение на месеци и години, този оток уврежда леща протеини, което води до образуване на ономатериали, които разпръскват светлина и намаляват зрителната острота. Освен това, осмотични промени от бързи промени в глюкозата предизвикват клетъчен стрес и могат да предизвикат производството на нереактивни видове кислород, допълнително насърчаване на катактогенеза. В HHS, нивата на глюкозата се покачват толкова високо и толкова бързо, че лещата трябва да се адаптира към екстремни осмотични натоварвания, усилващи риска от двете остри промени и хронична катакта прогресия.

Защо пост-болничната кръвна захар е особено опасна

В болницата пациентите получават непрекъснат венозен инсулин, често следи от кръвна захар и денонощен контрол на кърменето. Веднъж след като се приберат, те трябва да поемат отговорност за собствените си грижи, често с ограничена подкрепа. В болницата, варирането на кръвната захар (BSV) нестихването между хипергликемията и хипогликемията (screasure check chancelass) през този период. Големите люлки са свързани с повтарящи се HHS, сърдечно-съдови събития, остри бъбречни наранявания и влошаване на диабетната ретинопатия и невропатия. За лещата, всяка бърза промяна на глюкозата води до хидравличен стрес върху фибри клетки. Изследване 2019 г. при Диабете Кари (липса на PubMed статия) установи, че високата гликемична променливост, независимо прогнозирана катаракта на възрастните с диабет тип 2, дори след корекция за HbA1c. Това означава, че двама пациенти със същото средно ниво на глюкозата може да се постигне много различна степен на защита на метаболизма, която не се предпазва от тяхната функция.

Основни предизвикателства, пред които са изправени след освобождаването от отговорност

Несъстоятелна медицинска помощ

Болничните пациенти получават инсулин или перорални хипогликемични средства по строг график с професионалната администрация. У дома, придържането капки по много причини: забрава, полифармация, страх от хипогликемия, сложност на режимите на дозиране и бариери за разходите. Липсването на доза дългодействащ инсулин или ключов перорален агент може бързо да доведе до възстановяване на хипергликемиемията, която при определянето на остатъчния обем на изчерпване и нарушения механизъм на жаждата може да ускори връщането към HHS. За да се справят с това, клиниките трябва да опростяват режима, когато е възможно, например чрез използване на комбинации с фиксирана честота или веднъж дневно базален инсулин с корекция на болуса. Организаторите на възглавници, напомнящи приложения и програми за лекарствена синхронизация също подобряват спазването.

Диетични промени и въглехидрати Несъответствие

След освобождаване от отговорност, пациентите често се връщат към предишни хранителни навици, прескочи хранене, или консумират храни с висока гликемия. Непостоянен прием на въглехидрати директно се превежда на непредвидими глюкоза екскурзии. Един голям въглехидратен товар може да увеличи глюкозата до 400 mg/DL, което причинява остър оток на лещата и визуални размиване, които могат да се задържат в продължение на часове. Обратно, пропуснато хранене, докато на инсулин или сулфауреи може да предизвика хипогликемия. Структурно хранене планиране с регистриран диетолог, съчетано с въглехидрати преброяване на образованието, помага стабилизира приема.

Инфекции и стресори

Повечето HHS епизоди са предизвикани от остри инфекции на пикочните пътища, пневмония, кожни инфекции. Или други състояния на стрес като инсулт, миокарден инфаркт или операция. След освобождаване от отговорност, пациентите могат да имат непълна резолюция на преципитационно заболяване или да развият нова инфекция. Всякакви възпалителни или инфекциозни стрес освобождаване кортизол, катехоламини и хормон на растежа, всички от които повишават кръвната захар чрез увеличаване на инсулиновата резистентност и насърчаване на глюконеогенеза. Без проактивно наблюдение и корекция на лекарствата, тези стрес-индуцирани пикове широко гликемична вариабилност. Пациентите трябва да бъдат преподавани болни правила: увеличаване на глюкозата мониторинг на всеки 2 . . 4 часа, престой хидратирани със захар без захар и лечение за корекция на дозата.

Ограничено обучение на пациентите за самостоятелно управление

HHS е сложна извънредна ситуация и пациентите често напускат болницата само с повърхностно разбиране за управление на диабета. Те не могат да знаят как да настроят инсулина за хранене или заболяване, кога да проверят глюкозата, как да се интерпретират модели, или какво да правят за персистираща хипергликемия. Това разминаване на знанието води до необезпокояване на глюкозата само след появата на симптоми, които усилват люлките. Структурирани програми за самоуправление на диабета (ДСМЕ) са показали, че намаляват скоростта на обратно приемане на хипергликемичната спешна помощ с до 50%. Образованието трябва да бъде ръководно, да включва методи на преподаване и по-специално да се обърне внимание на връзката между променливостта на глюкозата и промяната на зрението. Когато пациентите разберат, че нередовната кръвна захар директно причинява тяхната флуктивна визия, те трябва да бъдат мотивирани да стабилизират контрола.

Визуални смущения усложняващи самозащитата

Промяната в лещата на диабета причинява колебания в зрението, които могат да пречат на пациента да извършва самообслужване. Замъгленото зрение затруднява четенето на дисплеите на глюкозния метър, точното начертаване на инсулина, вижте маркировките на спринцовките или дори проверявайте етикетите на храните. Пациент, който не може да види ясно грешките в дозирането, създавайки порочен цикъл на влошаване на хипергликемията и по-нататъшно увреждане на лещата. За тези, които носят очила, чести рефракционни промени могат да изискват актуализирани предписания. В някои случаи може да се наложи временна контактна леща или дори хирургическа намеса.

Основани на доказателства стратегии за намаляване на кръвната захар разнообразие

Често и структурирано следене на глюкозата

Непосредствено след освобождаването от отговорност, пациентите трябва да извършват самозадоволяване на кръвната глюкоза (SMBG) най-малко четири до шест пъти дневно: преди всяко хранене, на легло и на места в 2 . . 3 часа сутринта за откриване на нощна хипогликемия или хипергликемия. Американските насоки на асоциацията за диабет препоръчват SMBG да се нагоди към режима на лечение и нивото на контрол на лечението на пациента. За пациентите на интензивна инсулинова терапия може да са необходими шест до осем проверки на ден. Неофициално изследване на глюкозата (CGM) системи за наблюдение на растежа (CGM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Персонализирани планове за лечение с Алгоритми за адаптиране на дозата

При пациенти с един размер инсулин често се провалят всички инсулинови схеми след HHS. Пациентите се ползват от базално- болус подход (напр., гларжин веднъж дневно плюс бързо действащ инсулин преди хранене) или, в някои случаи, инсулинова помпа терапия. Оралните агенти като SGLT2 инхибитори и GLP-1 рецепторните агонисти могат да бъдат разгледани след евглициемията, но тези инхибитори носят рискове готварски SGLT2 могат да причинят euglicemic DKA при определянето на намален перорален прием или заболяване, и GLP-1 агонистите могат да се влошат стомашно- чревни симптоми, ако пациентът вече е дехидратиран. Ключът е да се създаде гъвкав план, който включва изрично правила за болни ден управление, да се намали дозата при по- малко хранене и ясни прагове за контакт с екипа на диабета. [[FLT0]] Персонализираните алгоритми[

Стратегически мениджмънт на хранителните навици

Непрекъснат прием на въглехидрати е основата на стабилността на глюкозата. Пациентите трябва да работят с регистриран диетолог да се разработи план за хранене, който включва три балансирани ястия и една до две закуски дневно, всеки, съдържащ предсказуемо количество въглехидрати . Обикновено 45 .60 g на хранене в зависимост от индивидуалните нужди. Набляга на ниско-глицеремичен индекс храни помага за предотвратяване на постпрандиални шипове. Практически съвети включват: използване на метод на пластина (полу плоча не-гладки зеленчуци, четвърт постно протеин, четвърт зърна / звезди), ресни не повече от 5 . 6 часа разлика, и избягване на захарни напитки на всяка цена. За леща, избягване на екстремна хипергликемиемия предотвратява острия осмотичен подуване, което причинява болка и замъглена визия. Освен това, хидратация с водано сок или сода е критично, тъй като HHS пациентите често се изчерпват.

Програми за обучение на пациенти и грижи

Ефективното образование излиза извън рамките на предаването на брошури. Структурирани програми за самоуправление на диабета (ДСМЕ), които включват обучение по контрол на глюкозата, техника на инжектиране на инсулин, отчитане на въглехидратите и правилата за болничен ден са доказани за намаляване на реадмисията в болниците за хипергликемични спешни случаи. Американската асоциация по диабет предлага акредитирани програми, които могат да бъдат доставени лично или чрез телездравословен процес. Образованието трябва да обхваща конкретно връзката между колебанията в глюкозата и промените в зрението: обясняват, че размазаната визия ще се подобри като стабилизира глюкозата и че постоянният контрол е най-добрият начин за защита на очите. [[[FLT: 22] Методи за възстановяване на състоянието на кожата[[FLT: 32], където пациентите обясняват какво са научили със собствените си думи, че не е възможно да се запомнят и задържат.

Дистанционно наблюдение и проследяване на здравето

Много здравни системи вече използват телездравословни посещения в рамките на 48 ...72 часа на освобождаване от отговорност за преглед на глюкозните трупи, адаптиране на лекарствата, и засилване на образованието. Remote мониторинг платформи, които автоматично качват данни глюкоза от метри или CGM системи позволяват на клиники да забележат опасни тенденции в началото . като например модел на повишаване на хипергликемията, които биха могли да се предвестят повторение на HHS. Telehealth също така предоставя възможност за неофициално насочване, ако пациентите докладват влошаване на зрението. За пациенти с диабетна леща заболявания, teleophthalmology прожекции могат да открият катаракта прогресия и насочване за навременна хирургия, намаляване на визуалната увреждане, която възпрепятства самоуправление. Изследвания показват, че ранните пост-разрядни телездравни проследяване-ъп намалява 30-дневните нива на хипергликемични неточности с 25 .

Ролята на мултидисциплинарните здравни екипи

Никой един клиник не може да управлява всички аспекти на пост-HHS променливост. Ефективна грижа изисква координиран екип:

  • Ендокринолозите наблюдават метаболитния план, регулират сложните схеми на инсулина и управляват съпътстващите състояния като заболяване на щитовидната жлеза или надбъбречна недостатъчност, които могат да утежнят глюкозната нестабилност.
  • Примитивни доставчици на грижи[ координира цялостното здраве, адрес остри заболявания, и управлява други сърдечно-съдови рискови фактори (хипертензивна, дислипидемия).
  • Офталмолозите наблюдават промените в лещите, извършват периодични процеп-ламп изпити, и ръководство решения за рефракционни корекции или катаракта хирургия време. Те също могат да екранират за диабетна ретинопатия, която често съжителства.
  • Диабетес педагози[ (често RNs или RDs) доставят в ход DSME, преподават инсулинова инжекционна техника, и помагат на пациентите да интерпретират глюкозата модели.
  • Регистрирани диетолози създават индивидуални хранителни планове, които са съобразени с хранителните предпочитания, културните съображения и финансовите ограничения.
  • Фрамасисти преглеждат лечебни схеми за взаимодействия, странични ефекти и възможности за спестяване на разходи, особено важни за пациенти на множество агенти.

Ефективно общуване между тези доставчици на услуги и чрез споделени електронни здравни записи и редовни конференции на случаите може да се наложи често рефракционни проверки за актуализиране на очила или предписания за контактни лещи. За диабетната хирургия обаче, катаракта хирургия трябва да се отложи, докато не се стабилизират глюкозата за поне три месеца; в противен случай, постоперативните резултати са по-бедни, с по-висок риск от възпаление, инфекция и грешки. Екипът трябва да координира план, който оптимизира контрола на глюкозата преди всякакви селективни процедури на лещата.

Заключение

Управление на постболничната кръвна захар вариране при пациенти с HHS и диабетна болест на лещата изисква цялостен, пациент-центриран подход. Междупрекъсването между метаболитната нестабилност и очното здраве създава уникален набор от предизвикателства, които изискват строго наблюдение, гъвкави протоколи за лечение, последователно хранене, стабилно образование и координирани мултидисциплинарни грижи. Чрез приоритетизиране на стабилността на глюкозата от момента на освобождаване от отговорност, клиниколози могат да намалят риска от повтарящи се HHS, да забавят прогресирането на диабета катаракти и да подобрят качеството на живот на пациента и да защитят своята визия през следващите години.